Dupak Perawat Gigi Ahli Madya

PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 23 TAHUN 2014
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI
DAN ANGKA KREDITNYA
RINCIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI KEAHLIAN DAN ANGKA KREDITNYA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL ANGKA KREDIT PELAKSANA
1 2 3 4 5 6 7
I PENDIDIKAN A Pendidikan sekolah dan mendapat
gelar/ijazah Diploma IV (D.IV) Keperawatan Gigi *))) Ijazah 100 Semua jenjang
B Pendidikan dan pelatihan fungsional di 1 Lamanya lebih 960 Jam *))) Sertifikat 15 Semua jenjang
bidang pelayanan asuhan keperawatan
gigi dan mulut dan mendapat Surat Tanda 2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam *))) Sertifikat 9 Semua jenjang
Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) 3 Lamanya antara 481 s/d 640 Jam *))) Sertifikat 5 Semua jenjang
atau sertifikat
4 Lamanya antara 161 s/d 480 Jam *))) Sertifikat 3 Semua jenjang
7 Lamanya kurang dari 30 Jam *))) Sertifikat 0.5 Semua jenjang
C Pendidikan dan pelatihan prajabatan
Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan tingkat III *))) Sertifikat 2 Semua jenjang
II PELAYANAN ASUHAN A Persiapan pelayanan 1 Menyusun rencana kerja:

KEPERAWATAN GIGI
a Harian *))) Laporan per kali 0.24 Ahli Pertama
DAN MULUT
0.48 Ahli Muda
0.72 Ahli Madya
b Bulanan *))) Laporan per kali 0.06 Ahli Pertama
0.12 Ahli Muda
0.18 Ahli Madya
c Tahunan *))) Laporan per kali 0.03 Ahli Pertama
0.06 Ahli Muda
0.09 Ahli Madya
d Matrik kegiatan *))) Laporan per kali 0.10 Ahli Pertama
0.19 Ahli Muda
0.29 Ahli Madya
2 Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan tahunan *) Laporan per kali 0.01 Ahli Pertama
3 Pengelolaan pengendalian mutu pelayanan
a Melakukan koordinasi (pre conference dan post conference) *))) Per kegiatan 0.14 Ahli Pertama
0.29 Ahli Muda
0.43 Ahli Madya
b Memberikan arahan pre conference dan post conference ***) Per kegiatan 0.80 Ahli Madya
c Membuat Instrumen survey kepuasan pelanggan **) Per Kegiatan 0.14 Ahli Muda
d Melakukan survey kepuasan pelanggan *) Per Kegiatan 0.08 Ahli Pertama
e Mengelola hasil survey kepuasan pelanggan ***) Per Kegiatan 0.71 Ahli Madya
f Melakukan analisis keluhan pelanggan *))) Per pasien 0.24 Ahli Pertama
0.48 Ahli Muda
0.72 Ahli Madya
1 2 3 4 5 6 7
4 Pengelolaan pengendalian infeksi
a Melakukan pengawasan pengelolaan limbah medis *) Per kali 0.93 Ahli Pertama
b Melakukan pengawasan penggunaan APD **) Per kali 0.96 Ahli Muda
5 Evaluasi program pelayanan keperawatan gigi dan mulut
a Mengidentifikasi data program pelayanan keperawatan gigi dan mulut *) Per kegiatan 0.12 Ahli Pertama
b Mengolah data program pelayanan keperawatan gigi dan mulut **) Per kegiatan 0.24 Ahli Muda
c Mensosialisasikan hasil dan tindak lanjut program keperawatan gigi dan mulut ***) Per kegiatan 0.36 Ahli Madya
B Pelaksanaan pelayanan 1 Melaksanakan pengkajian/ pemeriksaan
a Pemeriksaan subjektif pada pasien berkebutuhan khusus *))) Per pasien 0.35 Ahli Pertama
0.69 Ahli Muda
1.04 Ahli Madya
b Pemeriksaaan vital sign pada pasien berkebutuhan khusus *))) Per pasien 0.33 Ahli Pertama
0.66 Ahli Muda
0.99 Ahli Madya
c Pemeriksaan objektif pada pasien berkebutuhan khusus *))) Per pasien 0.33 Ahli Pertama
0.67 Ahli Muda
1.00 Ahli Madya
d Penjaringan kesehatan gigi dan mulut :
1) Pada individu/ kelompok berkebutuhan khusus *))) Per kali 0.08 Ahli Pertama
0.16 Ahli Muda
0.24 Ahli Madya
2) Evaluasi,analisis dan rekomendasi hasil penjaringan **) Per kali 0.12 Ahli Muda
e Pemeriksaan Risiko Karies:
1) Penilaian diet kariogenik *))) Per pasien 0.29 Ahli Pertama
0.58 Ahli Muda
0.86 Ahli Madya
2) Aplikasi detector caries *))) Per pasien 0.29 Ahli Pertama
0.58 Ahli Muda
0.86 Ahli Madya
3) Pengukuran konsistensi saliva *))) Per pasien 0.29 Ahli Pertama
0.58 Ahli Muda
0.86 Ahli Madya
4) Pengukuran PH saliva *))) Per pasien 0.29 Ahli Pertama
0.58 Ahli Muda
0.86 Ahli Madya
2 Melaksanakan penegakan diagnosa keperawatan gigi:
a 1) Identifikasi diagnosa/masalah keperawatan gigi pada individu, kelompok/masyarakat Per pasien
berkebutuhan khusus *))) 0.33 Ahli Pertama
0.66 Ahli Muda

0.99 Ahli Madya
2) Evaluasi dan analisis hasil identifikasi diagnosa/ masalah **) Per pasien 0.16 Ahli Muda
b Identifikasi diagnosis hasil pemeriksaan risiko karies:
1) Merumuskan hasil pemeriksaan risiko Karies *) Per pasien 0.49 Ahli Pertama
1 2 3 4 5 6 7
2) Merekomendasikan hasil pemeriksaan risiko Karies **) Per pasien 0.98 Ahli Muda
3) Memantau hasil pemeriksaan rekomendasi risiko Karies ***) Per pasien 0.38 Ahli Madya
3 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada individu, Per kali
kelompok/ masyarakat berkebutuhan khusus *))) 0.31 Ahli Pertama
0.62 Ahli Muda

0.93 Ahli Madya
4 Melaksanakan implementasi asuhan keperawatan gigi dan mulut:
a Komunikasi therapeutik *))) Per pasien 0.27 Ahli Pertama
0.54 Ahli Muda
0.81 Ahli Madya
b Terapi remineralisasi *) Per pasien 0.30 Ahli Pertama
c Pembersihan karang gigi *))) Per Kwadran 0.24 Ahli Pertama
0.48 Ahli Muda
0.72 Ahli Madya
d Persiapan pasien pra operasi *) Per pasien 0.48 Ahli Pertama
e Perawatan pasca operasi pada rongga mulut *) Per kali 0.88 Ahli Muda
f Pemeliharaan kebersihan gigi dan mulut pasien pra dan post op *) Per pasien 0.48 Ahli Pertama
g Membimbing sikat gigi pada individu/ kelompok berkebutuhan khusus *) Per kali 0.47 Ahli Pertama
h Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut:
1) Menyusun materi penyuluhan *) Per kali 0.08 Ahli Pertama
2) Melaksanakan kegiatan penyuluhan pada individu/ kelompok berkebutuhan khusus **) Per kali 0.20 Ahli Muda
3) Mengevaluasi kegiatan penyuluhan ***) Per kali 0.40 Ahli Madya

i Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain *))) Per pasien 0.03 Ahli Pertama
0.07 Ahli Muda
0.10 Ahli Madya
j Evaluasi program kesehatan gigi dan mulut:
1) Program UKGS **) Per kali 0.22 Ahli Muda
2) Program UKGM ***) Per kali 0.32 Ahli Madya
k Pelatihan kader kesehatan gigi dan mulut:
1) Mempersiapkan pelatihan kader *) Per kegiatan 0.02 Ahli Pertama
2) Melaksanakan pelatihan kader **) Per kegiatan 0.07 Ahli Muda
3) Mengevaluasi kegiatan pelatihan kader ***) Per kegiatan 0.05 Ahli Madya
5 Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
a Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *))) Per kali 0.35 Ahli Pertama
0.70 Ahli Muda
1.05 Ahli Madya
Per kali
b Pengelolaan hasil pendokumentasian pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *))) 0.48 Ahli Pertama
0.95 Ahli Muda

1.43 Ahli Madya
c Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *))) Per kali 0.05 Ahli Pertama
0.09 Ahli Muda
Per kali
1 2 3 4 5 6 7
0.14 Ahli Madya
d Pengelolaan hasil evaluasi kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *))) Per kali 0.05 Ahli Pertama
0.09 Ahli Muda
0.14 Ahli Madya
C Pelaksanaan tindakan kolaboratif 1 Melakukan transfering alat dan bahan spesialistik *) Per pasien 0.70 Ahli Pertama
kesehatan gigi dan mulut
2 Melakukan manipulasi bahan pada kasus spesialistik *) Setiap kali 0.70 Ahli Pertama
3 Melakukan penambalan permanen:
a 1 (satu) Bidang *) Per kasus 0.26 Ahli Pertama
b 2 (dua) Bidang **) Perkasus 0.51 Ahli Muda
4 Melakukan pencabutan gigi permanen akar tunggal dengan infiltrasi anasthesi:
a Tanpa penyulit **) Per gigi 0.52 Ahli Muda
b Dengan penyulit ***) Per gigi 1.30 Ahli Madya
5 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut *))) Per kasus 0.03 Ahli Pertama
0.07 Ahli Muda
0.10 Ahli Madya
D Menjadi Instruktur Klinik 1 Melaksanakan bimbingan di bidang keperawatan gigi bagi mahasiswa kesehatan gigi *) Per kegiatan 0.09 Ahli Pertama
2 Melaksanakan bimbingan di bidang keperawatan gigi bagi mahasiswa kesehatan lainnya *) Per kegiatan 0.02 Ahli Pertama
E Pelaksanaan Tugas Khusus 1 Melaksanakan tugas di tempat beresiko *))) Per tahun 0.08 Ahli Pertama
0.16 Ahli Muda
0.25 Ahli Madya
2 Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan *))) Per kali 0.05 Ahli Pertama
0.10 Ahli Muda
0.15 Ahli Madya
3 Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut pada situasi tertentu *))) Per kali 0.05 Ahli Pertama
0.10 Ahli Muda
0.15 Ahli Madya
4 Mengkoordinir kegiatan pelayan kesehatan gigi dan mulut di ruangan/ klinik gigi ***) Per kali 1.440 Ahli Madya
III PENGEMBANGAN A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di 1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang
PROFESI bidang pelayanan asuhan keperawatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dipublikasikan :
gigi dan mulut
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional *))) Buku 12.5 Semua jenjang
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI *))) Naskah 6 Semua jenjang
2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survey, dan evaluasi di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku *))) Buku 8 Semua jenjang
b Dalam bentuk makalah *))) Naskah 4 Semua jenjang

3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di
bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulutyang dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional *))) Buku 8 Semua jenjang
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI *))) Naskah 4 Semua jenjang
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di
bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku *))) Buku 7 Semua jenjang
1 2 3 4 5 6 7
b Dalam bentuk makalah *))) Makalah 3.5 Semua jenjang
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang
disebarluaskan melalui media massa.*))) Naskah 2 Semua jenjang
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut pada pertemuan ilmiah *))) Naskah 2.5 Semua jenjang
1 2 3 4 5 6 7
B Penerjemahan/penyaduran buku dan 1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan asuhan
bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan gigi dan mulut yang dipublikasikan dalam bentuk:
asuhan keperawatan gigi dan mulut
a Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional *))) Buku 7 Semua jenjang
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang *))) Majalah 3.5 Semua jenjang
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan dalam bentuk:
a Buku *))) Buku 3 Semua jenjang

b Makalah *))) Naskah 1.5 Semua jenjang
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang
dimuat dalam penerbitan *))) Naskah 2 Semua jenjang
C Pembuatan buku pedoman/ketentuan 1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *))) Pedoman 2 Semua jenjang
pelaksanaan/ketentuan teknis di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan 2 Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *))) Juklak 2 Semua jenjang
mulut
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *))) Juknis 2 Semua jenjang
D Pengembangan teknologi tepat guna di

bidang pelayanan asuhan keperawatan Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *))) Produk teknologi 5 Semua jenjang
gigi dan mulut
IV PENUNJANG TUGAS A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan

PERAWAT GIGI asuhan keperawatan gigi dan mulut Mengajar/melatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *))) jpl 0.3 Semua jenjang
B Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya 1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:

di bidang pelayanan asuhan keperawatan
a Pemasaran *))) Kali 3 Semua jenjang
gigi dan mulut
b Pembahas/moderator/narasumber *))) Kali 2 Semua jenjang
c Peserta *))) Kali 1 Semua jenjang
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a Ketua *))) Kali 1.5 Semua jenjang
b Anggota *))) Kali 1 Semua jenjang
C Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai
Perawat Gigi
1 Pengur Kali 1 Semua jenjang
2 Anggota aktif *))) Kali 0.75 Semua jenjang
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan Menjadi anggota Tim Penilai jabatan fungsional Perawat Gigi, sebagai:
fungsional Perawat Gigi
1 Ketua/Wakil Ketua *))) Tahun 1 Semua jenjang
2 Anggota *))) Tahun 0.75 Semua jenjang
E Perolehan penghargaan/tanda jasa Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya:
1 30 (tiga puluh) tahun *))) Piagam 3 Semua jenjang
2 20 (dua puluh) tahun *))) Piagam 2 Semua jenjang
3 10 (sepuluh) tahun *))) Piagam 1 Semua jenjang
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
1 Sarjana (S1)/Diploma IV *))) Ijazah 5 Semua jenjang
2 Magister (S2) *))) Ijazah 10 Semua jenjang
3 Doktor (S3) *))) Ijazah 15 Semua jenjang
G Pelaksanaan kegiatan penunjang lainnya
Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat Gigi *))) SK 0.5 Semua jenjang
1 2 3 4 5 6 7
DATA PEJABAT FUNGSIONAL PERAWAT GIGI
INSTANSI : Dinas Kesehatan

KABUPATEN/KOTA : Kota Sukabumi,
PROVINSI : Jawa Barat
1 YANG DINILAI
a. Nama : Lelawati, AMKG
b. NIP : 19800527 200604 1 009
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda TK. I/ III. B
d. Jabatan : Perawat Gigi Mahir
e. Unit Kerja/Organisasi : Puskesmas Cikundul
f. No. Seri KARPEG : 3527627
g. Tempat,Tanggal Lahir : Wonogiri, 27 Mei 1980
h. Jenis Kelamin : Perempuan
i. Masa Kerja Gol. Lama : 9 Tahun 6 Bulan
j. Masa Kerja Gol.Baru : 3 Tahun 0 Bulan
k. Pendidikan Terakhir : Diploma III Keperawatan Gigi
2 KEPALA UNIT KERJA
a. Nama : dr. Nasoka Ramli
b. NIP : 19770624 200604 1 001
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata TK. I III/D
d. Jabatan : Kepala Puskesmas Cikundul
e. Unit Kerja/Organisasi : Puskesmas Cikundul
3 KETUA TIM PENILAI
a. Nama : Rosati Iriyanti
b. NIP : 19700909 200604 2 011
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata TK. I III/D
4 PEJABAT PENILAI
a. Nama : Asep Supriadi, AMKG.,SKM
b. NIP : 19810324 200604 1 007
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda TK. I/ III. B
LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT FORMULIR PGA1
NAMA : Lelawati, AMKG UNIT ORGANISASI : Puskesmas Cikundul

NIP : 19800527 200604 1 009 KABUPATEN/KOTA : Kota Sukabumi,
JABATAN : Perawat Gigi Mahir PROPINSI : Jawa Barat
PANGKAT/GOL : Penata Muda TK. I/ III. B BULAN/TAHUN : JANUARI /2016
JUMLAH PRESTASI KERJA

SATUAN
NO BUTIR KEGIATAN TANGGAL JUMLAH
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah
1 Diploma IV (D.IV) Keperawatan Gigi *))) Ijazah -
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut dan
B
mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
(STTPP) atau sertifikat
1 Lamanya lebih 960 Jam *))) Sertifikat -
2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam *))) Sertifikat -
7 Lamanya kurang dari 30 Jam *))) Sertifikat -
C Pendidikan dan pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II *))) Sertifikat -
II PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT -
A Persiapan pelayanan -
1 Menyusun rencana kerja: -
Laporan per
a Harian *) -
kali
Laporan per
Harian **) -
kali
Laporan per
Harian ***) -
kali
Laporan per
b Bulanan *) 1 1 1 3
kali
Laporan per
Bulanan **) -
kali
Laporan per
Bulanan ***) -
kali
Laporan per
c Tahunan *) -
kali
Laporan per
Tahunan **) -
kali
Laporan per
Tahunan ***) -
kali
SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Laporan per
d Matrik kegiatan *) -
kali
Laporan per
Matrik kegiatan **) -
kali
Laporan per
Matrik kegiatan ***) -
kali
Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan Laporan per
2 -
bahan tahunan *) kali
Melakukan koordinasi (pre conference dan
a Per kegiatan -
post conference) *)
Per kegiatan -
post conference) **)
Per kegiatan 1 1
post conference) ***)
Memberikan arahan pre conference dan post
b Per kegiatan -
conference ***)
Membuat Instrumen survey kepuasan Per
c 2 2
pelanggan **) Kegiatan
Per
d Melakukan survey kepuasan pelanggan *) -
Kegiatan
Mengelola hasil survey kepuasan pelanggan Per
e 3 3
***) Kegiatan
f Melakukan analisis keluhan pelanggan *) Per pasien -
Melakukan analisis keluhan pelanggan **) Per pasien -
Melakukan analisis keluhan pelanggan ***) Per pasien 4 4
Melakukan pengawasan pengelolaan limbah
a Per kali -
medis *)
Melakukan pengawasan penggunaan APD
b Per kali -
**)
Evaluasi program pelayanan keperawatan gigi
5
dan mulut
Mengidentifikasi data program pelayanan
a Per kegiatan -
keperawatan gigi dan mulut *)
Mengolah data program pelayanan
b Per kegiatan -
keperawatan gigi dan mulut **)
Mensosialisasikan hasil dan tindak lanjut
c Per kegiatan -
program keperawatan gigi dan mulut ***)
B Pelaksanaan pelayanan
1 Melaksanakan pengkajian/ pemeriksaan
Pemeriksaan subjektif pada pasien
a Per pasien -
berkebutuhan khusus *)
Per pasien 2 2
berkebutuhan khusus **)
SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Per pasien -
berkebutuhan khusus ***)
Pemeriksaaan vital sign pada pasien
b Per pasien -
Per pasien 2 2
Per pasien -
Pemeriksaan objektif pada pasien
c Per pasien -
Per pasien -
Per pasien -
Pada individu/ kelompok berkebutuhan
1) Per kali -
khusus *)
Per kali 2 2
khusus **)
Per kali -
khusus ***)
Evaluasi,analisis dan rekomendasi hasil
2) Per kali -
penjaringan **)
1) Penilaian diet kariogenik *) Per pasien -
Penilaian diet kariogenik **) Per pasien 1 1
Penilaian diet kariogenik ***) Per pasien -
2) Aplikasi detector caries *) Per pasien -
Aplikasi detector caries **) Per pasien -
Aplikasi detector caries ***) Per pasien -
3) Pengukuran konsistensi saliva *) Per pasien -
Pengukuran konsistensi saliva **) Per pasien -
Pengukuran konsistensi saliva ***) Per pasien -
4) Pengukuran PH saliva *) Per pasien -
Pengukuran PH saliva **) Per pasien -
Pengukuran PH saliva ***) Per pasien -
Melaksanakan penegakan diagnosa keperawatan
2
gigi:
Identifikasi diagnosa/masalah
keperawatan gigi pada individu,
a 1) Per pasien -
kelompok/masyarakat berkebutuhan
khusus *)
SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Per pasien 1 1
khusus **)
Per pasien -
khusus ***)
Evaluasi dan analisis hasil identifikasi
2) Per pasien -
diagnosa/ masalah **)
Identifikasi diagnosis hasil pemeriksaan
b
risiko karies:
Merumuskan hasil pemeriksaan risiko
1) Per pasien
Karies *)
Merekomendasikan hasil pemeriksaan
2) Per pasien
risiko Karies **)
Memantau hasil pemeriksaan
3) Per pasien
rekomendasi risiko Karies ***)
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan

3 keperawatan gigi dan mulut pada individu, Per kali 1 1 2
kelompok/ masyarakat berkebutuhan khusus *)

keperawatan gigi dan mulut pada individu, Per kali -
kelompok/ masyarakat berkebutuhan khusus **)

keperawatan gigi dan mulut pada individu, Per kali -
kelompok/ masyarakat berkebutuhan khusus ***)
Melaksanakan implementasi asuhan keperawatan

4
gigi dan mulut:
a Komunikasi therapeutik *) Per pasien 1 1
Komunikasi therapeutik **) Per pasien 1 1
Komunikasi therapeutik ***) Per pasien -
b Terapi remineralisasi *) Per pasien -
c Pembersihan karang gigi *) Per Kwadran -
Pembersihan karang gigi **) Per Kwadran -
Pembersihan karang gigi ***) Per Kwadran -

d Persiapan pasien pra operasi *) Per pasien -
Perawatan pasca operasi pada rongga mulut
e Per kali -
*)
SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pemeliharaan kebersihan gigi dan mulut
f Per pasien -
pasien pra dan post op *)
Membimbing sikat gigi pada individu/
g Per kali -
kelompok berkebutuhan khusus *)
1) Menyusun materi penyuluhan *) Per kali -
Melaksanakan kegiatan penyuluhan
2) pada individu/ kelompok berkebutuhan Per kali 1 1
khusus **)
3) Mengevaluasi kegiatan penyuluhan ***) Per kali 1 1
Memberikan konsultasi kepada tenaga

i Per pasien -
kesehatan lain *)
Per pasien -
kesehatan lain **)
Per pasien 1 1
kesehatan lain ***)
1) Program UKGS **) Per kali -
2) Program UKGM ***) Per kali -
1) Mempersiapkan pelatihan kader *) Per kegiatan -
2) Melaksanakan pelatihan kader **) Per kegiatan -
Mengevaluasi kegiatan pelatihan kader
3) Per kegiatan -
***)
Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi
5
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
Pendokumentasian kegiatan pelayanan
a Per kali -
asuhan keperawatan gigi dan mulut *)
Per kali -
asuhan keperawatan gigi dan mulut **)
Per kali -
asuhan keperawatan gigi dan mulut ***)
Pengelolaan hasil pendokumentasian
b pelayanan asuhan keperawatan gigi dan Per kali -
mulut *)
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan Per kali -
mulut **)
mulut ***)
Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan
c Per kali -
Per kali -
SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Per kali -
keperawatan gigi dan mulut ***)
Pengelolaan hasil evaluasi kegiatan
d pelayanan asuhan keperawatan gigi dan Per kali -
mulut *)
mulut **)
mulut ***)
C Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut
Melakukan transfering alat dan bahan spesialistik
1 Per pasien -
*)
Melakukan manipulasi bahan pada kasus
2 Setiap kali -
spesialistik *)
a 1 (satu) Bidang *) Per kasus -
b 2 (dua) Bidang **) Perkasus -
Melakukan pencabutan gigi permanen akar
4
tunggal dengan infiltrasi anasthesi:
a Tanpa penyulit **) Per gigi -
b Dengan penyulit ***) Per gigi -
5 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut *) Per kasus -
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut **) Per kasus -
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut ***) Per kasus -
D Menjadi Instruktur Klinik
Melaksanakan bimbingan di bidang keperawatan
1 Per kegiatan -
gigi bagi mahasiswa kesehatan gigi *)
2 Per kegiatan -
gigi bagi mahasiswa kesehatan lainnya *)
E Pelaksanaan tugas khusus
1 Melaksanakan tugas di tempat beresiko *) Per tahun -
Melaksanakan tugas di tempat beresiko **) Per tahun -
Melaksanakan tugas di tempat beresiko ***) Per tahun -
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan
2 Per kali -
*)
Per kali -
**)
Per kali -
***)
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan
3 Per kali -
mulut pada situasi tertentu *)
Per kali -
mulut pada situasi tertentu **)
SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Per kali -
mulut pada situasi tertentu ***)
Mengkoordinir kegiatan pelayan kesehatan gigi
4 Per kali -
dan mulut di ruangan/ klinik gigi ***)
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan evaluasi di bidang
1
yang dipublikasikan :
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
a Buku -
diedarkan secara nasional *)))
Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui
b Naskah -
oleh LIPI *)))
Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian survei, dan evaluasi di
2
bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
mulut yang tidak dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku *))) Buku -
b Dalam bentuk makalah *))) Naskah -
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di
3
mulut yang dipublikasikan :
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
a Buku -
b Naskah -
oleh LIPI *)))
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
4
b Dalam bentuk makalah *))) Makalah -
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang
5 pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Naskah
yang disebarluaskan melalui media massa *)))
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan asuhan
6 Naskah -
keperawatan gigi dan mulut pada pertemuan
ilmiah *)))
Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan
B lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi
dan mulut
SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan
1
gigi dan mulut yang dipublikasikan dalam
bentuk:
Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara
a Buku -
nasional *)))
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
b Majalah -
instansi yang berwenang *)))
Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
2
gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk:
a Buku *))) Buku -
b Makalah *))) Naskah -
Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang
3 pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Naskah -
yang dimuat dalam penerbitan *)))
Pembuatan buku pedoman/ketentuan
C pelaksanaan/ketentuan teknis di bidang pelayanan
Membuat buku pedoman di bidang pelayanan
1 Pedoman -
asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))
Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang

2 Juklak -
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))
Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan

3 Juknis -
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang Produk
D -
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *))) teknologi
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI
Pengajar/pelatih di bidang pelayanan asuhan
A
keperawatan gigi dan mulut
Mengajar/melatih di bidang pelayanan asuhan
jpl -
keperawatan gigi dan mulut *)))
Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya di bidang
B
Mengikuti seminar/lokakarya
1
internasional/nasional sebagai:
a Pemasaran *))) Kali -
b Pembahas/moderator/narasumber *))) Kali -
c Peserta *))) Kali -
a Ketua *))) Kali -
b Anggota *))) Kali -
C Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat Gigi
SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
1 Pengurus aktif *))) Kali -
2 Anggota aktif *))) Kali -
Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional
D
Perawat Gigi
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional
Perawat Gigi, sebagai:
1 Ketua/Wakil Ketua *))) Tahun -
2 Anggota *))) Tahun -
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana
E
Karya Satya:
1 30 (tiga puluh) tahun *))) Piagam -
2 20 (dua puluh) tahun *))) Piagam -
3 10 (sepuluh) tahun *))) Piagam -
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
bidang tugasnya :
1 Sarjana (S1)/Diploma IV *))) Ijazah -
2 Magister (S2) *))) Ijazah -
3 Doktor (S3) *))) Ijazah -
Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat Gigi
SK -
*)))
Mengetahui : Kota Sukabumi,

Kepala Puskesmas Cikundul Pejabat Fungsional
dr. Nasoka Ramli Lelawati, AMKG

NIP
19770624 200604 1 001 NIP. 19800527 200604 1 009
.

PANGKAT/GOL : Penata Muda TK. I/ III. B BULAN/TAHUN : FEBRUARI /2016

SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN
B mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
Laporan per
a Harian *) -
kali
Laporan per
Harian **) -
kali
Laporan per
Harian ***) -
kali
Laporan per
kali
Laporan per
Bulanan **) -
kali
Laporan per
Bulanan ***) -
kali
Laporan per
c Tahunan *) -
kali
Laporan per
Tahunan **) -
kali
Laporan per
Tahunan ***) -
kali
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Laporan per
kali
Laporan per
kali
Laporan per
kali
2 -
a Per kegiatan -
post conference) *)
Per kegiatan -
Per kegiatan 1 1
b Per kegiatan -
conference ***)
c -
Per
Kegiatan
e -
***) Kegiatan
Melakukan analisis keluhan pelanggan ***) Per pasien -
a Per kali -
medis *)
b Melakukan pengawasan penggunaan APD **) Per kali -
Evaluasi program pelayanan keperawatan gigi dan
5
mulut
a Per kegiatan -
b Per kegiatan -
c Per kegiatan -
a Per pasien -
Per pasien -
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Per pasien -
b Per pasien -
Per pasien -
Per pasien -
c Per pasien -
Per pasien -
Per pasien -
1) Per kali -
khusus *)
Per kali -
khusus **)
Per kali -
khusus ***)
2) Per kali -
penjaringan **)
4) Pengukuran PH saliva *) Per pasien -
Pengukuran PH saliva **) Per pasien 1 1
Pengukuran PH saliva ***) Per pasien 2 2
2
gigi:
a 1) Identifikasi diagnosa/masalah
kelompok/masyarakat berkebutuhan Per pasien -
khusus *)
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
kelompok/masyarakat berkebutuhan Per pasien 1 1
khusus **)
kelompok/masyarakat berkebutuhan Per pasien -
khusus ***)
2) Per pasien -
b
risiko karies:
1) Per pasien 2
Karies *)
2) Per pasien 2
risiko Karies **)
3) Per pasien
3 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut pada individu,
Per kali 1 1 2
kelompok/ masyarakat berkebutuhan khusus *)

Per kali -
kelompok/ masyarakat berkebutuhan khusus **)

Per kali -
kelompok/ masyarakat berkebutuhan khusus ***)

4
gigi dan mulut:
Pembersihan karang gigi **) Per Kwadran -

d Persiapan pasien pra operasi *) Per pasien -
e Per kali -
*)
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
f Per pasien -
g Per kali -
1) Menyusun materi penyuluhan *) Per kali -
khusus **)

i Per pasien -
kesehatan lain *)
Per pasien -
kesehatan lain **)
Per pasien 1 1
kesehatan lain ***)
3) Per kegiatan -
***)
5 Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi
Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan
a Per kali -
Per kali -
Per kali -
b pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Per kali -
*)
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Per kali -
**)
***)
c Per kali -
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Per kali -
Per kali -
Pengelolaan hasil evaluasi kegiatan pelayanan

d Per kali -

Per kali -

Per kali -

1 Per pasien -
*)
2 Setiap kali -
spesialistik *)
Melakukan pencabutan gigi permanen akar tunggal
4
dengan infiltrasi anasthesi:
1 Per kegiatan -
gigi bagi mahasiswa kesehatan gigi *)
2 Per kegiatan -
2 Per kali -
*)
Per kali -
**)
Per kali -
***)
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3 Per kali -
Per kali -
Per kali -
Mengkoordinir kegiatan pelayan kesehatan gigi
4 Per kali -
Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan
A
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
yang dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
Buku -
b Naskah -
oleh LIPI *)))
2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
Buku -
b Naskah -
oleh LIPI *)))
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Naskah
yang disebarluaskan melalui media massa *)))
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut pada pertemuan Naskah -
ilmiah *)))
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan
lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi
dan mulut
1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
gigi dan mulut yang dipublikasikan dalam bentuk:

a Buku -
nasional *)))
b Majalah -
bentuk:
a Buku *))) Buku -
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Naskah -
C Pembuatan buku pedoman/ketentuan
pelaksanaan/ketentuan teknis di bidang pelayanan
1 Pedoman -

2 Juklak -
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan

Juknis -
D Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang Produk
-
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *))) teknologi
A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan asuhan
jpl -
B
1 Mengikuti seminar/lokakarya
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a Pemasaran *))) Kali -
c Peserta *))) Kali -
a Ketua *))) Kali -
b Anggota *))) Kali -
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional
Perawat Gigi
1 Ketua/Wakil Ketua *))) Tahun -
E
Karya Satya:
2 20 (dua puluh) tahun *))) Piagam -
bidang tugasnya :
SK -
*)))


NIP
19770624 200604 1 001 NIP. 19800527 200604 1 009
.

PANGKAT/GOL : Penata Muda TK. I/ III. B BULAN/TAHUN : MARET /2016

SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN

Laporan per
a Harian *) -
kali
Laporan per
Harian **) -
kali
Laporan per
Harian ***) -
kali
Laporan per
kali
Laporan per
Bulanan **) -
kali
Laporan per
Bulanan ***) -
kali
Laporan per
c Tahunan *) -
kali
Laporan per
Tahunan **) -
kali
Laporan per
Tahunan ***) -
kali
Laporan per
kali
Laporan per
kali
Laporan per
kali
2 -
a Per kegiatan -
post conference) *)
Per kegiatan -
Per kegiatan 1 1
b Per kegiatan -
conference ***)
c -
Per
Kegiatan
e -
***) Kegiatan
Melakukan analisis keluhan pelanggan ***) Per pasien -
a Per kali -
medis *)
b Melakukan pengawasan penggunaan APD **) Per kali -

5
mulut
a Per kegiatan -
b Per kegiatan -
c Per kegiatan -
a Per pasien -
berkebutuhan khusus *)pada pasien
Pemeriksaan subjektif
Per pasien -
berkebutuhansubjektif
Pemeriksaan khusus **)
pada pasien
Per pasien -
b Per pasien -
berkebutuhan
Pemeriksaaan khusus *) pada pasien
vital sign
Per pasien -
berkebutuhan khusus
Pemeriksaaan **)pada pasien
vital sign
Per pasien -
berkebutuhanobjektif
Pemeriksaan khusus ***)
pada pasien
c Per pasien -
Per pasien -
Per pasien -
1) Per kali -
khusus *)

Per kali -
khusus **)
Per kali -
khusus ***)
2) Per kali -
penjaringan **)

4) Pengukuran PH saliva *) Per pasien 2 2
Pengukuran PH saliva **) Per pasien 2 2
Pengukuran PH saliva ***) Per pasien -

2
gigi:
Per pasien -
khusus *)
Per pasien 1 1 2
khusus **) gigi pada individu, Per pasien -
keperawatan
2) kelompok/masyarakat berkebutuhan Per pasien 2 2
diagnosa/
khusus masalah **)
***)
Identifikasi diagnosis hasil pemeriksaan risiko
b
karies:
1) Per pasien
Karies *)
2) Per pasien 2 3
risiko Karies **)
3) Per pasien 1
3 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan Per kali 1 1 2
keperawatanpenyusunan
Melakukan gigi dan mulut padapelayanan
rencana individu, asuhan Per kali -
kelompok/
Melakukan masyarakat
keperawatan berkebutuhan
gigi dan mulut
penyusunan khususasuhan
padapelayanan
rencana individu, *)
Per kali -
kelompok/ masyarakat
keperawatan berkebutuhan
gigi dan mulut khusus **)
pada individu,
4 kelompok/ masyarakat berkebutuhan khusus ***)
gigi dan mulut:
Pembersihan karang gigi **) Per Kwadran 1 1
d Persiapan pasien pra operasi *) Per pasien 1 1

e Per kali -
*)
f Per pasien -
g Per kali 2 2
1) Menyusun materi penyuluhan *) Per kali 2 2

khusus **)

i Per pasien 4 4
kesehatan lain *)

Per pasien 3 3
kesehatan lain **)

Per pasien 1 1
kesehatan lain ***)


3) Per kegiatan -
***)
pelayanan
a asuhan keperawatan gigi dan mulut Per kali -
keperawatan gigi dan
Pendokumentasian mulut *)
kegiatan pelayanan asuhan
Per kali -
Per kali -
b pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Per kali -
*)
Pengelolaan
**) hasil pendokumentasian
c ***) Per kali -
keperawatan
Evaluasi hasilgigi dan mulut
kegiatan *)
pelayanan asuhan
Per kali -
Per kali -
d Per kali -
Per kali -
Per kali -
1 Per pasien -
*)
2 Setiap kali -
spesialistik *)


4


1 Per kegiatan -
gigi bagi mahasiswa
Melaksanakan kesehatan
bimbingan gigi *)
di bidang keperawatan
2 Per kegiatan -
2 Per kali -
*)
Per kali -
**)
Per kali -
***)
3 Per kali -
mulut pada situasi
Melaksanakan tertentu
tugas *) kesehatan gigi dan
pelayanan
Per kali -
mulut pada situasi
tugas **) kesehatan gigi dan
pelayanan
Per kali -
4 Mengkoordinir kegiatan pelayan kesehatan gigi Per kali -

pelayanan
a Dalam asuhan
bentukkeperawatan gigi dan mulut
buku yang diterbitkan dan
yang diedarkan
dipublikasikan Buku -
secara: nasional *)))
b Naskah -
oleh LIPI *)))
bidang
a Dalampelayanan
bentukasuhan
buku keperawatan
*))) gigi dan
Buku -

diedarkan secara nasional *))) Buku -

b Naskah -
oleh LIPI *)))

yang disebarluaskan melalui media massa *))) Naskah

dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan asuhan Naskah -
keperawatan gigi dan mulut pada pertemuan ilmiah
B Penerjemahan/penyaduran
*))) buku dan bahan-bahan
dan mulut

a Buku -
nasional *))) ilmiah yang diakui oleh
Dalam majalah
b Majalah -
bentuk:
a Buku *))) Buku -

pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Naskah -
1 Pedoman -

2 Juklak -
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan Juknis -
D pelayanan -
asuhan keperawatan gigi dan mulut *))) teknologi


jpl -

B
a Pemasaran *)))
Kali -

c Peserta *)))
Kali -
a Ketua *)))
Kali -
b Anggota *)))
Kali -

Perawat Gigi
1 Ketua/Wakil Ketua *)))
Tahun -

E
Karya Satya:
2 20 (dua puluh) tahun *)))
Piagam -

bidang tugasnya :
SK -
*)))


NIP. 19770624 200604 1 001 NIP. 19800527 200604 1 009
LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT
NAMA : Lelawati, AMKG

NIP : 19800527 200604 1 009
JABATAN : Perawat Gigi Mahir
PANGKAT/GOL : Penata Muda TK. I/ III. B
SATUAN
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7
I PENDIDIKAN
1 Diploma IV (D.IV) Keperawatan Gigi *))) Ijazah
1 Lamanya lebih 960 Jam *))) Sertifikat

2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam *))) Sertifikat
7 Lamanya kurang dari 30 Jam *))) Sertifikat
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II Sertifikat
II PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT
A Persiapan pelayanan
1 Menyusun rencana kerja:
Laporan per
a Harian *)
kali
Laporan per
Harian **)
kali
Laporan per
Harian ***)
kali
Laporan per
b Bulanan *) 1
kali
Laporan per
Bulanan **)
kali
Laporan per
Bulanan ***)
kali
Laporan per
c Tahunan *)
kali
Laporan per
Tahunan **)
kali
Laporan per
Tahunan ***)
kali
Laporan per
d Matrik kegiatan *)
kali
Laporan per
Matrik kegiatan **)
kali
Laporan per
Matrik kegiatan ***)
kali
2

a Per kegiatan
post conference) *)
Per kegiatan
Per kegiatan 1
b Per kegiatan
conference ***)
c
Per
d Melakukan survey kepuasan pelanggan *)
Kegiatan
e
***) Kegiatan
f Melakukan analisis keluhan pelanggan *) Per pasien
Melakukan analisis keluhan pelanggan **) Per pasien
Melakukan analisis keluhan pelanggan ***) Per pasien

a Per kali
medis *)
b Melakukan pengawasan penggunaan APD **) Per kali
5
mulutMengidentifikasi data program pelayanan
a Per kegiatan
keperawatan
Mengolah gigi
data dan mulut
program *)
pelayanan
b Per kegiatan
c Per kegiatan
a Per pasien
Pemeriksaan khusus *)pada pasien
Per pasien
Per pasien
berkebutuhan
Pemeriksaaan khusus ***)
vital sign pada pasien
b Per pasien
berkebutuhan khusus
Pemeriksaaan *) pada pasien
vital sign
Per pasien
berkebutuhan khusus
vital sign
Per pasien
pada pasien
c Per pasien
Per pasien
Per pasien
1) Per kali
khusus *)

Per kali
khusus **)
Per kali
khusus ***)
2) Per kali
penjaringan **)
1) Penilaian diet kariogenik *) Per pasien
Penilaian diet kariogenik **) Per pasien

Penilaian diet kariogenik ***) Per pasien
2) Aplikasi detector caries *) Per pasien
Aplikasi detector caries **) Per pasien
Aplikasi detector caries ***) Per pasien
3) Pengukuran konsistensi saliva *) Per pasien

Pengukuran konsistensi saliva **) Per pasien
Pengukuran konsistensi saliva ***) Per pasien
4) Pengukuran PH saliva *) Per pasien
Pengukuran PH saliva **) Per pasien
Pengukuran PH saliva ***) Per pasien
2
gigi:
a 1) Identifikasi diagnosa/masalah Per pasien
Identifikasi diagnosa/masalah Per pasien
kelompok/masyarakat
keperawatan gigi pada berkebutuhan
individu,
khusus *) gigi pada berkebutuhan
kelompok/masyarakat
keperawatan individu,
Evaluasi
khusus dan analisis hasil
**)
kelompok/masyarakat identifikasi
berkebutuhan
2) Per pasien
diagnosa/
khusus ***)masalah **)
b
risiko karies:
1) Per pasien
Karies *)
2) Per pasien
risiko Karies **)
3) Per pasien
3 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan Per kali 1
Melakukan penyusunan padapelayanan
rencana individu, asuhan Per kali
kelompok/
keperawatan masyarakat
gigi dan berkebutuhan
mulut pada khususasuhan
individu,
Melakukan penyusunan rencana pelayanan *)
Per kali
kelompok/
keperawatan gigi dan mulut pada individu, **)
masyarakat berkebutuhan khusus
gigi dan mulut:
a Komunikasi therapeutik *) Per pasien
Komunikasi therapeutik **) Per pasien 1
Komunikasi therapeutik ***) Per pasien
b Terapi remineralisasi *) Per pasien
c Pembersihan karang gigi *) Per Kwadran
Pembersihan karang gigi **) Per Kwadran
Pembersihan karang gigi ***) Per Kwadran
d Persiapan pasien pra operasi *) Per pasien

e Per kali
*)
f Per pasien
g Per kali
1) Menyusun materi penyuluhan *) Per kali

2) pada individu/ kelompok berkebutuhan Per kali
khusus **)
3) Mengevaluasi kegiatan penyuluhan ***) Per kali 1

i Per pasien
kesehatan lain *)

Per pasien
kesehatan lain **)

Per pasien
kesehatan lain ***)
1) Program UKGS **) Per kali

2) Program UKGM ***) Per kali
1) Mempersiapkan pelatihan kader *) Per kegiatan
2) Melaksanakan pelatihan kader **) Per kegiatan

3) Per kegiatan
***)
pelayanan
a asuhan keperawatan gigi dan mulut Per kali
Per kali
Per kali
b pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Per kali
*)
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Per kali
**)
***)
c Per kali
keperawatan
kegiatan *)
pelayanan asuhan
Per kali
Per kali
d Per kali
Per kali
Per kali
1 Per pasien
*)
2 Setiap kali
spesialistik *)
a 1 (satu) Bidang *) Per kasus
b 2 (dua) Bidang **) Perkasus

4
a Tanpa penyulit **) Per gigi
b Dengan penyulit ***) Per gigi

5 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut *) Per kasus
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut **) Per kasus
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut ***) Per kasus

1 Per kegiatan
gigi bagi mahasiswa
bimbingan gigi *)
2 Per kegiatan
1 Melaksanakan tugas di tempat beresiko *) Per tahun
Melaksanakan tugas di tempat beresiko **) Per tahun
Melaksanakan tugas di tempat beresiko ***) Per tahun
2 Per kali
*)
Per kali
**)
Per kali
***)
3 Per kali
mulut pada situasi
pelayanan
Per kali
mulut pada situasi
pelayanan
Per kali
4 Mengkoordinir kegiatan pelayan kesehatan gigi dan Per kali
mulut di ruangan/ klinik gigi ***)
pelayanan
a Dalam asuhan keperawatan
bentuk buku yang gigi dan mulut
diterbitkan danyang
dipublikasikan : Buku
b Naskah
oleh LIPI *)))
bidang pelayanan
a Dalam asuhan
bentuk buku keperawatan
*))) gigi dan
mulut yang tidak dipublikasikan: Buku
b Dalam bentuk makalah *))) Naskah

diedarkan secara nasional *))) Buku

b Naskah
oleh LIPI *)))
a Dalam bentuk buku *))) Buku

b Dalam bentuk makalah *))) Makalah
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang
disebarluaskan melalui media massa *))) Naskah

dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan asuhan Naskah
dan mulut

a Buku
nasionalmajalah
Dalam *))) ilmiah yang diakui oleh
b Majalah
bentuk:
a Buku *))) Buku
b Makalah *))) Naskah

1 Pedoman

2 Juklak
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan Juknis
D pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *))) teknologi


jpl

B
a Pemasaran *)))
Kali
b Pembahas/moderator/narasumber *))) Kali

c Peserta *)))
Kali
a Ketua *)))
Kali
b Anggota *)))
Kali

1 Pengurus aktif *))) Kali
2 Anggota aktif *))) Kali
Perawat Gigi
Tahun
2 Anggota *))) Tahun

E
Karya Satya:
1 30 (tiga puluh) tahun *))) Piagam
Piagam
3 10 (sepuluh) tahun *))) Piagam

Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya :
1 Sarjana (S1)/Diploma IV *))) Ijazah
2 Magister (S2) *))) Ijazah
3 Doktor (S3) *))) Ijazah
SK
*)))
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Cikundul
dr. Nasoka Ramli

NIP
19770624 200604 1 001
.
GIGI DAN MULUT
UNIT ORGANISASI : Puskesmas Cikundul

PROPINSI : Jawa Barat
BULAN/TAHUN : APRIL

TANGGAL
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 1
1
3
4
1
3
1
1
1
1
3
5
Kota Sukabumi,
Pejabat Fungsional
Lelawati, AMKG
NIP. 19800527 200604 1 009
FORMULIR PGA1
Puskesmas Cikundul
Kota Sukabumi,
Jawa Barat
/2016
JUMLAH
29 30 31
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
3
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1
-
-
-
-
-
-
3
4
1
-
1
-
2
-
-
1
1
-
-
-
1
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
5
-
2
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
jabat Fungsional
elawati, AMKG
800527 200604 1 009

NIP : 19800527 200604 1 009
SATUAN
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7
I PENDIDIKAN

Laporan per
a Harian *)
kali
Laporan per
Harian **)
kali
Laporan per
Harian ***)
kali
Laporan per
b Bulanan *) 1
kali
Laporan per
Bulanan **)
kali
Laporan per
Bulanan ***)
kali
Laporan per
c Tahunan *)
kali
Laporan per
Tahunan **)
kali
Laporan per
Tahunan ***)
kali
Laporan per
kali
Laporan per
Matrik kegiatan **)
kali
Laporan per
kali
2

a Per kegiatan
post conference) *)
Per kegiatan
Per kegiatan 1
b Per kegiatan
conference ***)
c
Per
Kegiatan
e
***) Kegiatan

a Per kali
medis *)
b Per kali
**) program pelayanan keperawatan gigi dan
Evaluasi
5
a Per kegiatan
keperawatan
Mengolah gigi
data dan mulut
program *)
pelayanan
b Per kegiatan
c Per kegiatan

a Per pasien
Per pasien
Pemeriksaan khusus **)
pada pasien
Per pasien
berkebutuhan khusus
Pemeriksaaan ***)
b Per pasien
Per pasien
berkebutuhan
Pemeriksaaan khusus **)pada pasien
vital sign
Per pasien
pada pasien
c Per pasien
Per pasien
Per pasien
1) Per kali
khusus *)

Per kali
khusus **)
Per kali
khusus ***)
2) Per kali
penjaringan **)


2
gigi:
kelompok/masyarakat
Identifikasi berkebutuhan
diagnosa/masalah
khusus *) gigi pada individu, Per pasien
keperawatan
kelompok/masyarakat
Identifikasi berkebutuhan
diagnosa/masalah Per pasien
khusus **) gigi pada individu,
keperawatan
2) kelompok/masyarakat berkebutuhan Per pasien
diagnosa/
b
risiko karies:
1) Per pasien 1
Karies *)
2) Per pasien 2
risiko Karies **)
3) Per pasien 3
kelompok/ masyarakat
keperawatanpenyusunan
Melakukan berkebutuhan
gigi dan mulut khususasuhan
padapelayanan
rencana individu, *)
Per kali
kelompok/
gigi dan mulut:

e Per kali
*)
f Per pasien
g Per kali

khusus **)
3) Mengevaluasi kegiatan penyuluhan ***) Per kali 1

i Per pasien
kesehatan lain *)

Per pasien
kesehatan lain **)

Per pasien
kesehatan lain ***)


3) Per kegiatan
***)
pelayanan
asuhan keperawatankegiatan
Pendokumentasian gigi danpelayanan
mulut *)
Per kali
Per kali
*)
**)
Evaluasi
***) hasil kegiatan pelayanan asuhan
c Per kali
keperawatan
kegiatan *)
pelayanan asuhan
Per kali
Per kali
d pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Per kali
*)
**)
***)
1 Per pasien
*)
2 Setiap kali
spesialistik *)

4


1 Per kegiatan
gigi bagi mahasiswa
bimbingan gigi *)
2 Per kegiatan
2 Per kali
*)
Per kali
**)
Per kali
***)
3 Per kali
mulut pada situasi
pelayanan
Per kali
mulut pada situasi tertentu
Melaksanakan tugas pelayanan**) kesehatan gigi dan
Per kali
4 Mengkoordinir kegiatan pelayan kesehatan gigi Per kali
pelayanan
bentuk buku yang gigi dan mulut
diterbitkan dan
yang diedarkan
dipublikasikan : Buku
secara nasional *)))
b Naskah
oleh LIPI *)))
bidang pelayanan
a Dalam bentukasuhan
buku keperawatan
*))) gigi dan
Buku

b Naskah
oleh LIPI *)))


keperawatan gigi dan mulut pada pertemuan
ilmiah *))) buku dan bahan-bahan
dan mulut

a Buku
nasional *)))
b Majalah
bentuk:
a Buku *))) Buku

1 Pedoman

2 Juklak


jpl

B
a Pemasaran *)))
Kali

c Peserta *)))
Kali
a Ketua *)))
Kali
b Anggota *)))
Kali

Perawat Gigi
Tahun

E
Karya Satya:
Piagam

bidang tugasnya :
SK
*)))
Mengetahui :
dr. Nasoka Ramli

NIP
19770624 200604 1 001
.
GIGI DAN MULUT

BULAN/TAHUN : MEI

TANGGAL
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 1
1
1
1
2 1
2 3
3 1
3 1
3
3
4
3
2
2
2
Kota Sukabumi,
Pejabat Fungsional
Lelawati, AMKG
NIP. 19800527 200604 1 009
FORMULIR PGA1
Puskesmas Cikundul
Kota Sukabumi,
Jawa Barat
/2016
JUMLAH
29 30 31
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
3
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1
-
-
-
-
2
-
-
3
6
-
2
-
-
3
3
-
-
-
-
-
-
-
-
3
2
2
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
jabat Fungsional
elawati, AMKG
800527 200604 1 009

NIP : 19800527 200604 1 009
SATUAN
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7
I PENDIDIKAN

Laporan per
a Harian *)
kali
Laporan per
Harian **)
kali
Laporan per
Harian ***)
kali
Laporan per
b Bulanan *) 1
kali
Laporan per
Bulanan **)
kali
Laporan per
Bulanan ***)
kali
Laporan per
c Tahunan *)
kali
Laporan per
Tahunan **)
kali
Laporan per
Tahunan ***)
kali
Laporan per
kali
Laporan per
Matrik kegiatan **)
kali
Laporan per
kali
2

a Per kegiatan
post conference) *)
Per kegiatan
Per kegiatan 1
b Per kegiatan
conference ***)
c
Per
Kegiatan
e
***) Kegiatan

a Per kali
medis *)
b Melakukan pengawasan penggunaan APD **) Per kali
5
a Per kegiatan
keperawatan
Mengolah gigi
data dan mulut
program *)
pelayanan
b Per kegiatan
c Per kegiatan
a Per pasien 3 5 7
Per pasien
Per pasien
berkebutuhan
Pemeriksaaan khusus ***)
b Per pasien
berkebutuhan khusus
Pemeriksaaan *) pada pasien
vital sign
Per pasien
berkebutuhan khusus
vital sign
Per pasien
pada pasien
c Per pasien
Per pasien
Per pasien
1) Per kali
khusus *)

Per kali
khusus **)
Per kali
khusus ***)
2) Per kali
penjaringan **)


2
gigi:
kelompok/masyarakat
keperawatan gigi pada berkebutuhan
individu,
khusus *) gigi pada berkebutuhan
kelompok/masyarakat
keperawatan individu,
Evaluasi
khusus dan analisis hasil
**)
kelompok/masyarakat identifikasi
berkebutuhan
2) Per pasien
diagnosa/
b
karies:
1) Per pasien
Karies *)
2) Per pasien
risiko Karies **)
3) Per pasien
kelompok/
keperawatan masyarakat
gigi dan berkebutuhan
mulut pada khususasuhan
individu,
Melakukan penyusunan rencana pelayanan *)
Per kali
kelompok/
gigi dan mulut:

e Per kali
*)
f Per pasien
g Per kali
1) Melaksanakan
Menyusun materi penyuluhan
kegiatan *)
penyuluhan Per kali
3) khusus **) kegiatan penyuluhan ***)
Mengevaluasi Per kali 1
i Per pasien
kesehatan lainkonsultasi
Memberikan *) kepada tenaga
Per pasien
kesehatan lain **)
Per pasien
kesehatan lain ***)


3) Per kegiatan
***)
pelayanan
Per kali
Per kali
*)
**)
c ***) Per kali
keperawatan
kegiatan *)
pelayanan asuhan
Per kali
keperawatan
kegiatan **) asuhan
pelayanan
Per kali
keperawatan hasil
Pengelolaan gigi dan mulutkegiatan
evaluasi ***) pelayanan
d Per kali
asuhan keperawatan
Pengelolaan gigi dan
hasil evaluasi mulut *)
kegiatan pelayanan
Per kali
Per kali
1 Per pasien
*)
2 Setiap kali
spesialistik *)

4


1 Per kegiatan
gigi bagi mahasiswa
bimbingan gigi *)
2 Per kegiatan
2 Per kali
*)
Per kali
**)
Per kali
***)
3 Per kali
mulut pada situasi
pelayanan
Per kali
mulut pada situasi
pelayanan
Per kali
4 Mengkoordinir kegiatan pelayan kesehatan gigi Per kali
pelayanan
bentuk gigi dan mulut
buku yang diterbitkan dan
yangdiedarkan
dipublikasikan : Buku 1
b Naskah 1
oleh LIPI *)))
bidang
a Dalampelayanan
bentukasuhan
buku keperawatan
*))) gigi dan
Buku

b Naskah
oleh LIPI *)))


dan mulut

a Buku
nasionalmajalah
Dalam *))) ilmiah yang diakui oleh
b Majalah
bentuk:
a Buku *))) Buku

1 Pedoman

2 Juklak


jpl

B
a Pemasaran *)))
Kali

c Peserta *)))
Kali
a Ketua *)))
Kali
b Anggota *)))
Kali

Perawat Gigi
Tahun

E
Karya Satya:
Piagam

bidang tugasnya :
SK
*)))
Mengetahui :
dr. Nasoka Ramli
NIP. 19770624 200604 1 001
GIGI DAN MULUT

BULAN/TAHUN : JUNI

TANGGAL
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 1
8 9
6
7 9 7 7 7 7 8 9 7 8 8 9 9 8 8 8
7 5 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 7 9 9
6 7 8 9 9 9 5 5
8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8
5 5 6 6 7 7 8 0 9 9 8 7 6 6 7 8 9
1
4 1
4 1
5
3
3
1
4
4
5
Kota Sukabumi,
Pejabat Fungsional
Lelawati, AMKG
NIP. 19800527 200604 1 009
FORMULIR PGA1
Puskesmas Cikundul
Kota Sukabumi,
Jawa Barat
/2016
JUMLAH
29 30 31
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
3
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
32
6
-
8 8 8 150
9 9 143
58
8 9 129
8 7 128
-
-
1
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1
-
6
-
-
5
6
-
-
-
-
3
1
1
-
-
1
-
-
3
-
3
-
-
-
-
-
-
-
4
-
5
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
jabat Fungsional
wati, AMKG
00527 200604 1 009
LAPORAN BULANAN PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT FORMULIR PGA2

JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTERAN /6 BULAN

SATUAN JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN KETERANGAN
HASIL JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI AKHIR
I PENDIDIKAN
1 Diploma IV (D.IV) Keperawatan Gigi *))) Ijazah - - - - - 1 1
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut dan mendapat Surat
B Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau
sertifikat
1 Lamanya lebih 960 Jam *))) Sertifikat - - - - - - -
2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam *))) Sertifikat - - - - - - -
7 Lamanya kurang dari 30 Jam *))) Sertifikat - - - - - - -
C Pendidikan dan pelatihan Prajabatan -
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II Sertifikat - - - - - - -
Laporan
a Harian *)
per kali
Laporan
Harian **) - - - - - - -
per kali
Laporan
Harian ***) - - - - - - -
per kali
Laporan
b Bulanan *)
per kali
Laporan
Bulanan **) - - - - - - -
per kali
Laporan
Bulanan ***) - - - - - - -
per kali
Laporan
c Tahunan *)
per kali
Laporan
Tahunan **) - - - - - - -
per kali
SATUAN JUMLAH
Laporan
Tahunan ***) - - - - - - -
per kali
Laporan
per kali
Laporan
Matrik kegiatan **) - - - - - - -
per kali
Laporan
Matrik kegiatan ***) - - - - - - -
per kali
Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan Laporan
2
tahunan *) per kali
Melakukan koordinasi (pre conference dan post Per
a
conference) *) kegiatan
- - - - - - -
conference) **) kegiatan
1 1 1 1 1 1 6
conference) ***) kegiatan
Memberikan arahan pre conference dan post Per
b - - - - - - -
conference ***) kegiatan
Membuat Instrumen survey kepuasan pelanggan Per
c 2 - - - - - 2
**) Kegiatan
Per
Kegiatan
Per
e Mengelola hasil survey kepuasan pelanggan ***) 3 - - - - - 3
Kegiatan
Melakukan analisis keluhan pelanggan **) Per pasien - - - - - - -
Melakukan analisis keluhan pelanggan ***) Per pasien 4 - - - - - 4

Melakukan pengawasan pengelolaan limbah medis
a Per kali
*)
b Melakukan pengawasan penggunaan APD **) Per kali - - - - - - -

SATUAN JUMLAH

5
mulut
Mengidentifikasi data program pelayanan Per
a
keperawatan gigi dan mulut *) kegiatan
Mengolah data program pelayanan keperawatan Per
b - - - - - - -
gigi dan mulut **) kegiatan
Mensosialisasikan hasil dan tindak lanjut program Per
c - - - - - - -
keperawatan gigi dan mulut ***) kegiatan
Pemeriksaan subjektif pada pasien berkebutuhan
a Per pasien
khusus *)
Per pasien 2 - - - - 6 8
khusus **)
Per pasien - - - - - - -
khusus ***)
Pemeriksaaan vital sign pada pasien berkebutuhan
b Per pasien
khusus *)
Per pasien 2 - - - - 143 145
khusus **)
Per pasien - - - - - 58 58
khusus ***)
Pemeriksaan objektif pada pasien berkebutuhan
c Per pasien
khusus *)
Per pasien - - - - - 128 128
khusus **)
Per pasien - - - - - - -
khusus ***)
1) Per kali
khusus *)
Per kali 2 - - - - - 2
khusus **)
Per kali - - - - - - -
khusus ***)
2) Per kali - - - - - - -
penjaringan **)
SATUAN JUMLAH
Penilaian diet kariogenik **) Per pasien 1 1 1 1 1 1 6
Penilaian diet kariogenik ***) Per pasien - - - - - - -
Aplikasi detector caries **) Per pasien - - - - - - -
Aplikasi detector caries ***) Per pasien - - - - - - -
Pengukuran konsistensi saliva **) Per pasien - - - - - - -
Pengukuran konsistensi saliva ***) Per pasien - - - - - - -
Pengukuran PH saliva **) Per pasien - 1 2 4 - - 7
Pengukuran PH saliva ***) Per pasien - 2 - 1 - - 3
a 1) Identifikasi diagnosa/masalah keperawatan

gigi pada individu, kelompok/masyarakat Per pasien
Identifikasi diagnosa/masalah keperawatan
gigi pada individu, kelompok/masyarakat Per pasien 1 1 2 1 1 1 7
gigi pada individu, kelompok/masyarakat Per pasien - - - - - - -
2) Per pasien - - 2 - - - 2
SATUAN JUMLAH

b
karies:
Merumuskan hasil pemeriksaan risiko Karies
1) Per pasien
*)
Merekomendasikan hasil pemeriksaan risiko
2) Per pasien - - - - - - -
Karies **)
Memantau hasil pemeriksaan rekomendasi
3) Per pasien - - - - - - -
risiko Karies ***)
keperawatan gigi dan mulut pada individu, kelompok/ Per kali
masyarakat berkebutuhan khusus *)
keperawatan gigi dan mulut pada individu, kelompok/ Per kali - - - - - - -
masyarakat berkebutuhan khusus **)
keperawatan gigi dan mulut pada individu, kelompok/ Per kali - - - - - - -
masyarakat berkebutuhan khusus ***)
Melaksanakan implementasi asuhan keperawatan gigi
4
dan mulut:
Komunikasi therapeutik **) Per pasien 1 1 1 1 6 6 16
Komunikasi therapeutik ***) Per pasien - - - - - - -
Per
c Pembersihan karang gigi *) - - - - - - -
Kwadran
Per
Pembersihan karang gigi **) - - 1 1 - - 2
Kwadran
Per
Pembersihan karang gigi ***) - - - 2 4 - 6
Kwadran
e Perawatan pasca operasi pada rongga mulut *) Per kali
Pemeliharaan kebersihan gigi dan mulut pasien pra

f Per pasien
dan post op *)
Membimbing sikat gigi pada individu/ kelompok
g Per kali
Melaksanakan kegiatan penyuluhan pada

2) Per kali 1 1 1 1 4 1 9
individu/ kelompok berkebutuhan khusus **)
SATUAN JUMLAH
3) Mengevaluasi kegiatan penyuluhan ***) Per kali 1 1 1 1 4 1 9
Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan

i Per pasien
lain *)
Per pasien - - 3 2 3 - 8
lain **)
Per pasien 1 1 1 1 4 1 9
lain ***)
1) Program UKGS **) Per kali - - - - 3 - 3

2) Program UKGM ***) Per kali - - - - 3 - 3
Per
1) Mempersiapkan pelatihan kader *)
kegiatan
Per
2) Melaksanakan pelatihan kader **) - - - - - 3 3
kegiatan
Per
3) Mengevaluasi kegiatan pelatihan kader ***) - - - - - - -
kegiatan
5 Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi pelayanan
a Per kali
Per kali - - - - - - -
Per kali - - - - 4 - 4
Pengelolaan hasil pendokumentasian pelayanan

b Per kali

Per kali - - - - - - -

Per kali - - - - - - -

c Per kali
Per kali - - - - - - -
Per kali - - - - - - -

d Per kali
SATUAN JUMLAH

Per kali - - - - - - -

Per kali - - - - - - -
1 Melakukan transfering alat dan bahan spesialistik *) Per pasien
Setiap
2 Melakukan manipulasi bahan pada kasus spesialistik *)
kali
b 2 (dua) Bidang **) Perkasus - - - 4 3 4 11
4
a Tanpa penyulit **) Per gigi - - - 2 3 6 11
b Dengan penyulit ***) Per gigi - - - 5 3 5 13
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut **) Per kasus - - - 2 2 - 4
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut ***) Per kasus - - - 5 2 5 12

Melaksanakan bimbingan di bidang keperawatan gigi Per
1
bagi mahasiswa kesehatan gigi *) kegiatan
Melaksanakan bimbingan di bidang keperawatan gigi Per

2
bagi mahasiswa kesehatan lainnya *) kegiatan
SATUAN JUMLAH

Melaksanakan tugas di tempat beresiko **) Per tahun - - - - - - -
Melaksanakan tugas di tempat beresiko ***) Per tahun - - - - - - -
2 Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan *) Per kali
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan **) Per kali - - - - - - -
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan ***) Per kali - - - - - - -

3 Per kali
Per kali - - - - - - -
Per kali - - - - - - -
Mengkoordinir kegiatan pelayan kesehatan gigi dan
4 Per kali - - - - - - -
pengkajian, survei, dan evaluasi di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang
dipublikasikan :
Buku - - - - - 1 1
Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh
b Naskah - - - - - 1 1
LIPI *)))
2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian survei, dan evaluasi di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang tidak
dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku *))) Buku - - - - - - -
b Dalam bentuk makalah *))) Naskah - - - - - - -
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
dipublikasikan :
Buku - - - - - - -
Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh
b Naskah - - - - - - -
LIPI *)))
SATUAN JUMLAH

tidak dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku *))) Buku - - - - - - -
b Dalam bentuk makalah *))) Makalah - - - - - - -
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang Naskah - - - - - - -
disebarluaskan melalui media massa *)))
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan
atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut pada pertemuan ilmiah Naskah - - - - - - -
*)))
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di
bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut

dan mulut yang dipublikasikan dalam bentuk:

a Buku - - - - - - -
nasional *)))
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi
b Majalah - - - - - - -
yang berwenang *)))
dan mulut yang tidak dipublikasikan dalam bentuk:
a Buku *))) Buku - - - - - - -

b Makalah *))) Naskah - - - - - - -
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dimuat dalam Naskah - - - - - - -
penerbitan *)))
C Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan
teknis di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
mulut
Membuat buku pedoman di bidang pelayanan asuhan
1 Pedoman - - - - - - -
Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan

2 Juklak - - - - - - -
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan asuhan

Juknis - - - - - - -
D Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan Produk
- - - - - - -
asuhan keperawatan gigi dan mulut *))) teknologi
SATUAN JUMLAH

A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan
gigi dan mulut
Mengajar/melatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan
jpl - - - - - - -
gigi dan mulut *)))
B
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional
sebagai:
a Pemasaran *))) Kali - - - - - - -
b Pembahas/moderator/narasumber *))) Kali - - - - - - -
c Peserta *))) Kali - - - - - - -
a Ketua *))) Kali - - - - - - -
b Anggota *))) Kali - - - - - - -
1 Pengurus aktif *))) Kali - - - - - - -
2 Anggota aktif *))) Kali - - - - - - -
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Perawat
Gigi
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
Gigi, sebagai:
1 Ketua/Wakil Ketua *))) Tahun - - - - - - -
2 Anggota *))) Tahun - - - - - - -
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya
E
Satya:
1 30 (tiga puluh) tahun *))) Piagam - - - - - - -
2 20 (dua puluh) tahun *))) Piagam - - - - - - -
3 10 (sepuluh) tahun *))) Piagam - - - - - - -
tugasnya :
1 Sarjana (S1)/Diploma IV *))) Ijazah - - - - - - -
2 Magister (S2) *))) Ijazah - - - - - - -
3 Doktor (S3) *))) Ijazah - - - - - - -
Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat Gigi *))) SK - - - - - - -
Mengetahui :
SATUAN JUMLAH
dr. Nasoka Ramli

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KEPERAWATAN GIGI & MULUT
Yang bertanga tangan dibawah ini :
Nama : dr. Nasoka Ramli

NIP. : 19770624 200604 1 001
Pangkat / Golongan ruang / TMT : Penata TK. I III/D
Jabatan : Kepala Puskesmas Cikundul
Unit Kerja : Puskesmas Cikundul
Menyatakan Bahwa :
Nama : Lelawati, AMKG
NIP. : 19800527 200604 1 009
Pangkat / Golongan ruang / TMT : Penata Muda TK. I/ III. B
Jabatan : Perawat Gigi Mahir
sebagai berikut:
Jumlah Keteranga
SATUAN Angka
NO BUTIR KEGIATAN Tanggal Volume Jumlah AK n/ Bukti
HASIL Kredit
Kegiatan Fisik
I PENDIDIKAN ### 5 6 7 8
A Pendidikan sekolah dan mendapat
gelar/ijazah
100
Diploma IV (D.IV) Keperawatan Gigi
1
*)))
Ijazah 1 100 100
Pendidikan dan pelatihan fungsional di
B bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi
dan mulut dan mendapat Surat Tanda Tamat
1 Lamanya
Pendidikan lebih
dan 960 Jam
Pelatihan *))) atau
(STTPP) Sertifikat - 15 -
sertifikat
2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam *))) Sertifikat - 9 -

7 Lamanya kurang dari 30 Jam *))) Sertifikat - 0.5 -
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat
II
Sertifikat - 2 -
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kota Sukabumi,
dr. Nasoka Ramli

NIP: 19770624 200604 1 001
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN PERAWATAN GIGI & MULUT

NIP. : 19770624 200604 1 001
Menyatakan Bahwa :
NIP. : 19800527 200604 1 009
Telah melakukan kegiatan asuhan keperawatan gigi dan mulut sebagai berikut :
Jumlah Keteranga
Satuan Angka
No. Uraian Kegiatan Tanggal Volume Jumlah AK n/ Bukti
Hasil Kredit
Kegiatan Fisik
1 2 ### 4 5 6 7 8
II PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT 323.840

Laporan per
a Harian *)
kali
- 0.24 -
Laporan per
Harian **)
kali
- 0.48 -
Laporan per
Harian ***)
kali
- 0.72 -
Laporan per
b Bulanan *)
kali
- 0.06 -
Laporan per
Bulanan **)
kali
- 0.12 -
Laporan per
Bulanan ***)
kali
- 0.18 -
Laporan per
c Tahunan *)
kali
- 0.03 -
Laporan per
Tahunan **)
kali
- 0.06 -
Laporan per
Tahunan ***)
kali
- 0.09 -
Laporan per
kali
- 0.10 -
Laporan per
Matrik kegiatan **)
kali
- 0.19 -
Laporan per
kali
- 0.29 -
Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat Laporan per

2
dan bahan tahunan *) kali
- 0.01 -
Melakukan koordinasi (pre conference

a
dan post conference) *)
Per kegiatan - 0.14 -
dan post conference) **)
dan post conference) ***)
Per kegiatan 6 0.43 2.592
Memberikan arahan pre conference dan

b
post conference ***)
c
2 0.14 0.280
Per
Kegiatan
- 0.08 -
Mengelola hasil survey kepuasan Per
e
pelanggan ***) Kegiatan
3 0.71 2.136
Jumlah Keteranga
Satuan Angka
Hasil Kredit
Kegiatan Fisik
1 2 ### 4 5 6 7 8
f Melakukan analisis keluhan pelanggan *) Per pasien - 0.24 -

Melakukan analisis keluhan pelanggan
**)
Per pasien - 0.48 -
Melakukan analisis keluhan pelanggan
***)
Per pasien 4 0.72 2.880
Melakukan pengawasan pengelolaan

a
limbah medis *)
Per kali - 0.93 -
b
**)
Per kali - 0.96 -
Evaluasi program pelayanan keperawatan
5
gigi dan mulut

a

b

c
a
Per pasien - 0.35 -

Per pasien 8 0.69 5.556

Per pasien - 1.04 -

b
Per pasien - 0.33 -

Per pasien 145 0.66 95.861

Per pasien 58 0.99 57.517

c
Per pasien - 0.33 -

Per pasien 128 0.67 85.333

Per pasien - 1.00 -

Pada individu/ kelompok
1)
Per kali - 0.08 -
Per kali 2 0.16 0.320
Per kali - 0.24 -
Evaluasi,analisis dan rekomendasi
2)
hasil penjaringan **)
Per kali - 0.12 -
1) Penilaian diet kariogenik *) Per pasien - 0.29 -
Penilaian diet kariogenik **) Per pasien 6 0.58 3.456
Penilaian diet kariogenik ***) Per pasien - 0.86 -
2) Aplikasi detector caries *) Per pasien - 0.29 -
Aplikasi detector caries **) Per pasien - 0.58 -
Aplikasi detector caries ***) Per pasien - 0.86 -

3) Pengukuran konsistensi saliva *) Per pasien - 0.29 -
Pengukuran konsistensi saliva **) Per pasien - 0.58 -
Pengukuran konsistensi saliva ***) Per pasien - 0.86 -
4) Pengukuran PH saliva *) Per pasien - 0.29 -
Pengukuran PH saliva **) Per pasien 7 0.58 4.032
Pengukuran PH saliva ***) Per pasien 3 0.86 2.592
Jumlah Keteranga
Satuan Angka
Hasil Kredit
Kegiatan Fisik
1 2 ### 4 5 6 7 8
Melaksanakan penegakan diagnosa
2
keperawatan gigi:
kelompok/masyarakat berkebutuhan Per pasien - 0.33 -
khusus *)
kelompok/masyarakat berkebutuhan Per pasien 7 0.66 4.606
khusus **)
kelompok/masyarakat berkebutuhan Per pasien - 0.99 -
khusus ***)
Evaluasi dan analisis hasil

2)
identifikasi diagnosa/ masalah **)
Per pasien 2 0.16 0.310

b
risiko karies:
Merumuskan hasil pemeriksaan
1)
risiko Karies *)
Per pasien - 0.49 -
Merekomendasikan hasil
2)
pemeriksaan risiko Karies **)
Per pasien - 0.98 -
3)
Per pasien - 0.38 -
3 Melakukan penyusunan rencana pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut pada
individu, kelompok/ masyarakat Per kali - 0.31 -
Melakukan penyusunan rencana pelayanan

Melakukan penyusunan rencana pelayanan

Melaksanakan implementasi asuhan
4
keperawatan gigi dan mulut:
a Komunikasi therapeutik *) Per pasien - 0.27 -
Komunikasi therapeutik **) Per pasien 16 0.54 8.667
Komunikasi therapeutik ***) Per pasien - 0.81 -
b Terapi remineralisasi *) Per pasien - 0.30 -
Per
c Pembersihan karang gigi *)
Kwadran
- 0.24 -
Per
Pembersihan karang gigi **)
Kwadran
2 0.48 0.960
Per
Pembersihan karang gigi ***)
Kwadran
6 0.72 4.320
d Persiapan pasien pra operasi *) Per pasien - 0.48 -
Perawatan pasca operasi pada rongga
e
mulut *)
Per kali - 0.88 -
f
Per pasien - 0.48 -
g
Per kali - 0.47 -
1) Menyusun materi penyuluhan *) Per kali - 0.08 -

2) pada individu/ kelompok Per kali 9 0.20 1.804
Mengevaluasi kegiatan penyuluhan

3)
***)
Per kali 9 0.40 3.563

i
kesehatan lain *)
Per pasien - 0.03 -

kesehatan lain **)
Per pasien 8 0.07 0.535

kesehatan lain ***)
Per pasien 9 0.10 0.904
Jumlah Keteranga
Satuan Angka
Hasil Kredit
Kegiatan Fisik
1 2 ### 4 5 6 7 8
Evaluasi program kesehatan gigi dan
j
mulut:
1) Program UKGS **) Per kali 3 0.22 0.653
2) Program UKGM ***) Per kali 3 0.32 0.945
1) Mempersiapkan pelatihan kader *) Per kegiatan - 0.02 -

2) Melaksanakan pelatihan kader **) Per kegiatan 3 0.07 0.205
Mengevaluasi kegiatan pelatihan
3)
kader ***)
pelayanan asuhan keperawatan
Pendokumentasian kegiatangigi dan
pelayanan
a
mulut
Per kali - 0.35 -
Per kali - 0.70 -
Per kali 4 1.05 4.197
b pelayanan asuhan keperawatan gigi dan Per kali - 0.48 -
mulut *)
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan Per kali - 0.95 -
mulut **)
mulut ***)
c
Per kali - 0.05 -
Per kali - 0.09 -
Per kali - 0.14 -
d pelayanan asuhan keperawatan gigi dan Per kali - 0.05 -
mulut *)
mulut **)
mulut ***)
Melakukan transfering alat dan bahan
1
spesialistik *)
Per pasien - 0.70 -
2
spesialistik *)
Setiap kali - 0.70 -
a 1 (satu) Bidang *) Per kasus - 0.26 -

b 2 (dua) Bidang **) Perkasus 11 0.51 5.592
Melakukan pencabutan gigi permanen akar
4
tunggal dengan infiltrasi anasthesi:
a Tanpa penyulit **) Per gigi 11 0.52 5.683

b Dengan penyulit ***) Per gigi 13 1.30 16.900
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut
5
*)
Per kasus - 0.03 -
**)
Per kasus 4 0.07 0.262
***)
Per kasus 12 0.10 1.179
Melaksanakan bimbingan di bidang

1 keperawatan gigi bagi mahasiswa kesehatan Per kegiatan - 0.09 -
gigi *)
Melaksanakan bimbingan di bidang
2 keperawatan gigi bagi mahasiswa kesehatan Per kegiatan - 0.02 -
lainnya *)
1 Melaksanakan tugas di tempat beresiko *) Per tahun - 0.08 -

Jumlah Keteranga
Satuan Angka
Hasil Kredit
Kegiatan Fisik
1 2 ### 4 5 6 7 8
Melaksanakan tugas di tempat beresiko **) Per tahun - 0.16 -
Melaksanakan tugas di tempat beresiko ***) Per tahun - 0.25 -
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat

2
daruratan *)
Per kali - 0.05 -

daruratan **)
Per kali - 0.10 -

daruratan ***)
Per kali - 0.15 -
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan

3
gigi dan mulut pada situasi tertentu *)
Per kali - 0.05 -

gigi dan mulut pada situasi tertentu **)
Per kali - 0.10 -

gigi dan mulut pada situasi tertentu ***)
Per kali - 0.15 -
Mengkoordinir kegiatan pelayan kesehatan
4 gigi dan mulut di ruangan/ klinik gigi ***) Per kali - 1.440 -
Kota Sukabumi,
dr. Nasoka Ramli

NIP: 19770624 200604 1 001
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN GIGI

NIP. : 19770624 200604 1 001
Menyatakan Bahwa :
NIP. : 19800527 200604 1 009
Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi keperawatan gigi sebagai berikut :
Jumlah Keteranga
Uraian Pelayanan Asuhan Keperawatan Satuan ANGKA Jumlah
No. Tanggal Volume n/ Bukti
Gigi dan Mulut Hasil KREDIT AK
Kegiatan Fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
III PENGEMBANGAN PROFESI 19
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian, survei, dan
evaluasi di bidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut yang
dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan

dan diedarkan secara nasional *))) Buku 1 12.5 12.5
Dalam bentuk majalah ilmiah yang

b Naskah 1 6 6
diakui oleh LIPI *)))
penelitian, pengkajian survei, dan
evaluasi di bidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut yang tidak
dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku *))) Buku - 8 -

b Dalam bentuk makalah *))) Naskah - 4 -
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan
a Dalam atau ulasan
bentuk ilmiah
buku yangdengan
diterbitkan Buku - 8 -
gagasan
Dalam
dan sendiri
bentuk
diedarkan di secara
bidangnasional
majalah pelayanan
ilmiah yang
*)))
b
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang Naskah - 4 -
diakui oleh LIPI *)))
4 dipublikasikan
Membuat karya: tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan
a Dalam atau ulasan
bentuk ilmiah
buku *)))dengan Buku - 7 -
gagasan sendiri di bidang pelayanan
b Dalam
asuhan bentuk makalah
keperawatan gigi dan*)))
mulut yang Makalah - 3.5 -
tidak dipublikasikan:
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang Naskah - 2 -
6 pelayanan
Menyampaikan asuhan keperawatan
prasaran berupagigi dan
tinjauan, Naskah - 2.5 -
mulut
gagasan yang
dan disebarluaskan
atau ulasan melalui
ilmiah di media
bidang
massa buku dan bahan-
*))) asuhan keperawatan
pelayanan
bahan lainnya di gigi dan
bidang pelayanan asuhan
mulut pada pertemuan
keperawatan gigi dan mulut ilmiah *)))
1 Menerjemahkan/menyadur buku dan

bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
dipublikasikan dalam bentuk:
Buku yang diterbitkan atau diedarkan

a Buku - 7 -
Dalam majalah ilmiah yang diakui
b Majalah - 3.5 -
oleh instansi yang berwenang *)))
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
tidak dipublikasikan dalam bentuk:
a Buku *))) Buku - 3 -

b Makalah *))) Naskah - 1.5 -
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
mulut yang dimuat dalam penerbitan *))) Naskah - 2 -

pelaksanaan/ketentuan teknis di bidang
Membuat buku pedoman di bidang

1 pelayanan asuhan keperawatan gigi dan Pedoman - 2 -
mulut *)))
Membuat ketentuan pelaksanaan di

2 bidang pelayanan asuhan keperawatan Juklak - 2 -
gigi dan mulut *)))
3 Membuat ketentuan teknis di bidang Juknis 2
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan - -
mulut *)))
D Mengembangkan teknologi tepat guna di
Produk
bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi - 5 -
teknologi
dan mulut *)))
Kota Sukabumi,
dr. Nasoka Ramli

NIP: 19770624 200604 1 001
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI

NIP. : 19770624 200604 1 001
Menyatakan Bahwa :
NIP. : 19800527 200604 1 009
Telah melakukan kegiatan penunjang tugas perawat gigi sebagai berikut :
Jumlah Keteranga
Uraian Pelayanan Asuhan Keperawatan Gigi dan Satuan Angka Jumlah
No. Tanggal Volume n/ Bukti
Mulut Hasil Kredit AK
Kegiatan Fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI 0
A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan
gigi dan mulut
jpl - 0.3 -
gigi dan mulut *)))
B
sebagai:
a Pemasaran *))) Kali - 3 -
b Pembahas/moderator/narasumber *))) Kali - 2 -
c Peserta *))) Kali - 1 -
a Ketua *))) Kali - 1.5 -
b Anggota *))) Kali - 1 -
1 Pengurus aktif *))) Kali - 1 -
2 Anggota aktif *))) Kali - 0.75 -
Gigi
Gigi, sebagai:
1 Ketua/Wakil Ketua *))) Tahun - 1 -
2 Anggota *))) Tahun - 0.75 -
E
Satya:
1 30 (tiga puluh) tahun *))) Piagam - 3 -
2 20 (dua puluh) tahun *))) Piagam - 2 -
3 10 (sepuluh) tahun *))) Piagam - 1 -
tugasnya :
1 Sarjana (S1)/Diploma IV *))) Ijazah - 5 -
2 Magister (S2) *))) Ijazah - 10 -
3 Doktor (S3) *))) Ijazah - 15 -
Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat Gigi *))) SK - 0.5 -
Kota Sukabumi,
dr. Nasoka Ramli

NIP: 19770624 200604 1 001
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT PERAWAT GIGI AHLI FORMULIR PGA3
INSTANSI: Dinas Kesehatan MASA PENILAIAN : Bulan …..…….…… s/d Bulan ……………… Tahun .…
KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lelawati, AMKG
2 NIP. 19800527 200604 1 009
3 Nomor Seri KARPEG. 3527627
4 Tempat dan Tanggal Lahir Wonogiri, 27 Mei 1980
5 Jenis Kelamin Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya Diploma III Keperawatan Gigi
7 Pangkat / Golongan Ruang / TMT Penata Muda TK. I/ III. B
8 Jabatan Perawat Perawat Gigi Mahir
9 Masa kerja Golongan Lama : 9 Tahun 6 Bulan
Baru : 3 Tahun 0 Bulan
10 Unit Kerja Puskesmas Cikundul
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I. UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN 100
1 Diploma IV (D.IV) Keperawatan Gigi *))) 100 100 - 100 100
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut dan mendapat Surat
B Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau - - - - - -
sertifikat
1 Lamanya lebih 960 Jam *))) - - - - -

2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam *))) - - - - -
7 Lamanya kurang dari 30 Jam *))) - - - - -
C Pendidikan dan pelatihan Prajabatan - - -
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II - - - - -
II PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MU - 323.840 323.840 - 323.840 323.840
a Harian *) - - - - -
Harian **) - - - - -
Harian ***) - - - - -
b Bulanan *) - - - - -
Bulanan **) - - - - -
Bulanan ***) - - - - -
c Tahunan *) - - - - -
Tahunan **) - - - - -
Tahunan ***) - - - - -
d Matrik kegiatan *) - - - - -
Matrik kegiatan **) - - - - -
Matrik kegiatan ***) - - - - -
Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan
2 - - - -
tahunan *)
Melakukan koordinasi (pre conference dan post
a - - - - -
conference) *)
- - - -
conference) **)
2.592 2.592 - 2.592 2.592
conference) ***)
b - - - - -
conference ***)
c Membuat Instrumen survey kepuasan pelanggan **) 0.280 0.280 - 0.280 0.280
d Melakukan survey kepuasan pelanggan *) - - - -
e Mengelola hasil survey kepuasan pelanggan ***) 2.136 2.136 - 2.136 2.136
f Melakukan analisis keluhan pelanggan *) - - - - -
Melakukan analisis keluhan pelanggan **) - - - - -
Melakukan analisis keluhan pelanggan ***) 2.880 2.880 - 2.880 2.880

1 2 3 4 5 6 7 8
Melakukan pengawasan pengelolaan limbah medis
a - - - -
*)
b Melakukan pengawasan penggunaan APD **) - - - - -
5 - - - - -
mulut
a - - - - -
Mengolah data program pelayanan keperawatan gigi
b - - - - -
dan mulut **)
Mensosialisasikan hasil dan tindak lanjut program
c - - - -
1 Melaksanakan pengkajian/ pemeriksaan - - - - -
a - - - - -
khusus *)
5.556 5.556 - 5.556 5.556
khusus **)
- - - - -
khusus ***)
b - - - - -
khusus *)
95.861 95.861 - 95.861 95.861
khusus **)
57.517 57.517 - 57.517 57.517
khusus ***)
c - - - - -
khusus *)
85.333 85.333 - 85.333 85.333
khusus **)
- - - - -
khusus ***)
Pada individu/ kelompok berkebutuhan khusus
1) - - - - -
*)
0.320 0.320 - 0.320 0.320
**)
- - - - -
***)
2) - - - - -
penjaringan **)
1) Penilaian diet kariogenik *) - - - -
Penilaian diet kariogenik **) 3.456 3.456 - 3.456 3.456
Penilaian diet kariogenik ***) - - - - -
2) Aplikasi detector caries *) - - - - -
Aplikasi detector caries **) - - - -
Aplikasi detector caries ***) - - - -
3) Pengukuran konsistensi saliva *) - - - - -
Pengukuran konsistensi saliva **) - - - - -
Pengukuran konsistensi saliva ***) - - - - -
4) Pengukuran PH saliva *) - - - - -
Pengukuran PH saliva **) 4.032 4.032 - 4.032 4.032
Pengukuran PH saliva ***) 2.592 2.592 - 2.592 2.592

a 1) Identifikasi diagnosa/masalah keperawatan
gigi pada individu, kelompok/masyarakat - - - - -
gigi pada individu, kelompok/masyarakat 4.606 4.606 - 4.606 4.606
gigi pada individu, kelompok/masyarakat - - - -
2) 0.310 0.310 - 0.310 0.310
b
karies:
Merumuskan hasil pemeriksaan risiko Karies
1) - - - - -
*)
Merekomendasikan hasil pemeriksaan risiko
2) - - - - -
Karies **)
1 2 3 4 5 6 7 8
Memantau hasil pemeriksaan rekomendasi
3) - - - - -
risiko Karies ***)
keperawatan gigi dan mulut pada individu, kelompok/ - - - - -
masyarakat berkebutuhan khusus *)
masyarakat berkebutuhan khusus **)
masyarakat berkebutuhan khusus ***)
Melaksanakan implementasi asuhan keperawatan gigi
4
dan mulut:
a Komunikasi therapeutik *) - - - - -
Komunikasi therapeutik **) 8.667 8.667 - 8.667 8.667
Komunikasi therapeutik ***) - - - - -
b Terapi remineralisasi *) - - - - -
c Pembersihan karang gigi *) - - - - -
Pembersihan karang gigi **) 0.960 0.960 - 0.960 0.960
Pembersihan karang gigi ***) 4.320 4.320 - 4.320 4.320
d Persiapan pasien pra operasi *) - - - - -
e Perawatan pasca operasi pada rongga mulut *) - - - - -
Pemeliharaan kebersihan gigi dan mulut pasien pra
f - - - - -
dan post op *)
Membimbing sikat gigi pada individu/ kelompok
g - - - - -
1) Menyusun materi penyuluhan *) - - - - -
Melaksanakan kegiatan penyuluhan pada

2) 1.804 1.804 - 1.804 1.804
individu/ kelompok berkebutuhan khusus **)
3) Mengevaluasi kegiatan penyuluhan ***) 3.563 - 3.563 3.563

i - - - - -
lain *)
0.535 0.535 - 0.535 0.535
lain **)
0.904 0.904 - 0.904 0.904
lain ***)
1) Program UKGS **) 0.653 0.653 - 0.653 0.653
2) Program UKGM ***) 0.945 0.945 - 0.945 0.945
1) Mempersiapkan pelatihan kader *) - - - - -
2) Melaksanakan pelatihan kader **) 0.205 0.205 - 0.205 0.205
3) Mengevaluasi kegiatan pelatihan kader ***) - - - - -
5 Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi pelayanan
a - - - -
- - - - -
4.197 4.197 - 4.197 4.197
b - - - - -
- - - - -
- - - - -
c - - - - -
- - - -
- - - - -
d - - - - -
- - - -
- - - - -
1 Melakukan transfering alat dan bahan spesialistik *) - - - - -
1 2 3 4 5 6 7 8
2 Melakukan manipulasi bahan pada kasus spesialistik *) - - - - -
3 Melakukan penambalan permanen: - - - - -

a 1 (satu) Bidang *) - - - - -
b 2 (dua) Bidang **) 5.592 - 5.592 5.592
4
a Tanpa penyulit **) 5.683 5.683 - 5.683 5.683
b Dengan penyulit ***) 16.900 16.900 - 16.900 16.900
5 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut *) - - - -
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut **) 0.262 0.262 - 0.262 0.262
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut ***) 1.179 1.179 - 1.179 1.179
Melaksanakan bimbingan di bidang keperawatan gigi
1 - - - - -
bagi mahasiswa kesehatan gigi *)
Melaksanakan bimbingan di bidang keperawatan gigi
2 - - - - -
bagi mahasiswa kesehatan lainnya *)
1 Melaksanakan tugas di tempat beresiko *) - - - - -
Melaksanakan tugas di tempat beresiko **) - - - - -
Melaksanakan tugas di tempat beresiko ***) - - - -
2 Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan *) - - - - -
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan **) - - - - -
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan ***) - - - - -
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut

3 - - - - -
pada situasi tertentu *)
- - - - -
pada situasi tertentu **)
- - - - -
pada situasi tertentu ***)
Mengkoordinir kegiatan pelayan kesehatan gigi dan
4 - - - - -
III PENGEMBANGAN PROFESI - 18.5 18.5 - 18.5 18.5
pengkajian, survei, dan evaluasi di bidang pelayanan
dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional *))) 12.5 12.5 - 12.5 12.5
Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

b 6.0 6.0 - 6.0 6.0
*)))
2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian survei, dan evaluasi di bidang pelayanan - - -
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang tidak
a Dalam bentuk buku *))) - - - - -
dipublikasikan:
b Dalam bentuk makalah *))) - - - - -
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang - - -
dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
- - - - -
Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
b - - - - -
*)))
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang tidak - - -
dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku *))) - - - - -
b Dalam bentuk makalah *))) - - - - -
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang disebarluaskan - - - - -
melalui media massa *)))
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan
atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut pada pertemuan ilmiah *))) - - - - -
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di

bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut - - -
1 2 3 4 5 6 7 8
lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi - - -
dan mulut yang dipublikasikan dalam bentuk:

a - - - - -
nasional *)))
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi
b - - - - -
yang berwenang *)))
lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi - - -
dan mulut yang tidak dipublikasikan dalam bentuk:
a Buku *))) - - - - -
b Makalah *))) - - - - -
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dimuat dalam - - - - -
penerbitan *)))
C Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan
teknis di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan - - -
mulut
Membuat buku pedoman di bidang pelayanan asuhan

1 - - - - -
Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan

2 - - - - -
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan asuhan
- - - - -
D Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
- - - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA - 442.340 442.340 - 442.340 442.340

A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi
dan mulut
- - - - -
gigi dan mulut *)))
Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya di bidang pelayanan
B
sebagai:
a Pemasaran *))) - - - - -
b Pembahas/moderator/narasumber *))) - - - - -
c Peserta *))) - - - - -
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai: - - -
a Ketua *))) - - - - -
b Anggota *))) - - - - -
1 Pengurus aktif *))) - - - - -
2 Anggota aktif *))) - - - - -
Gigi
Gigi, sebagai:
1 Ketua/Wakil Ketua *))) - - - - -
2 Anggota *))) - - - - -
E
Satya:
1 30 (tiga puluh) tahun *))) - - - - -
2 20 (dua puluh) tahun *))) - - - - -
3 10 (sepuluh) tahun *))) - - - - -
tugasnya :
1 Sarjana (S1)/Diploma IV *))) - - - - -
2 Magister (S2) *))) - - - - -
3 Doktor (S3) *))) - - - - -
Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat Gigi *))) - - - - -
JUMLAH UNSUR PENUNJANG - - - - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG - 442 442 - 442 442
Lampiran usul / bahan yang dinilai
1
2 Kota Sukabumi,
3 Pejabat pengusul
dr. Nasoka Ramli

NIP: 19770624 200604 1 001
1 2 3 4 5 6 7 8
Catatan tim penilai
Kota Sukabumi,
Ketua Tim Penilai
Rosati Iriyanti
NIP: 19700909 200604 2 011
Catatan Pejabat Penilai
Kota Sukabumi,
Pejabat Penilai
Asep Supriadi, AMKG.,SKM

NIP: 19810324 200604 1 007
PENETAPAN ANGKA KREDIT
NOMOR: ……………………………………………
Instansi: Dinas Kesehatan Masa Penilaian:

Bulan …..…….…… s/d Bulan ……………… Tahun .…
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lelawati, AMKG
2 NIP 19800527 200604 1 009
3 Nomor Seri KARPEG 3527627
4 Pangkat/Golongan ruang TMT Penata Muda TK. I/ III. B
5 Tempat dan Tanggal lahir Wonogiri, 27 Mei 1980
6 Jenis Kelamin Perempuan
7 Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya Diploma III Keperawatan Gigi
8 Jabatan Fungsional/TMT Perawat Gigi Mahir
9 Unit Kerja Puskesmas Cikundul
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1 UNSUR UTAMA
Pendidikan
A
1) Pendidikan formal - 100 100
2) Pendidikan dan pelatihan fungsional/teknis Jabatan
Fungsional Perawat Gigi
- - -
3) Pendidikan dan pelatihan Prajabatan - - -

B Pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut - 323.840 323.840
C Pengembangan Profesi - 18.5 18.5
Jumlah Unsur Utama - 442.340 442.340
2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang Tugas Perawat Gigi - - -
Jumlah Unsur Penunjang - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG - 442.34 442.33984688645
DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN ………........................ / PANGKAT ……………….. /
III
TMT…………………
Ditetapkan di ………………………
pada tanggal ……………………….
ASLI disampaikan dengan hormat kepada:
Kepala BKN/Kantor Regional BKN yang bersangkutan
Nama Lengkap
Tembusan disampaikan kepada: NIP. …………………………………..
1. Perawat Gigi yang bersangkutan;
2. Sekretaris Tim Penilai yang bersangkutan;
3. Direktur Jenderal yang membidangi bina upaya kesehatan;
4. Kepala Biro Kepegawaian/Badan Kepegawaian Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota; dan
5. Pejabat lain yang dianggap perlu.

Dupak Perawat Gigi Ahli Madya

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dupak Perawat Gigi Ahli Madya

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA

DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA

II PELAYANAN ASUHAN A Persiapan pelayanan 1 Menyusun rencana kerja:

0.66 Ahli Muda

0.62 Ahli Muda

3) Mengevaluasi kegiatan penyuluhan ***) Per kali 0.40 Ahli Madya

0.95 Ahli Muda

a Dalam bentuk buku *))) Buku 8 Semua jenjang

b Dalam bentuk makalah *))) Naskah 4 Semua jenjang

a Buku *))) Buku 3 Semua jenjang

D Pengembangan teknologi tepat guna di

IV PENUNJANG TUGAS A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan

B Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya 1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:

INSTANSI : Dinas Kesehatan

NAMA : Lelawati, AMKG UNIT ORGANISASI : Puskesmas Cikundul

JUMLAH PRESTASI KERJA

Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan

Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan

Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan

Melaksanakan implementasi asuhan keperawatan

Pembersihan karang gigi **) Per Kwadran -

Pembersihan karang gigi ***) Per Kwadran -

3) Mengevaluasi kegiatan penyuluhan ***) Per kali 1 1

Memberikan konsultasi kepada tenaga

Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang

Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan

Mengetahui : Kota Sukabumi,

dr. Nasoka Ramli Lelawati, AMKG

NAMA : Lelawati, AMKG UNIT ORGANISASI : Puskesmas Cikundul

JUMLAH PRESTASI KERJA

Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan

Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan

Melaksanakan implementasi asuhan keperawatan

Pembersihan karang gigi **) Per Kwadran -

Pembersihan karang gigi ***) Per Kwadran -

3) Mengevaluasi kegiatan penyuluhan ***) Per kali 1 1

Memberikan konsultasi kepada tenaga

Pengelolaan hasil evaluasi kegiatan pelayanan

Pengelolaan hasil evaluasi kegiatan pelayanan

Pengelolaan hasil evaluasi kegiatan pelayanan

C Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut

Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara

Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang

3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan

Mengetahui : Kota Sukabumi,

dr. Nasoka Ramli Lelawati, AMKG

NAMA : Lelawati, AMKG UNIT ORGANISASI : Puskesmas Cikundul

JUMLAH PRESTASI KERJA

1 Lamanya lebih 960 Jam *))) Sertifikat -

b Melakukan pengawasan penggunaan APD **) Per kali -

Evaluasi program pelayanan keperawatan gigi dan

Pada individu/ kelompok berkebutuhan

e Pemeriksaan Risiko Karies:

1) Penilaian diet kariogenik *) Per pasien -

Penilaian diet kariogenik **) Per pasien 1 1

Aplikasi detector caries ***) Per pasien -

3) Pengukuran konsistensi saliva *) Per pasien -

Pengukuran konsistensi saliva **) Per pasien -

Pengukuran konsistensi saliva ***) Per pasien -

4) Pengukuran PH saliva *) Per pasien 2 2

Pengukuran PH saliva **) Per pasien 2 2

Pengukuran PH saliva ***) Per pasien -

Melaksanakan penegakan diagnosa keperawatan

Pembersihan karang gigi ***) Per Kwadran -