Formulir Klaim Pelayanan Primer

B0001833 - TUTIK SUSMIATI, S.TR.KEB

Identitas Pasien No Kunjungan: B00018330420P000007

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 05/04/1984

Nomor Kartu Peserta : 0001528931169 Umur : 35 tahun 11 bulan 26 hari
NIK : 3374164504840002 Tanggal Pelayanan : 01/04/2020
Nama : NUR AZIZAH Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : KARANGANYAR
Nomor HP : Empty

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: Ibu mengatakan kenceng kenceng

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.70 C Hidung: Jantung:
Sistole : 110 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 22.00 /menit Heart Rate : 88.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 154 cm - -
Berat Badan : 80.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 76.00 cm IMT : 33.73 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

O80.0 - Spontaneous vertex delivery Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Persalinan Normal [ oleh bidan ] : Tgl Persalinan( 31/12/1899 )-Tgl Pulang( 01/04/2020 ), Cara Persalinan( Normal ), Keadaan Ibu( )

Tenaga Kesehatan : Tutik Susmiati, S.Tr.Keb

Biaya yang diajukan : Rp700.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ Tutik Susmiati, S.Tr.Keb

05/04/2020 12:36:30