SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMPUNYAI JAMINAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : .........................................................................
Umur : .........................................................................
Alamat : .........................................................................
Hubungan dengan pasien : .............................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : .........................................................................
Umur : .........................................................................
Alamat : .........................................................................
Tidak memiliki Jaminan Kesehatan dalam bentuk dan jenis apapun.
Surat pernyataan ini dibuat sebagai salah satu kelengkapan persyaratan pengajuan Jaminan
Persalinan (Jampersal), dan saya menyatakan bersedia mematuhi ketentuan yang berlaku, dan
apabila dikemudian hari data yang saya sampaikan dalam Surat Pernyataan ini tidak benar
maka saya siap menerima sanksi termasuk mengembalikan seluruh dana yang diberikan dari
program Jampersal.

Temanggung,
Yang membuat pernyataan,

(......................................)

SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMPUNYAI JAMINAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : .........................................................................
Umur : .........................................................................
Alamat : .........................................................................
Hubungan dengan pasien : .............................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : .........................................................................
Umur : .........................................................................
Alamat : .........................................................................
Tidak memiliki Jaminan Kesehatan dalam bentuk dan jenis apapun.
Surat pernyataan ini dibuat sebagai salah satu kelengkapan persyaratan pengajuan Jaminan
Persalinan (Jampersal), dan saya menyatakan bersedia mematuhi ketentuan yang berlaku, dan
apabila dikemudian hari data yang saya sampaikan dalam Surat Pernyataan ini tidak benar
maka saya siap menerima sanksi termasuk mengembalikan seluruh dana yang diberikan dari
program Jampersal.

Temanggung,
Yang membuat pernyataan,

(......................................)