Lampiran 11

BAGIAN KEPERAWATAN MATERNITAS

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

PENGKAJIAN IBU HAMIL

Nama/NIM Mahasiswa : ……………………………………………

Nama RS/Ruangan : ……………………………………………
Hari/Tanggal/Waktu : ……………………………………………
Pembimbing : ……………………………………………

Nama/Umur Klien : …………………………/…… thn G…. P …. A ….H.....Mg

Pekerjaan : …………………………………… THT ……….…..
Agama : …………………………………… TP …………......

PERSEPSI DAN HARAPAN KLIEN TERHADAP KEHAMILAN

1. Apa alasan datang ke klinik prenatal?
…………………………………………………………………………..…..…..........

2. Apakah kehamilan mempengaruhi/merubah kebiasaan hidup sehari-hari? Jika ya,

jelaskan!…………………………………………………........................
……………………..........................................................................................................
................
3. Siapakah orang yang dianggap paling penting kehadirannya untuk menemani ibu
berkunjung ke klinik prenatal? Dapatkah ia menemani ibu? Jika tidak, jelaskan!
…………………………………………………………………………………….….
…………………………………………………………………………..…….……...

4. Di mana ibu merencanakan persalinan?…………………………………..…….........

5. Jika ada, apakah ibu bersedia mengikuti kelas prenatal agar dapat memelihara
kesehatan ibu selama kehamilan dan mempersiapkan persalinan?………
……………………………………………………………………………......................
..................................................................................................................................

6. Apakah ibu merencanakan untuk memberi ASI sendiri untuk bayi yang lahir nanti?
Jika tidak, jelaskan makanan apa yang akan diberikan!
…………………………………………………………………………….….............
……………..................................................................................................................

7. Apakah ibu sudah mendapatkan imunisasi untuk kehamilan ini? Apa namanya?
Kapan dan di mana? …………………………………………………….......………
……................................…………………………………………………..................

8. Apakah ibu memelihara kucing? Adakah binatang peliharaan lain?

……………………………………………………………………………………..…

1
 Lampiran 11

RIWAYAT OBSTETRIK YANG LALU

1. G…....P……A……, Jumlah anak ….. laki-laki ….. perempuan
No. Umur Kehamilan Persalinan Nifas Sekarang

2. Siapa yang menolong persalinan ibu yang lalu? Di mana?

.........................………………………………………………………………….......
3. Siapa yang menemani ibu pada persalinan yang lalu?
................………………………………....................................................................
4. Apakah ibu pernah mengalami komplikasi pada kehamilan yang lalu? Jika ya, beri
tanda √ di dalam kurung sesuai dengan keterangan ibu
( ) Peningkatan tekanan darah ( ) Hiperemesis gravidarum
( ) Pembengkakan tangan, wajah ( ) Diabetes
( ) Infeksi saluran kencing ( ) Lainnya, jelaskan ………......
( ) Perdarahan ……………………………...

5. Apakah ibu pernah mengalami komplikasi pada persalinan yang lalu?

…………….................................................................................................................
6. Setelah persalinan, apakah ada masalah yang mengganggu? Jika ya, beri tanda √ di
dalam kurung sesuai dengan keterangan ibu
( ) Perdarahan ( ) Persalinan lama
( ) Kejang ( ) Persalinan prematur
( ) Sectio caesarian, alasan ……… ( ) Lainnya, jelaskan …….......
7. Apakah bayi ibu pada persalinan yang lalu mempunyai masalah? Jika ya, beri tanda √
di dalam kurung sesuai dengan keterangan ibu
( ) Perdarahan ( ) Menyusui/makan
( ) Jaundice ( ) Lahir mati,
( ) Cacad, jelaskan ……………… ( ) Lainnya, jelaskan …………
8. Berapa jumlah anak yang ibu rencanakan?………..Apakah ada masalah dengan
perencanaan ibu ini? ..............……………………………..........................................

KEBUTUHAN DASAR KHUSUS PADA KEHAMILAN SEKARANG

1. Kenyamanan
a. Rasa ketidaknyamanan apa yang ibu alami selama kehamilan?
……………………………………………………….……………………...

b. Cara apa yang digunakan untuk mengatasinya dan bagaimana efektivitasnya?

....................................................................................…….............................

c. Bantuan apa yang diharapkan dari perawat-bidan?

……………………………………………………….……………………....

2
 Lampiran 11

2. Istirahat dan Tidur

a. Gangguan tidur yang dialami selama kehamilan
……………………………………………………….…………………….....

b. Cara apa yang digunakan untuk mengatasinya dan bagaimana efektivitasnya?

……………………………………………………….…………………….....

c. Bantuan apa yang diharapkan dari perawat-bidan

……………………………………………………….…………………….....

3. Kebersihan Diri
a. Jelaskan cara ibu memelihara kebersihan diri!
……………………………………………………….…………………….....

b. Masalah-masalah kebersihan diri yang dirasakan selama kehamilan

……………………………………………………….…………………….....

c. Bantuan apa yang diharapkan dari perawat-bidan

……………………………………………………….…………………….....

4. Cairan
a. Bagaimana kebutuhan minum ibu selama kehamilan? Jelaskan!
……………………………………………………….…………………….....

b. Jenis minuman apa yang ibu sukai dan tidak disukai?

……………………………………………………….…………………….....

5. Nutrisi
a. Bagaimana keadaan kesehatan gigi dan mulut ibu selama kehamilan? jelaskan!
……………………………………………………….……………
b. Apakah keadaan kesehatan gigi dan mulut ibu mempengaruhi asupan makanan
sehari-hari ibu selama hamil? Jika ya, jelaskan!
……………………………………………………….…………………….....
c. Apakah ibu mengalami perubahan pola makan selama hamil? Jika ya,
jelaskan!
……………………………………………………………………..................
d. Jenis makanan apa yang biasanya ibu makan? Jelaskan!
……………………………………………………….…………………….....
e. Adakah makanan yang ibu tidak sukai atau pantang ibu makan selama hamil?
Jika ya, jelaskan!
……………………………………………………….…………………….....
f. Apakah ibu sedang menjalani diet khusus? Jika ya, jelaskan!
……………………………………………………….…………………….....

6. Eliminasi Bowel
a. Bagaimana pola BAB ibu sebelum kehamilan?
……………………………………………………….…………………….....

3
 Lampiran 11

b. Apakah kehamilan ini mempengaruhi pola BAB ibu? Jika ya, jelaskan
frekuensi, waktu, dan konsistensinya!………………………….……………
……………………………………………………………………………….

c. Apakah ibu mempunyai masalah konstipasi? …...... Diare? ………………

d. Apakah ibu mempunyai kebiasaan menggunakan laksatif? Jika ya, jelaskan

jenis dan frekuensinya! ………………………………………………………

7. Eliminasi Urine
a. Bagaimana pola BAK ibu sebelum kehamilan?
……………………………………………………….…………………….....

b. Apakah kehamilan ini mempengaruhi pola BAK ibu? Jika ya, jelaskan!
……………………………………………………….…………………….....

c. Apakah ibu mempunyai kesulitan dalam melepaskan BAK? Jika ya, jelaskan!
Bagaimana cara ibu mengatasinya?
……………………………………………………….…………………….....
8. Oksigen
a. Apakah selama kehamilan ibu merasakan ada gangguan bernafas? Jika ya,
jelaskan!
……………………………………………………….…………………….....
b. Bagaimana cara ibu mengatasinya?
……………………………………………………….…………………….....
9. Seksual
a. Apakah selama hamil ini ibu merasakan ada perubahan peran diri sebagai
istri? Jelaskan!
……………………………………………………….…………………….....
b. Apakah selama hamil ini ibu merasakan ada perubahan kehidupan seksual?
Jika ya, jelaskan!
……………………………………………………….…………………….....
……………………………………………………….…………………….....
10. Informasi Lain
a. Adakah hal lain yang perlu diketahui perawat-bidan tentang diri ibu dan
kehamilan ibu sekarang? Uraikan!
……………………………………………………….…………………….....
……………………………………………………….…………………….....

b. Adakah hal lain yang ingin ditanyakan ibu? Uraikan!

……………………………………………………….………………………

PENGKAJIAN RIWAYAT PRENATAL

1. Riwayat Kesehatan Keluarga
a. (Tanyakan status kesehatan orang-tua, saudara dan jika sudah meninggal, tanyakan
juga penyebabnya)….………………………………………………………………
...................................................................................................................................

4
 Lampiran 11

b. Apakah orang-tua, saudara atau anggota keluarga terdekat pernah menderita penyakit
berikut (Beri tanda √ jika ya):
Diabetes mellitus ....... Hipertensi ....... Penyakit Ginjal ....... Penyakit vaskular ........
Tuberkulosis ........ Kardiopulmonar ........ Penyakit neuromuskular ..........
Komplikasi kehamilan atau Kelainan kongenital (jelaskan) …...
…………………………………...........................................................................
Gangguan jiwa (jelaskan)……..…………………......................................................
Kanker (jelaskan) ……………………………............................................................

2. Riwayat Kesehatan Klien

a. Hospitalisasi ………………………………………………………………………..
b. Operasi………………………………………………………………………………
c. Sensivitas Obat dan Alergi………………………………………………………….
d. Apakah klien pernah menderita penyakit berikut: (Beri tanda √ jika ya)
Diabetes melitus ............. Penyakit vaskular ................... Endokrinopathy ...............
Demam rematik ............. STD ............. Anemia berat ........... Kardiopulmonar .......
Asma ........... Diskrasia darah ........... Gangguan psikiatri ........... Malnutrisi ...........
Hipertensi ........ Kanker ........ Tuberkulosis ........ Penyakit Saluran Kemih ..............
Injuri (jelaskan, khususnya yang mengenai organ dan struktur
pelvik) ............................................................................................................................
..........…………………………………………………………………………..
……………

3. Riwayat Menstruasi dan Kesehatan Kehamilan

a. Menstruasi yang pertama umur …….. tahun

b. Siklus menstruasi: interval ………hari, jumlah ………, nyeri ……, bercak ………

c. HPHT .........................................................................................................................

d. Keluhan/gejala yang dirasakan selama hamil

..........................................................................................................................................
..................................................................................................................................

e. Penyakit yang pernah diderita selama kehamilan dan Obat-obatan yang diminum sejak
kehamilan ..........................................................................................................................
.........
…………………………………………...........................................................................
……………………………………...............................................................................

PEMERIKSAAN FISIK
BB………….. kg TB ………. cm Tekanan Darah ……… mmHg
1. Keadaan Umum
…………..
……………………………………………………………....................................................
.............................................................................................................................

5
 Lampiran 11

2. Keadaan Fisik (Head to Toe)

……………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..................
…………………………………………………………………………………………......
…………………………………………………………………………………………......
...............................................................................................................................................
................................................................................................................................................
........................................................................................................………….......................
..………………………………………………………………………………………….....
................................................................................................................................................
..................................................................................................................
……........................................................................................................................................
.............................
…………………………………………………………………………………………........
...............................................................................................................................................

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN TES DIAGNOSTIK

Urinalisis ...………………………………………………………………………......................

Hemoglobin ………………………………………………………………………………….....

USG …………………………………………………………………………………………....

Lain-lain ……………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………...........