KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI! DAN PENDIDIKAN TINGGI INSTITUT PERTANIAN BOGOR Kampus IPB Darmaga, Bogor 16680 Telepon (0251) 8622642, Facsimile (0251) 8622708, http://www.ipb.ac.id Nomor — : 2'9_/IT3.D4/KP.04.00.00/2020 0 Lampiran : 1 (satu) berkas 7 JAN 2020 Hal : Pendaftaran Asuransi Kesehatan Yeh. 1. Para Wakil Dekan SKP Fakultas/Sekolah 2. Wakil Dekan Sekolah Pascasarjana 3. Para Direktur, Kepala Kantor, Kepala Biro dan Kepala LPI 4. Sekretaris LPPM 5. Para Ketua Departemen 6. Para Kepala Unit Institut Pertanian Bogor Sehubungan dengan telah berakhimya Kerjasama program asuransi Kesehatan IPB dengan PT. Asuransi Takaful Keluarga untuk periode tahun 2019, berikut ini kami sampaikan sebagei berikut: 1, Merujuk surat dari =Tim=—Kerja_—Pemilian Unit Pengadaan—_nomor OLI/IT3.P9/TU/TDR/DM/PuP/2019tanggal 16 Desember 2019 tentang pengumuman pemenang lelang pengadaan jasa asuransi Kesehatan tahun 2020 adalah PT. Asuransi Takaful Keluarga dengan jangka waktu pelaksanaan kontrak mulai 1 Januari 2020 sampai dengan 31 Desember 2020; 2. Program asuransi kesehatan dari PT. Asuransi Takaful Keluarga tahun 2020 akan memenuhi Kebutuhan biaya rumah sakit (baik rawat inap maupun rawat jalan) sesuai dengan benefit pada lampiran I; Untuk PNS, Guru Besar Emeritus pada unit Dewan Guru Besar), Dosen NIDK, dan Pegawai Tetap Non-PNS (Dosen dan Tendik) kepesertaannya langsung didaftarkan oleh Direktorat SDM dengan masa manfaat berlaku mulai tanggal 1 Januari sampai dengan 31 Desember 2020; 4, Peserta yang disebut pada poin nomor 3 yang akan mengikutsertakan anggota keluarganya sebagai peserta asuransi kesehatan PT. Asuransi Takaful Keluarga, dapat mengisi formulir pendaftaran (lampiran Il). Pendaftaran dilakukan secara kolektif melalui unit kerja dengan ‘menyerahkan formulir pendaftaran yang telah ditandatangani dilampiri 2 (dua) lembar forocopy bukti transfer/transaksi pembayaran premi: Anggota keluarga yang dapat didaftarkan hanya keluarga inti saja yaitu Suami/Istri, dan untuk ‘Anak dengan syarat maksimum berusia 25 tahun pada tanggal 31 Desember 2020 dan belum menikah; 6. Besaran premi asuransi untuk anggota keluarga mengikuti plan pegawai yang dimaksud pada poin 3, informasi mengenai kelompok plan dapat dilihat pada lampiran II; 7. Bagi anggota keluarga pemegang kartu peserta PT. Asuransi Takaful Keluarga tahun 2019 dan didaftarkan sebagai peserta asuransi kesehatan PT. Asuransi Takaful Keluarga 2020, klaim terhitung mulai 1 Januari 2020. Bagi peserta asuransi keluarga pendaftar baru, Klaim terhitung mulai tanggal yang tertera pada bukti pembayaran pendaftaran;8. Pegawai kontrak Non-PNS baik dosen maupun tenaga kependidikan yang tercatat di Direktorat SDM tahun 2020, asuransi kesehatannya akan dibayarkan IPB melalui program BPJS kesehatan Pemerintah; 9. Bagi pegawai kontrak yang ingin didaftarkan sebagai peserta asuransi kesehatan PT. Asuransi Takaful Keluarga, dapat dilayani oleh Direktorat SDM dengan ketentuan sebagai berikut: a). Pegawai kontrak unit kerja Kandiro dan Unit Penunjang menggunakan dana operasional; b). Pegawai kontrak unit kerja Fakultas, Sekolah, dan Departemen menggunakan sumber dana SPPA masing-masing unit ker} 10. Pegawai kontrak yang didaftarkan sebagai peserta asuransi, dapat mengisi formulir pendaftaran dan memilih plan sesuai kemampuan pribadi bila membayar sendiri atau kemampuan unit kerja bila dibayarkan oleh unit kerja. Besaran premi asuransi Kesehatan untuk pengawai kontrak ‘Non-PNS dapat dilihat pada lampiran Il; 11. Pembayaran premi asuransi ditransfer ke rekening Rektor IPB Keluarga IPB (3891492) BNI Cabang Bogor; 12. Pendaftaran asuransi kesehatan untuk keluarga dan pegawai kontrak Non PNS ditutup pada hari Jumat tanggal 17 Januari 2020 dan tidak ada perpanjangan waktu; 13. Lampiran 1, 11, dan IIT dapat diunduh pada laman http://bitly/asuransiipb2020 Asuransi Kesehatan Mohon berkenan menyampaikan informasi ini kepada seluruh dosen dan tenaga kependidikan di lingkungan unit kerja Bapak/Ibu. Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ‘Tembusan Yth.: 1, Rektor (sebagai laporan) IPB 2. Wakil Rektor dan Sekretaris Institut IPB 3. Dekan Fakultas/Sekolah di lingkungan IPB 4, KTU Fakultas/Sekolah/Departemen di lingkungan IPBLampiran 1 @ DAFTAR IURAN PREMI ASURAN KESEHATAN zb ASURANSI TAKAFUL KELUARGA KERJASAMA DENGAN IPB & takaful IPB University TAHUN 2020 = = eager ndencaa Plant Plan it Plan 1 [Premi Tahunan dalam Rp) 'IPG-500_OPG-100 | IPG-750_OPG-120 | 1PG-1000_OPG-150 Pria per tahun| 1.117.150, 1.689.600 Wanita, per tahun| 1.306.200, 1.986.650 [anak (Usia 15 hari - 25 tahun) per tahun! 836.100 1.271.050 1.781.100 JAMINAN POKOK : RAWAT INAP DAN PEMBEDAHAN ‘Penggantian sebesar 100% dari kuitansi dengan batas maksimum sebagai berikut : : 1 pdaciaat Batasan Plan (dim ribuan Rp) nel Mow Maksimum IPG-500 IPG-750 IPG-1000 Kamar per hart 500 750. 000 Ikamar TCU/HCU/ICCU/Semi ICU per hari 700 7,400 2.000 [Biaya Aneka Perawatan di Rumah Sakit per kejadian| 70.000 14.000 20.000 iBiaya Pembedahan (Dokter Bedah, Anastesi dan Kamar Operasi), per kejadian| “40.000. 60.000 80.000 IKunjungan Dokter yang Merawat per hari 150 200. 250. IKonsultasi Dokter Spesialis per hati 700 7.000 7.500 IBiaya sebelum (30 hari) dan sesudah (30 han) perawatan di Rumah Sakit per Kejadian| 1.000 1.500 2.000 lambulan per kejadian| 500 500. 500. Perawatan Gigi Darurat Karena Kecelakaan & Perawatan Darurat per kejadian| 3.000 7.000 10.000 [Maksimum Manfaat Dalam Setahun Tdk Terbatas [Santunan Kematian 20.000 20.000 20.000 [Santunan kematian karena kecelakaan 20.000 20.000 20.000 [Santunan cacat tetap karena kecelakaan 20.000 20.000 20.000 [Santunan Harian BPJS (ketentuan terlampir) per hari 1.000 1.500 000 JAMINAN TAMBAHAN : RAWAT JALAN Penggantian sebesar 100% dari kuitansi dengan batas maksimum sebagai berikut : Deskripsl Manfaat Batasan Pian (dim ribuan- Maksimum ‘OPG-100, OPG-120 (OPG-150 Konsultasi Dokter Umum per kunjungan| 00) 120] 150] Konsultasi Spesialis per kunjungan| 200) 250] 350] [Obat-obatan yang diresepkan per tahun] 1.000 2.000) 3.000] [Tes diagnostic per tahun! 700) 1.000 1,500] iKonsultasi Dokter dan Obat per kunjungan| 109] 150] 200] Fisioterapi pper tahun] 509] 750| 7.000 [Manfaat perawatan gigi (dasar, pencegahan dan gigi palsu) per tahun| 509] 750) 1.000] [Batas Tahunan Keseluruhan Rawat Jalan 5.000| 7.500| 10.000CATATAN BENEFIT RAWAT INAP: di 2. 3. Pembedahan tanpa Rawat Inap dicover sesuai dengan tingkat pembedahannya; Masa tunggu untuk penyakit yang sama 30 hari; Jika pre existing tidak berlaku maka: a. Menjamin pengobatan kanker, operasi jantung dan gagal ginjal b. Menjamin pengobatan Kemoteraphy pada manfaat Aneka Perawatan RS . Menjamin alat bantu tanam (implant) seperti Ring, Sten, Screw, Pen, K-Wire, TOL dan Pace Maker termasuk operasi pemasangan/pencabutan pada manfaat pembedahan Perawat Pribadi - Mengganti biaya harian yang dikenakan sehubungan perawatan dengan perawat pribadi yang diperlukan secara medis, dan harus direkomendasikan secara tertulis sebagai perpanjangan dari rawat inap yang dijamin dalam polis ini. Perawat tersebut harus dibawah koordinasi Dokter yg merawat dan berasal dari suatu lembaga kesehatan yang ‘mempunyai izin resmi menurut undang-undang yg beriaku; Ketentuan lain mengikuti syarat-syarat umum yang berlaku; Santunan harian BPJS diberikan jika peserta rawat inap dengan menggunakan prosedur BPJS dan tidak ada ekses klaim yang ditagihkan ke Takaful. Pengajuan Kiaim Santunan tersebut melengkapi dokumen: a. Surat keterangan rawat inap b. Copy resume medis ¢. Surat keterangan total biaya perawatan dan besar penggantian yang dibayarkan oleh BPJS Operasi gigi bungsu dijamin dalam manfaat pembedahan; : Jika kelas kamar sesuai hak peserta penuh atau tidak tersedia, maka peserta dapat naik kelas 1 10. tingkat diatas hak kelas kamarnya selama 2 x 24 jam; Ekses klaim < Rp. 2.000.000,- (dua juta Rupiah) dibayar di tempat; Ekses klaim > Rp. 2.000.000,- (dua juta Rupiah) dijaminkan dahulu oleh PT. Asuransi Takaful Keluarga, untuk kemudian ditagihkan kepada peserta melalui Direktorat Sumberdaya Manusia. CATATAN BENEFIT RAWAT JALAN: 1. 2 3. Nous Dapat langsung ke rawat jalan spesialis tanpa rujukan dari Dokter Umum; Ketentuan lain mengikuti syarat-syarat umum yang berlaku; Menjamin biaya pembelian vitamin dan food supplement dengan ketentuan: a, Hanya jika diresepkan oleh dokter b. Tidak diresepkan secara tunggal oleh dokter c. Berkolerasi dengan diagnosa yang dijamin d, Dalam jumiah yang wajar menurut penilaian asuransi . Bertujuan untuk penyembuhan dan bukan untuk pencegahan f. Bukan produk dari MLM Biaya transfer klaim ditanggung oleh PT. Asuransi Takaful Keluarga; Menggunakan provider AdMedika (peserta dapat mengunduh melalui play store melalui HP dengan nama MyAdMedika); Ekses klaim rawat jalan bayar ditempat; Giaim on the spot seminggu sekali oleh tim Claim PT. Asuransi Takaful Keluarga berkantor di Direktorat Sumberdaya Manusia, Gedung AHN lantai 4 Kampus IPB Dramaga.Lampiran It Formulir Pendaftaran Peserta Asuransi Kesehatan PT. Asuransi Takaful Keluarga Khusus untuk keluarga Inti PNS, Dosen Emeritus, Dosen NIDK, dan Pegawai Tetap IPB Tahun 2020 Yth. Direktur Sumberdaya Manusia di Institut Pertanian Bogor ‘Yang bertanda tangan di bawab ini saya, Nama NIP/NIDK/NPI Plan Unit Kerja No. HP ‘Saya telah membace, memahami serta sefuju dengan ketentuan yang diatur sebagai peserta asuransl. Dengan ini saya menyatakan bahwa semua data dan pernyataan yang tertuls pada formulir i adalah benar sesuai fakta yang ada. Bogor, Januari 2020 Pendaftar, se =) ‘Nama jelas dan tanda tanga [Catatan: 1 PNS Golongan I dan I, serta Pegawai Tetap setara golongan II (Pendidikan SLTA - D3) = Plan 2 PNS Golongan III dan Pegawai Tetap Non PNS setara golongan III (Pendidikan Si - S3) = Plan It 3 PNS Golongan IV, Dosen Emertus, Dosen NIDK, dan Kepala/Direktur Kandiro dan Unit Penunjang Golongan_= Plan IIL “anak maksimum usia 25 tahun pada tanggal 31 Desember 2020Lampiran 111 Formulir Pendaftaran Peserta Asuransi Kesehatan PT. Asuransi Takaful Keluarga Untuk Pegawai Kontrak Non-PNS Institut Pertanian Bogor Tahun 2020 Yth. Direktur Sumberdaya Manusia di Institut Pertanian Bogor Yang bertanda tangan di bawah in saya, Nama NIP Jabatan Unit Kerja dengan ini mohon dapat dic 4| 5| dst. ‘Saya telah membaca, memahami serta setuju dengan Ketentuan yang Giatur sebagel peserta asuransi, Dengan ini saya menyatakan bahwa semua data dan pemyataan yang tertulis pada formulir ini adalah benar sesuai fakta yang ada. Bogor, Januari 2020 Pimpinan Unit Kerja, C -) ‘Nama jelas dan tanda tangan