PENGKAJIAN KEPERAWATAN

A. Identitas klien
Nama : NyAt No. RM
Usia : 56tahun Tgl Masuk:
Jenis kelamin :Perempuan Tgl Pengkajian :14-april -2020
Alamat :Sawojajar
o. Telepon : .
Status pernikahan :-
Agama : Islam
Suku : jawa
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Lama bekerja :
kesehatan saat ini
1. Keluhan utama : Luka di kaki
2. Lama keluhan :1minggu
3. Keluhan saat pengkajian :pasien juga mengeluh tangn nya terasa baal

B. Riwayat Kesehatan Saat Ini

a. Luka di kaki kecil kecil dan sukar sembuh

C. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yag pernah dialami
a. Kecelakaan (jenis dan waktu) :-
b. Operasi (jenis dan waktu) :-
c. Penyakit:
 Kronis : DM Tipe II
 Akut :
d. Terakhir masuk RS: 1 Minggu yang lalu
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll) : -
3. Imunisasi : -
4. Kebiasaan
Frekuensi Jumlah Lamanya
 Merokok : 3x1 hari 3 batang 10 tahun
 Kopi : 1x1 hari 1 gelas 15 tahun
 Alkohol :-
5. Obat-obatan yang digunakan : -
Jenis Lamanya Dosis
 Glibence 3 tahun 1x1

D. Riwayat Keluarga
- Bapak-Ibu meninggal dunia karena DM

GENOGRAM

E. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
 Kebersihan Baik Baik
 Bahaya kecelakaan Baik Baik
 Polusi Baik Baik
 Ventilasi Baik Baik
 Pencahayaan Baik Baik

F. Pola Aktivitas-Latihan
Aktivitas Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum 0 0
 Mandi 0 2
 Berpakaian/berdadan 0 0
 Toileting 0 2
 Mobilitas di tempat tidur 0 2
 Berpindah 0 2
 Berjalan 0 2
 Naik tangga 0 2

G. Pola Nutrisi Metabolik

Rumah Rumah Sakit
 Jenis diit/makan Diet DM 1700 kal
 Frekuensi/ pola 3-4 x sehari -
  Porsi yang dihabiskan
 Komposisi menu
 Pantangan
 Napsu makan
 Fluktuasi BB 6 bulan
terakhir
 Jenis minuman
 Frekuensi/pola minum
 Gelas yang dihabiskan
 Sukar menelan
(padat/cair)
 Pemakaian gigi palsu
(area)
 Riw. Masalah
penyembuhan luka
H. Pola eliminasi
 BAB
BAB
- Frekuensi/pola
- Kosistensi
- Warna&bau
- Kesulitan
- Upaya mengatasi
 BAK
BAB
- Frekuensi/pola
- Kosistensi
- Warna&bau
- Kesulitan
- Upaya mengatasi
2 piring -
Sayur lodeh, gading, dll -
- -
Sangat tinggi -
- -
The manis, kopi kental -
manis
- -
- -
- -
- -
- -
Rumah Rumah Sakit
1 x / hari Belum pernah
- -
- -
- -
- -
Rumah Rumah Sakit
8 – 10 x / hari 4 – 5 x / hari
- -
- -
- -
- -
I. Pola Tidur-Istirahat
 Tidur siang: Lamanya
Rumah Rumah Sakit

- Jam...s/d...
- Kenyamanan setelah tidur - -

 Tidur malam: Lamanya

Rumah Rumah Sakit
- Jam...s/d... 5 – 10 jam 1 – 2 jam
- Kenyamanan setelah
tidur
- Kebiasaan sebelum
tidur
- kesulitan Tidak nyenyak karena nyeri
pada luka dan terdengar
suara bising
- upaya mengatasi

J. Pola Kebersihan Diri

Rumah Rumah Sakit
 Mandi: Frekuensi - -
- Penggunaan sabun
 Keramas: Frekuensi - -
- Penggunaan
shampoo
 Gosok gigi: frekuensi - -
- Penggunaan odol
 Memotong kuku: - -
frekuensi
 Kesulitan - -
 Upaya yang dilakukan - -

K. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: -
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll) :-
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/ mengalami masalah: -
4. Harapan setelah menjalani perawatan: cepet sembuh bisa berkumpul dengan keluarga di
rumah.
 5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: -

L. Konsep diri
1. Gambaran diri : Merasa malu terhadap tetangga karena luka yang bau tidak enak
2. Ideal diri :-
3. Harga diri :-
4. Peran :-
5. Identitas diri :-

M. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga :
2. Sistem pendukung: teman
3. Kesulitan dalam keluarga:() hub. Denga orang tua () hub. Dengan pasangan
() hub. Dengan sanak saudara () hub. Dengan anak
() lain- lain.......
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selma perawatan di RS:..........
5. Upaya yng dilakukan untuk mengatasi:..........................................

N. Pola Komunikasi
1. Bicara: normal
2. Tempat tinggal: sendiri
3. Kehidupan keluarga
a. adat istiadat yang dianut
b. pantangan & agama yang dianut......
c. penghasilan kelurga: Rp 500.000-Rp 1.000.000

O. Pola seksualitas
1. masalah dalam hbungan seksual selama sakit: () tidak ada () ada
2. upaya yang dilakukan pasangan
() perhatian () sentuhan () lain-lain, sepertitidak mempermasalahkan

Q Pola nilai & kepercayaan

1. apakah tuhan, agama, kepercayaan penting untuk anda:-
2. kegiatan agama/kepercayaan yang dilakukan dirumah (jenis & frekuensi):-
3. kegiatan agama/kepercayaa tidak dapat dilakukan di RS: -
4. harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya:-‘

R. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: Lemah
 Kesadaran: Komposmetis
 Tanda-tanda vital:
o Tekanan Darah : 135/86 mmHg
o Nadi : 86x/menit
o Suhu : 38 C
2. Kepala & Leher
a. Kepala :
 Bentuk: simetris
 Massa: -
 Distribusi rambut: rata
 Warna kuli kepala: dalam batas normal
 Keluhan: -
b. Mata:
 Bentuk: simetris, terlihat mengantuk
 Konjungtiva: tidak anemis
 Pupil: ( )reaksi terhadap cahaya ( )isokor ( )miosis ( )pin point ( )midrasis
 Tanda radang: -
 Fungsi penglihatan: ()baik ( )kabur
 Penggunaan alat bantu: ()ya ( )tidak  kaca mata -½
c. Hidung:
 Bentuk: simetris
 Warna: sesuai warna kulit
 Pembengkakan: -
 Nyeri tekan: -
 Perdarahan: -
 Sinus: -
d. Mulut & Tenggorokan:
 Warna bibir: merah muda
 Mukosa: lembab
 Ulkus:
 Lesi: -
 Massa: -
 Warna lidah: merah muda
 Perdarahan gusi: -
 Karies: -
  Gangguan bicara: -
e. Telinga:
 Bentuk: simetris
 Warna: sesuai warna kulit
 Lesi: -
 Massa: -
 Nyeri: -
 Nyeri tekan: -
f. Leher :-
 Kekakuan: -
 Benjolan/massa: -
 Vena jugularis: tidak ada bendungan
 Nyeri: -
 Nyeri tekan: -
 Keterbatasan gerak: -
 Keluhan lain: -

3. Thorak dan Dada

 Jantung:
o Inspeksi : tidak ada memar, tidak bengkak
o Palpasi : tidak ada nyeri/ nyeri tekan, intercostalis V
o Perkusi :-
o Auskultasi: S1& S2 normal
 Paru-Paru
o Inspeksi : Pengembangan paru simetris
o Palpasi : tidak ada nyeri
o Perkusi : tidak ada
o Auskultasi : tidak ada nyeri & wheezing
4. Payudara dan Ketiak
 Benjolan / massa: -
 Bengkak: -
 Nyeri: -
 Nyeri tekan: -
 Kesimetrisan: -
5. Punggung dan Tulang Belakang
Normal
6. Abdomen
 Inspeksi : Simetris
 Palpasi :N
 Perkusi : Normal
 Auskultasi : Bising usus 12x/menit
7. Genitalia dan Anus
 Inspeksi : Normal
 Palpasi : Normal
8. Ekstermitas
 Atas : terpasang infuse NaCl 16x/menit, gerakan bebas
 Bawah :
- Kekuatan otot kaki kanan 5
- Kaki kanan ditemukan luka di bawah ibu jari 5x5 cm, luka terlihat dalam 1cm dengan
lapisan kulit hilang dan penuh nanah, terdapat lubang dalam seperti terowongan dengan
batas tegas tidak mencapai dasar luka. Jaringan nekrotik warna kuning dan eksudat
purulen berbau dengan jumlah sedang.
- Warna kulit sekitar luka kehitaman, indurasi 3cm meluas ke 1-2% luka, ada granulasi
20% kemerahan. Epitalisasi 25% tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema.
- CTR < 2 detik
9. System Neurologi (SPP: I – XII, reflek, motorik, sensorik)
-
10. Kulit dan Kuku
 Kulit : (warna, lesi, turgor, jaringan parut, suhu, tekstur, diaphoresis)
 Kuku : (warna, lesi, bentuk, pengisian, kapiler)  CRT < 2 detik

S. Hasil Pemeriksaan Penunjang

 Hb : 13,8 gr/dL
 HCt : 42,2%
 Ht : 42,2 %
 NCV : 75,4 %
 NCH : 24,6
 NCHC : 32,7 gr/dL
 Leukosit : 16.200
 Trombosit : 216.000
 Gula darah sewaktu: 110 mg/dL (10/12/11); 140 mg/dL (29/12/11)
 EKG: PR interval= 0,16 dtk; QRS kompleks= 0,04 dtk; P=0,32 dtk sinus takikardi
T. Terapi
 Captopril : 3x15 unit
 Farmasal : 1x10 ml
 Humulin R : 3x28 unit
 Kaltropen jika diperlukan (1A k/p)

U. Persepsi klien terhadap penyakitnya

-

V. Kesimpulan
-

W. Perencanaan Pulang
 Tujuan pulang :-
 Transportasi pulang : -
 Dukungan keluarga :-
 Antisipasi bantuan biaya setelan pulang :-
 Antisipasi masalah perawatan diri setelah pulang: -
 Pengobatan :-
 Rawat jalan ke: -
 Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah: -
 Keterangan lain :-
.

PENGKAJIAN LUKA BATES JENSEN

1. Nama klien : Ny. At

2. Umur : 48 tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Kadar gula darah : 350 mg
5. Lama terdiagnosa DM : 2 tahun
6. Lama menderita ulkus diabetikum : 1 minggu ari
7. Sellulitis : ( ) Ada ( ) Tidak ada
8. Antibiotic :-
9. Riwayat merokok : (√) Ya ( ) Tidak
10. Sensasi : ( ) Ada ( ) Tidak ada
11. Nadi area distal : ( )0 ( )1 ( )2 ( )3 ( )4
12. Grade luka : ( )2 ( )3 ( )4 ( )5 ( )6

Item Kriteria Skor

1. Ukuran 1 = panjang x lebar < 4cm2

2 = panjang x lebar 4-16cm2
3 = panjang x lebar 16,1-36cm2 2
4 = panjang x lebar 36,1-80cm2
5 = panjang x lebar >80cm2

2. Kedalaman 1 = eritema tidak pucat pada kulit utuh

2 = hilangnya lapisan dermis dan epidermis
3 = seluruh lapisan kulit ilang disertai kerusakan atau nekrosis
subkutan; dapt meluas ke bawah tetapi tidak melewati fascia;
dan/ atau campuran parsial dan seluruh lapisan kulit dan/ atau 3
lapisan jaringan dikaburkan oleh jaringan granulasi
4 = kabur oleh nekrosis
5 = seluruh lapisan kulit hilang disertai kerusakan luas, nekrosis
jaringan, atau kerusakan otot, tulang dan jaringan konektif

3. Tepi luka 1 = kabur/tidak jelas, tidak terlihat

2 = jelas, batas tegas, bahkan pada dasar luka
3 = batas tegas, tidak mencapai dasar luka 5
4 = batas tegas, tidak mencapai dasar luka, berlekuk, menebal
5 = batas tegas, fibrotic, parut atau hyperkeratosis

4. Terowogan 1 = tidak ada

2 = terowongan < 2cm pada area mana saja
3 = terowongan 2-4cm yang mengenai, ≤50% dari keliling luka 2
4 = terowongan 2-4cm yang mengenai, >50% dari keliling luka
5 = terowongan >4cm pada area mana saja

5. Jenis jaringan 1 = tidak terlihat

nekrotk 2 = putih/keabuan dan/ atau kekuningan tidak lengket
3 = kurang begitu lengket, kekuningan 3
4 = lengket, lunak, eschar hitam
5 = sangat lengket, keras, eschar hitam

6. Jumlah jaringan 1 = tidak terlihat X

nekrotik
2 = <25% menutupi luka
3 = 25%-50% menutupi luka
4 = >50%-75% menutupi luka
5 = 75%-100% menutupi luka

7. Jenis eksudat 1 = tidak ada

2 = berdarah
3 = serosanguineous : encer, berair, merap pucat/pink
5
4 = serous : encer, berair, jernih
5 = purulen : encer atau berair, kental, kecoklatan/kuning,
dengan atau tanpa bau

8. Jumlah eksudat 1 = tidak ada, kulit kering

2 = sedikit, luka lembab tetapi eksudat tidak tampak pada luka
3 = kurang, luka basah, drainase balutan 25%
4
4 = sedang, luka basah, drainase sebagian atau seluruh luka,
drainase pada balutan > 25%
5 = banyak luka basah oleh cairan, balutan > 75%

9. Warna sekitar luka 1 = pink

2 = merah terang dan/ atau memucat jika disentuh
3 = putih atau pucat keabu-abuan atau hypopigmentasi 4
4 = merah gelap atau ungu dan atau tidak memucat
5 = hitam atau hyperpigmentasi

10. Edema jaringan 1 = tidak ada edema

perifer 2 = non pitting edema < 4cm sekitar luka
3 = non pitting edema >= 4cm sekitar luka 1
4 = pitting edema <4cm sekitar luka
5 = krepitus dan/ atau edema >= 4cm sekitar luka

11. Indurasi jaringan 1 = tidak ada

perifer 2 = Indurasi, <2cm sekitar luka
3 = Indurasi 2-4cm meluas < 5% sekitar luka 3
4 = Indurasi 2-4 cm meluas >= 50% sekitar luka
5 = Indurasi >4cm pada area mana saja

12. Jaringan 1 = kulit putih 4

granulasi 2 = merah terang; 75%-100% luka terisi dengan granulasi
3 = luak <75% berwarna merah terang, >25% luka terisi jaringan
granulasi
4 = pink, dan/ atau merah kehitaman dan/ atau ≤25% luka terisi
 jaringan granulasi
5 = tidak terdpat granulasi

13. Epitelisasi 1 = 100% luka tertutup, permukaan utuh

2 = 75%-<90% luka tertutup dan/ atau jaringan epitel meluas >
0,5cm ke dasar luka
3 = 50%-75% luka tertutup dan/ atau jaringan epitel meluas 5
<0,5cm ke dasar luka
4 = 25%-50% luka tertutup
5 = <25% luka tertutup

JUMLAH 41
 ANALISIS DATA

Masalah
No Data Etiologi
Keperawatan

1 DS : klien menyatakan kakinya sakit dan nyeri dan kaki Menginjak paku Nyeri Akut
sakit saat digantung
DO : Luka dalam 1 cm Lap.kulit epiderma & derma
 
- Tampak ada ulkus diabetikum 5x5 cm
Inflamasi Kerusakan saraf
- Luka akibat menginjak paku sedalam 1 cm
- RR 22x/menit
- Skala nyeri 7
Nyeri

2 Ds: defisiensi insulin Kerusakan

Klien mengatakan luka di telapak kaki kananya tidak  integritas kulit
kunjung sembuh justru semakin parah Penurunan pemakaian glukosa oleh sel

Do: hiperglikemia

- Pengkajian luka bates jensen:
Glikosuria
 Ukuran: 1

 Kedalaman: 1
Osmotik dieresis
 Tepi luka: 5
 Terowongan: 2 

 Jenis jaringan nekrotik: 3 Dehidrasi

 Jumlah jaringan nekrotik: x 

 Jenis eksudat: 5
  Jumlah eksudat: 4 Hemokonsentrasi
 Warna sekitar luka: 4 
 Edema jaringan perifer: 1 Thrombosis
 Indurasi jaringan perifer: 3 
 Jaringan granulasi: 4 Aterosklerosis makrovaskular
 Epitelisasi: 5 
- GD: 140 mg/dL Angiopati, neuropati, infeksi

Ekstremitas

Gangren

Kerusakan integritas kulit
3 Ds: Menginjak paku Hipertermi
Ibu mengaku membersihkan luka di rumah dengan 
alcohol. Luka / gangreng

Do: Kontaminasi mokroorganisme pada luka

- T = =38o
Tanda-tanda infeksi (T=38o, warna kulit merah kehitaman)
- Leukosit = 16.200

- Synus takikardi
Perawatan luka di rumah tidak adekuat
- Gangreng pd kaki merah kehitaman, ada nanah

purulen.
Kerusakan integritas kulit

4 DS : Defisiensi insulin (DM tipe II) Resiko

 ketidakstabilan
- Klien menyatakan sudah 3 tahun menderita DM
Kelainan metabolisme karbohidrat glukosa darah
- Klien menyatakan tidak pernah mengkontrolkan

penyakitnya
pemakaian glukosa oleh sel
- Klien dan keluarga menyatakan tidak ada
pantangan makan untuk klien 

DO :  produksi glukosa oleh hati


- Tampak ada ulkus diabetikum dengan luas ±4 cm
hiperglikemia
- GD 10/12/2011: 110 mg/dL

- GD 29/12/2011: 140 mg/dL
resiko ketidakstabilan glukosa darah
- Klien mengalami kesulitan beraktivitas

 GD 

ketapatuhan pada manajemen pengelolaan DM (diet dan
kontrol GD)

Kurang informasi manajemen DM

5 DS : Luka/ Ulkus diabetikum Gangguan pola

 tidur
- Klien menyatakan sulit tidur, sering mengantuk dan
Nyeri pada luka istirahat
sering terbangun karena merasa nyeri

- Klien menyatakan tidur tidak nyenyak
Rasa tidak nyaman
DO :

- Klien sering terbangun Mengganggu tidur
- Terdapat luka sebesar 4 cm pada telapak kaki 
kanan Sulit tidur
- Lama tidur: 1-2 jam 
Gangguan pola tidur
 DIAGNOSA KEPERAWAT

1. Nyeri akut
2. Kerusakan integritas kulit
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Keperawatan

Nyeri Akut Tujuan: 1. Monitor nyeri klien secara 1. Ambang nyeri setiap orang
berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan komperhensif (lokasi, karakteristik, berbeda,dengan demikian akan dapat
dengan agen injuri selama 1x24 jam pasien tidak mengalami durasi, frekuensi, kualitas dan faktor menentukan tindakan perawatan
(biologi, kimia, nyeri presipitasi) yang sesuai dengan respon pasien
fisik) 2. Observasi respon non verbal terhadap nyerinya
Kriteria Hasil : 3. Monitor TTV selama pengkajian dan 2. Respon non verbal penting untuk
- Mampu mengontrol nyeri episode nyeri mengetahui tingkat kenyamanan klien
- Melaporkan bahwa nyeri 4. Beri lingkungan yang nyaman dan 3. Tekanan darah, nadi dan frekuensi
berkurangdan menyatakan rasa tenang napas akan berubah selama ada
nyaman 5. Jelaskan pada klien tentang nyeri stimulus nyeri
- Mampu mengikuti regimen pada ulkus dibetikum (intensitas, 4. Menurunkan stimulus eksternal yang
pengobatan yang telah direncanakan penyebab dapat menstimulus nyeri
- Mampu mengenali nyeri (Skala, 6. Penkes tentang perawatan luka 5. Klien lebih kooperatif jika mengetahui
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) penyebab nyerinya
- Tanda vital normal
- Tidak mengalami gangguan tidur
Kerusakan Tujuan : 1. Kaji luas dan keadaan 1. Pengkajian yang tepat terhadap luka
integritas kulit b.d Setelah dilakukan intervensi luka serta proses penyembuhan. dan proses penyembuhan akan
komplikasi DM keperawatanselama 5x24 jam terdapat 2. Rawat luka dengan membantu dalam menentukan
kemajuan proses penyembuhan baik dan benar : membersihkan luka tindakan selanjutnya.
Kriteria hasil : secara abseptik menggunakan 2. Merawat luka dengan teknik aseptik,
- Berkurangnya oedema sekitar luka.
- Pus dan jaringan nekrotik berkurang
- Adanya jaringan granulasi.
- Bau busuk luka berkurang.
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
larutan yang tidak iritatif, angkat sisa dapat menjaga kontaminasi luka dan
balutan yang menempel pada luka larutan yang iritatif akan merusak
dan nekrotomi jaringan yang mati. jaringan granulasi tyang timbul, sisa
3. Menghitung kebutuhan balutan jaringan nekrosis dapat
kalori klien dengan BMR menghambat proses granulasi.
4. Kolaborasi dengan 3. Nutrisi yang tepat meningkatkan
dokter untuk pemberian insulin, kecepatan penyembuhan ulkus
pemeriksaan kultur pus pemeriksaan diabetikum
gula darah pemberian anti biotik. 4. Insulin akan menurunkan kadar gula
darah, pemeriksaan kultur pus untuk
mengetahui jenis kuman dan anti
biotik yang tepat untuk pengobatan,
pemeriksaan kadar gula darahuntuk
mengetahui perkembangan penyakit.
 Diagnosa
Tanggal Jam Implementasi
Keperawatan

Rabu 14-april-2020 Nyeri Akut 08.00 Memonitor nyeri klien secara komperhensif (lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
berhubungan dan faktor presipitasi)
dengan agen injuri R: Klien kooperatif
(biologi, kimia, fisik) H: Lokasi nyeri di luka telapak kaki kanan, nyeri panas seperti tersedot saat digantung.
08.00 Mengobservasi respon non verbal
R: Klien terlihat meringis kesakitan
H: Skala nyeri 7
08.00 Monitor TTV selama pengkajian dan episode nyeri
R: Klien kooperatif
H: TD= 135/85 mmHg ; RR= 16 x/mnt ; Nadi = 86x/mnt
08.00 Memberi lingkungan yang nyaman dan tenang
R: Klien kooperatif
H: Klien terlihat lebih tenang
08.00 Menjelaskan pada klien tentang nyeri pada ulkus dibetikum (intensitas, penyebab)
R: Klien kooperatif
H: Klien memperhatikan penjelasan perawat
08.00 Mengajarkan klien cara nafas dalam saat terasa nyeri
R: Klien kooperatif
H: Klien mempraktikan nafas dalam dengan benar
11.00 Berkolaborasi dengan dokter pemberian sedatif
H: Klien diresepkan obat sedative
Rabu 14-aprl-2020 Kerusakan integritas 08.00 Mengkaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan.
kulit b.d komplikasi R: Klien kooperatif
DM H: Luka 5x5 cm, dalam terowongan 1 cm
08.00 Merawat luka dengan baik dan benar
 R: Klien kooperatif
H: Luka sedikit mengering
08.00 Menghitung kebutuhan kalori klien dengan BMR
H: BMR = 27
08.00 Menekankan konsekuensi pilihan klien baik jangka pendek maupun panjang
R: Klien kooperatif
H: Klien mengatakan akan secara rutin cek gula darah
10.00 Kolaborasi dengan ahli gizi mengenai diet yang dibutuhkan klien
R: -
H: Ahli gizi menentukan menu yang boleh dikonsumsi oleh klien.
20.00 Mengkaji tanda-tanda kurangnya pemenuhan kebutuhan tidur pasien
R: Klien kooperatif
H: Klien sering terbangun saat tidur.
10.00 Membantu pasien dalam memenuhi kebutuhannya (mandi, toileting)
R: Klien kooperatif
H: Klien dimandikan dan dibantu ke toilet oleh suami
10.00 Kolaborasi dengan tim kesehatan lain : dokter ( pemberian analgesik ) dan
tenaga fisioterapi.
R: -
H: Klien diresepkan obat analgesik
 EVALUASI KEPERAWATAN

Tanggal Dx Jam Evaluasi

Kamis, I 20.00 S : Ny. Puan masih mengeluh nyeri

29/12/201 O : Ny. Puan tampak nyeri, terdapat luka gangren kaki kanan
A : masalah belum tertasi
1
P : Ajarkan tekhnik tarik nafas dalam
I : Mempraktekkan tarik nafas dalam
E : Nyeri berkurang setelah melakukan tarik nafas dalam

II S: Ny. Puan mengeluh nyeri

O: Luka gangren pada kaki kanan tampak adanya pus
A: masalah belum teratasi
P: lakukan perawatan luka dan debridement
I : menjaga kebersihan sekitar luk

E.luka menjadi lebih baik