Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

B0001833 - TUTIK SUSMIATI, S.TR.KEB

No Kunjungan: B00018330320P000021

Nomor Rekam Medis : Tanggal Lahir : 13/08/1991

Nomor Kartu Peserta : 0002748110949 Umur : 28 tahun 7 bulan 12 hari

NIK : 3374135308910001 Tanggal Pelayanan : 25/03/2020

Nama : HOKY WULANDARI Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : PERUM. MUTIARA

Nomor HP : 082313277275

Pelayanan:
1 Pelayanan Persalinan Normal

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

HOKY WULANDARI

No telp yang dapat dihubungi:

29/03/2020 09:43:12