LAPORAN KASUS

“KEPERAWATAN GAWAT DARURAT”

Disusun oleh :
Indra Wahid Zulhaq
180210044

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANTEN
2019

1
 ASUHAN KEPERAWATAN
DI INSTALASI GAWAT DARURAT

I. Pengkajian
A. Data demografi
 No. RM : 00246398
 No. Register :-
 Nama : Tn. T
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 TT Lahir : 6 Juli 1972
 Alamat : Kp. Cisauk Rt 03/03 Sampora, Kab. Tangerang

B. Keluhan utama
Pasien datang dengan mengeluh nyeri pada dada, dan merasa sesak. Nyeri
dirasakan seperti tertekan.batuk ringan, atau perubahan pola batuk, Menurut
pasien penyebab nyeri tidak di ketahui, apakah dari factor lingkungan atau
merokok. Tidak ada alergi terhadap obat obatan. Timbulnya nyeri tidak tentu.
C. Riwayat Penyakit Sekarang
a.Informasi Pra Hospital
a) Nama dokter dan RS yang dirujuk
- dr. jaga RSUD Kabupaten Tangerang
b) Lama waktu pra RS yang dilalui penderita
- ±1 Jam
c) Tehnik dan sarana transportasi termasuk siapa yang membawanya
- Pasien dibawa ke rumah sakit oleh keluarga nya.
b. Informasi In Hospital
a) Respon petugas UGD (jenis petugas, nama)
- Perawat Triase, Dokter
b) Tanggal dan jam tiba penderita
- 17 Desember 2019 jam 23:38 WIB

2
D. Initial Assessment
a. Survey Primer
a) Tuliskan tanggal dan jam pemeriksaan serta nama pemeriksa
- Tanggal dan jam : 17 Desember 2019 jam 23:38 WIB
- Nama pemeriksa :-
b) Periksa secara cepat dan tepat mengenai tanda objektif dan
subjektif:
1) Airway
Jalan nafas seperti sesak (tidak teratur), suara mengi,
menggunakan alat bantu pernapasan. Tampak nafas cuping
hidung (+), sputum (+)
2) Breathing
Kemampuan bernafas, RR 34x/menit. Cepat dan dangkal,
pergerakan dada asimetris, CRT 3 detik, sputum meningkat
3) Circulation
TD 1100/80 mmHg, Nadi 110x/menit, suhu 38°C
4) Disability
Keadaan umum lemah, kesadaran pasien composmetis.
5) Exposure
Skala nyeri 6
b. Survey Sekunder
1) Pernafasan
Tidak reguler, pola nafas tidak normal, dyspnea
2) Sirkulasi
Tidak normal, intensitas nadi tidak reguler
3) Gastrointerstinal
Tidak ada masalah
4) Integumen
Warna kulit normal, tidak ada luka, kelemahan.
5) Muskuloskeletal

3
 Nyeri pada tulang/sendi
6) Bladder
BAK 3x sehari, lancer, warna urine kuning jernih

E. Pemeriksaan Penunjang
1) X-ray
2) CT Scan
3) Pemeriksaan Laboratorium : Analisa gas darah, sitology, biopsy.
4) Radiologi, bronkhografi

I. Analisa Data dan Diagnosa Keperawatan

NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS: klien mengeluh sesak Masa tumor dalam Kerusakan
nafas, tidak nyaman ↓ pertukaran
Penurunan ekspansi paru
dan sesak nafas bila gas
↓
berbaring
Kerja napas meningkat
DO: klien tampak sesak
↓
RR 26x/mnt Dyspnea
↓
Kerusakan pertukaran gas
2 DS: klien mengeluh batuk Masa tumor dalam Bersihan
DO: klien tampak batuk- ↓ jalan napas
Hipersekresi kelenjar mukus
batuk, dan tidak efektif
↓
mengeluarkan sputum
Peningkatan produksi sputum
↓
Obstruksi jalan napas
↓
Bersihan jalan napas tidak
efektif

II. Diagnosa Keperawatan

4
 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan jumlah mukus, sekret
pada saluran pernapasan
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru

III. Perencanaan Keperawatan

Rencana Keperawatan
Masalah Keperawatan
Hasil yang diharapkan Intervensi
1. Bersihan jalan nafas
tidak efektif 1. Mendemonstrasikan batuk 1. Pastikan kebutuhan oral /
berhubungan dengan efektif dan suara nafas yang tracheal suctioning.
peningkatan jumlah bersih, tidak ada sianosis dan 2. Berikan O2
mukus, sekret pada dyspneu (mampu 3. Posisikan pasien untuk
saluran pernapasan mengeluarkan sputum, memaksimalkan ventilasi
bernafas dengan mudah) 4. Lakukan fisioterapi dada jika
2. Menunjukkan jalan nafas perlu
yang paten (klien tidak 5. Keluarkan sekret dengan
merasa tercekik, irama nafas, batuk atau suction
frekuensi pernafasan dalam 6. Auskultasi suara nafas, catat
rentang normal, tidak ada adanya suara tambahan
suara nafas abnormal) 7. Berikan bronkodilator 
3. Mampu mengidentifikasikan 8. Berikan antibiotik 
dan mencegah faktor yang 9. Atur intake untuk cairan
penyebab. mengoptimalkan
4. Saturasi O2 dalam batas keseimbangan.
normal 10. Monitor respirasi dan status
5. Foto thorak dalam batas O2
normal 11. Pertahankan hidrasi yang
adekuat untuk mengencerkan
secret
2. Gangguan
pertukaran gas 1. Mendemonstrasikan 1. Posisikan pasien untuk
berhubungan dengan peningkatan ventilasi dan memaksimalkan ventilasi

5
penurunan ekspansi oksigenasi yang adekuat 2. Lakukan fisioterapi dada jika
paru 2. Memelihara kebersihan paru perlu
paru dan bebas dari tanda 3. Keluarkan sekret dengan batuk
tanda distress pernafasan atau suction
3. Mendemonstrasikan batuk 4. Auskultasi suara nafas, catat
efektif dan suara nafas yang adanya suara tambahan
bersih, tidak ada sianosis dan 5. Berikan bronkodilator 
dyspneu (mampu 6. Atur intake untuk cairan
mengeluarkan sputum, mengoptimalkan
mampu bernafas dengan keseimbangan.
mudah) 7. Monitor respirasi dan status
4. Tanda tanda vital dalam O2
rentang normal 8. Catat pergerakan dada,amati
5. AGD dalam batas normal kesimetrisan, penggunaan otot
6. Status neurologis dalam batas tambahan, retraksi otot
normal supraclavicular dan
intercostals
9. Monitor suara nafas, seperti
dengkur
10.Monitor pola nafas :
bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
11.Auskultasi suara nafas, catat
area penurunan / tidak adanya
ventilasi dan suara tambahan
12.Monitor TTV, AGD, elektrolit
dan ststus mental
13.Jelaskan pada pasien dan
keluarga tentang persiapan
tindakan dan tujuan

6
 penggunaan alat tambahan
(O2, Suction, Inhalasi
14.Auskultasi bunyi jantung,
jumlah, irama dan denyut
jantung

IV. Implementasi Keperawatan

No Masalah keperawatan hari/Tgl/jam implementasi Paraf

1 Bersihan jalan nafas Senin / 30
tidak efektif b/d desember 2019
peningkatan jumlah
mukus, sekret pada 14.00 Memberikan O2
saluran pernapasan 14.45 Melakukan suction
16.00 Memonitor respirasi dan status
O2
17.00 Memberikan obat
2 Gangguan pertukaran Senin/ 30
gas b/d penurunan Desember 2019
ekspansi paru 19.00 Melakukan suction
19.25 Mengatur posisi pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
20.00 Catat pergerakan dada,amati
kesimetrisan

V. Evaluasi

No Masalah keperawatan Hari / tgl / jam Evaluasi Paraf

1 Bersihan jalan nafas Senin/ 30 S:
tidak efektif b/d Desember 2019 O:- klien tampak sesak

7
 peningkatan jumlah
mukus, sekret pada 13.30
saluran pernapasan
2 Gangguan pertukaran 13.30
gas b/d penurunan
ekspansi paru
- Klien dengan secret (+)
- Rr: 34x/menit
A : gangguan bersihan jalan
nafas belum teratasi
P : lanjutan intervensi 1,2,3,4.
S: pasien masih merasakan
sesak nafas
O: - klien tampak sesak
(+)
- sianosis (+)
A : gangguan pertukaran gas
P : intervensi lanjutkan 1,2,3,4