Lampiran 8

PERNYATAAN BERSEDIA UNTUK MENJADI PARTISIPAN

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :........................
Alamat :........................
Umur :........................
Dengan sesungguhnya (setuju/tidak setuju)* untuk berpartisipasi dalam
penelitian tentang “Studi Kasus Asuhan Keperawatan Pada Pasien anak dengan
Bronkitis di Bangsal Santa Agnes RSU St. Vincentius Singkawang 2018” yang
dilakukan oleh mahasiswa Jurusan Keperawatan Singkawang.
Saya mengerti bahwa penelitian ini tidak akan merugikan atau berakibat
negatif bagi status kesehatan saya/keluarga saya, sehingga saya akan
berpartisipasi dengan baik sebagai orangtua partisipan penelitian serta
memberikan jawaban yang sebenar-benarnya dalam setiap informasi yang saya
sampaikan.
Dengan pernyataan tersebut di atas saya (bersedia/tidak bersedia)*
menjadi partisipan dalam penelitian ini.

Keterangan: *coret yang tidak perlu

Singkawang, Januari 2018

Partisipan

(.................................)