3.

        Pemeriksaan fisik :
a.      Saraf : kejang, tingkah laku aneh, disorientasi, afasia, penurunan/kehilangan memori, afek
tidak sesuai, berdesis
b.      Penglihatan : penurunan lapang pandang, penglihatan kabur
c.      Pendengaran : tinitus, penurunan pendengaran, halusinasi
d.     Jantung : bradikardi, hipertensi
e.      Sistem pernafasan : irama nafas meningkat, dispnea, potensial obstruksi jalan nafas,
disfungsi neuromuskuler
f.       Sistem hormonal : amenorea, rambut rontok, diabetes melitus
g.      Motorik : hiperekstensi, kelemahan sendi

B.     Diagnosa dan Intervensi Keperawatan

Diagnosa Batasan NOC NIC Activity

karakteristik
Nyeri akut berhubungana.     Subyektif : pasien akan Manajemea.       Lakukan
dengan peningkatan TIK      Mengungkapk memperlihatkan n nyeri pengkajian
an secara pengendalian nyeri yang
verbal atau nyeri yang komprehesif
melaporkan dibuktikan meliputi
nyeri dengan oleh : lokasi,
isyarat a.       Pasien karakteristik,
b.    Obyektif : mengenali awitan dan
1)    Posisi untuk awitan nyeri durasi,
menghindari b.      menggunakan frekuensi ,
nyeri tindakan kualitas,
2)    Perubahn pencegahan intensitas,
tonus otot
c.       melaporkan keparahan
(dengan nyeri dapat nyeri dan
rentang dari dikendalikan. factor
 lemas tidak presipitasiny
bertenaga a
sampai kaku) b.      Ajarkan
3)    Perubahan teknik
selera makan penggunaan
4)    Perilaku non
distraksi farkologis
(misalnya, seperti
mondar- umpan-balik,
mandir,mencar distraksi,
i orang dan relaksasi,
atau aktivitas imajinasi
berulang) terbimbing.
5)    Gangguan c.       Berikan
tidur informasi
tentang
nyeri, seperti
penyebab
nyeri, berapa
lama akan
berlangsung
dan
antisipasi
ketidaknyam
anan akibat
prosedur.
d.      Kendalikan
factor
lingkungan
yang dapat
memengaruh
i respon
pasien
terhadap
ketidaknyam
anan.
e.       Pastikan
pemberian
 analgesi
terapi.

Gangguan perfusi serebral

a.        Subyektif : - pasien akan Promosi a.       pantau
berhubungan dengan
b.        Obyektif : menunjukkan perfusi tanda-tanda
gangguan aliran darah di
1)      Perubahan kognisi, yang serebral vital
otak. status mental dibuktikan b.      pantau TIK
2)      Perubahan dengan dan respons
reaksi pupil indicator : neurologis
3)      Perubahan a.       pasien dapat pasien
respon berkomunikasi terhadap
motorik dengan jelas aktivitas
4)      Kelemahan dan sesuai keperawatan.
atau paralisis dengan usia c.       Minimalkan
ekstremitas serta stimulus
kemampuan lingkungan
b.      dapat d.      Tinggikan
mengolah infor bagian
masi kepala
c.       menunjukkan tempat tidur
perhatian/konse e.       Berikan
ntrasi. obat-obatan
untuk
meningkatka
n volume
intravaskuler
sesuai
program
Ketidakefektifan pola nafasa.  Subyektif : Pasien Manajemea.       Pantau
berhubungan Dispnea menunjukkan n jalan adanya pucat
dengan hiperventilasi Sesak nafas pola pernafasan nafas dan sianosis
b. Obyektif : efektif, yang b.      Pantau
1)      Penurunan dibuktikan oleh peningkatan
tekanan status kegelisahan,
inspirasi dan pernafasan, ansietas, dan
ekspirasi status ventilasi lapar udara.
2)      Nafas cuping dan pernafasan c.       Konsultasik
hidung yang tidak an dengan
 3)      Penggunaan terganggu : ahli
otot bantu keoatenan jalan pernafasan
asesorius nafas dan tidak untuk
untuk bernafas ada memastikan
4)      Penurunan penyimpangan keadekuatan
kapasitas vital tanda vital dari fungsi
5)      Perubahan rentang normal ventilator
ekskursi dada mekanis.
d.      Atur posisi
pasien untuk
mengoptimal
kan
pernafasan
e.       Anjurkan
nafas dalam
melui
abdomen
selama
periode
gawat nafas.

Risiko nutrisi kurang daria.    Subyektif : Pasien akan Manajemea.       Timbang

kebutuhan tubuh
1)      Menolak memperlihatkan n nutrisi pasien pada
berhubungan dengan mual memakan status gizi : interval yang
dan muntah 2)      Nyeri asupan mkanan tepat.
abdomen dan cairan yang b.      Berikan
3)      Persepsi dibuktikan oleh informasi
ketidakmampu indicator kepada
an untuk sebagai berikut: pasien untuk
mencerna a.       makanan oral memenuhi
makanan b.      pemberian kebutuhan
b.    Obyektif : makanan lewat nutrisi
1)      Kurang selang adekuat c.       Buat
makan c.       asupan cairan perencanaan
2)      Melaporkan oral adekuat. makan
perubahn dengan
sensasi rasa pasien yang
3)      Merasa masuk dalam
 cepat kenyang jadwal
setelah makan,
mengkonsums lingkungan
i makanan makan,
4)      Kram kesukaan
abdomen dan
5)      Indigesti ketidaksukaa
n pasien.
d.      Ciptakan
lingkungan
yang
menyenangk
an untuk
makan.
e.       Berikan
pasien
minuman
dan kudapan
bergizi,
tinggi
protein,
tinggi kalori
yang siap
dikonsumsi.

Ketidakefektifan termoregua.    Obyektif : Pasien akan Terapi a.    Pantau

lasi berhubungan dengan
1)      Fluktuasi menunjukkan demam dehidrasi
peningkatan suhu tubuh. suhu tubuh termoregulasi b.    Pantau
diatas atau yang dibuktikan warna kulit
dibawah dengan : dan suhu
rentang a.       Suhu tubuh c.    Gunakan
normal normal waslap
2)      Kulit terapa
b.      Tidak ada dingin untuk
hangat dehidrasi mengompres
3)      Menggigil d.   Anjurkan
4)      Kulit merah asupan
cairan oral
sedikitnya 2
 liter/hari
e.    Berikan obat
antipiretik
Risiko cedera berhubungan kejang, Risiko cedera Manajemea.       Identifikasi
dengan disfungsi otot disorientasi, akan menurun n factor yang
gangguan dibuktikan lingkunga mempengaru
penglihatan, dengan : n hi kebutuhan
pendengaran a.       Keamanan (keamanan keamanan.
personal ) b.      Identifikasi
b.      Pengendalian factor
risiko lingkungan
yang
memungkink
an risiko
terjatuh
c.       Berikan
edukasi yang
berhubungan
dengan
strategi dan
tindakan
untuk
mencegah
cedera
d.      Bantu
ambulasi
pasien
e.       Orientasikan
kembali
pasien
terhadap
realitas dan
lingkungan
saat ini bila
dibutuhkan.
Gangguan persepsi sensori
a.       Subyektif : Pasien Peningkata.       Pantau dan
penglihatan berhubungan Distorsi menunjukkan an dokumentasi
dengan perubahan resepsi sensori status komunikas kan
 b.      Obyektif : neurologis : i perubahan
1)      Perubahan fungsi status
pola perilaku motorik/sensori neurologis
2)      Gelisah k yang pasien
3)      Perubahan dibuktikan oleh b.      Kaji
ketajaman tidak ada lingkungan
sensori gangguan terhadap
4)      Disorientasi penglihatan kemungkina
5)      Hambatan n bahaya
komunikasi terhadap
keamanan.
c.       Tingkatkan
penglihatan
pasien yang
masih tersisa
d.      Jangan
memindahka
n barang-
barang
pasien di
dalam kamar
pasien tanpa
memberitahu
pasien.
e.       Pastikan
akses
terhadap dan
penggunaan
alat bantu
sensori.
Kelebihan volume cairan
a.       Subyektif : Pasien akan Manajemea.       Timbang
berhubungan dengan
1)      Ansietas menunjukkan n cairan berat badan
gangguan mekanisme
2)      Dispnea keseimbangan setiap hari
pengaturan 3)      gelisah cairan tidak dan pantau
b.      Obyektif : terganggu kecenderung
1)      Edema dibuktikan an
2)      Peningkatan dengan b.      Pertahankan
tekanan vena indicator asupan
 sentral a.       Keseimbangan asupan dan
3)      Perubahan asupan dan haluaran
elektrolit haluaran dalam akurat
4)      Kenaikan 24 jam c.       Ajarkan
berat badan
b.      Berat badan pasien
dalam peiode stabil tentang
singkat c.       Berat jenis urin penyebab
dalam batas dan cara
normal mengatasi
edema
d.      Tinggikan
ekstremitas
untuk
meningkatka
n aliran
darah balik
e.       Berikan
diuretic jika
perlu
(Judith M. Wilkinson dan Nancy R. Ahern : 2012)