FORMAT DESA

PEMERINTAH KABUPATEN NIAS BARAT

KECAMATAN ............................
DESA .................................
Alamat : Jl ....................................... - Kode Pos 22863

BERITA ACARA
PENETAPAN STATUS DESA

Pada hari ini,………… Tanggal …………………. Bulan ……………. Tahun dua ribu delapan belas,
bertempat di:

1. Desa :

2. Kecamatan :

3. Kabupaten : NIAS BARAT

4. Provinsi : SUMATERA UTARA

Telah dilakukan pengukuran Indeks Desa Membangun (IDM) sesuai dengan Standar Operasional
Prosedur (SOP) Pemutakhiran Status Perkembangan Desa IDM dengan hasil sebagai berikut,

KODE NAMA KODE NAMA KODE KEC NAMA KODE NAMA IKS IKE 2017 IKL 2017 NILAI STATUS
PROV PROVINSI KAB KABUPATEN KECAMATAN DESA DESA 2017 IDM IDM
2017 2017
12 SUMATERA 12025 NIAS BARAT 1201260
UTARA

Sehingga Desa ............................, Kecamatan .........................., Kabupaten Nias Barat ditetapkan dengan
STATUS................................

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinnya.

Mengetahui, dibuat oleh,

Kepala Desa Pendamping Lokal Desa

Materai 6.000

............................................. .............................................