Nama : Nuril Laily Pratiwi

Nim : 131913143010

Asuhan Keperawatan Kasus pada Tn. S dengan Diagnosa Medis Primer Oculus Dextra
Panuveitis dibuktikan dengan Endophthalmitis dan Sekunder Oculus Dextra Katarak
Matur Oculus Sinistra Katarak Imatur

I. Identitas Pasien
Nama pasien : Tn. S
Umur : 81 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : S2
Alamat : Surabaya
Sumber biaya : BPJS
Tanggal MRS : 22 September 2019 jam 21.00 WIB
Tanggal pengkajian : 25 September 2019 jam 14.30 WIB
No. RM : 10554xxx
Diagnosa masuk : primer = OD panuveitis dibuktikan dengan endophthalmitis
sekunder = OD katarak matur dan OS katarak imatur
II. Pengkajian
a. Tanda-tanda vital
S: 36,50C N: 68x/menit TD: 142/75mmHg RR: 20x/menit SaO2=98%
b. Sistem penglihatan
OD OS
Kabur, light perception Visus Normal
Bengkak Palpebra Normal
Hiperemi Conjunctiva Ananemis
Jernih Kornea Jernih
Tidak terkaji BMD Tidak terkaji
Bulat, isokor: 3 Pupil Bulat, isokor: 3
Radier Iris Radier
Keruh seluruhnya Lensa Keruh sebagian
14,3 mmHg TIO Normal
Tidak terkaji Fundus Tidak terkaji
c. Keluhan nyeri
P: akibat peradangan pada mata
Q: cekot-cekot
R: mata sebelah kanan
 S: 2
T: hilang timbul
d. Pemeriksaan penunjang
1. Laboratorium
HB = 14,4 (L = 13,3-16,6)
RBC = 4,88 (3,69-5,46)
HCT = 43,8 (L = 41,3-52,1)
WBC = 15,89 (3,37-10)
GDA = 107 (100-126)
SGOT = 26,0 (L = 0-50)
SGPT = 28,0 (L = 0-50)
Albumin = 3,3 (3,4-5,0)
BUN = 28,0 (7-18)
Kreatinin = 1,33 (0,6-1,3)
2. USG OD
Inflamasi segmen anterior dan posterior

III. WOC Kasus

IV. Prioritas diagnosis keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (inflamasi) ditandai dengan
mengeluh nyeri (D. 0077)
2. Resiko cedera dibuktikan dengan gangguan penglihatan (D.0136)
3. Resiko infeksi dibuktikan dengan peningkatan paparan organisme patogen lingkungan
(D.0124)
 V. Tindakan keperawatan yang telah dilakukan dan Evaluasi
Hari/tgl/shift No. DK Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
Rabu/ 1,2 14.30 Melakukan pengkajian kepada Tn. S £ 20.45 S: klien mengeluh nyeri hilang timbul £
25 Sept 2019/ didapatkan bahwa klien mengeluh nyeri O: mata kanan bengkak, kemerahan dan
Sore akibat peradangan di mata sebelah kanan berlendir
terasa cekot-cekot hilang timbul dengan skala A: masalah belum teratasi
2 dan penglihatan kabur P: intervensi dilanjutkan 1, 2, 5, 6
3 14.55 Memonitor tanda dan gejala infeksi: mata
klien tampak bengkak, berlendir dan S: klien mengeluh penglihatan mata
16.00 kemerahan sebelah kanan kabur
3 16.25 Membantu klien untuk makan O: lensa mata kanan tampak keruh
Mengingatkan klien untuk selalu cuci tangan seluruhnya dan mata kiri keruh
dengan menggunakan handrub atau air sebagian
1 17.00 mengalir A: masalah belum teratasi
Memastikan pemberian obat atropine eye P: intervensi dilanjutkan 2, 5, 6, 7, 8, 9
drop 1 tetes, gentamicin eye ointment dan
1 18.20 levofloxacine eye drop S: tidak ada keluhan
Memonitor tanda-tanda vital: N= 68x/menit, O: USG OD terdapat inflamasi segmen
TD=142/75 mmHg, RR=20x/menit, S=36,50C anterior dan posterior
2 19.15 SaO2=98% A: masalah belum teratasi
Memastikan pencahayaan memadai, roda P: intervensi dilanjutkan 1, 2, 3, 4
tempat tidur dalam kondisi terkunci dan
2 19.30 menggunakan pengaman tempat tidur
1 20.30 Menganjurkan keluarga untuk menemani
klien
Menfasilitasi klien untuk tidur
Kamis/ 1 21.30 Memastikan obat gentamicin eye ointment £ 06.50 S: klien mengeluh nyeri hilang timbul £
26 Sept 2019/ dan levofloxacine telah diberikan O: mata kanan bengkak, kemerahan dan
 malam 2 21.45 Memastikan roda dan pengaman tempat tidur berlendir
dalam kondisi terkunci dan terpasang A: masalah belum teratasi
2 22.00 Menganjurkan keluarga untuk menemani P: intervensi dilanjutkan 1, 2, 5, 6
1 22.30 klien
1 05.00 Menfasilitasi klien untuk tidur S: klien mengeluh penglihatan mata
Memonitor tanda-tanda vital: N= 67x/menit, sebelah kanan kabur
TD=153/88 mmHg, RR=20x/menit, S=36,50C O: lensa mata kanan tampak keruh
1 06.00 SaO2=98% seluruhnya dan mata kiri keruh
Mengkaji tingkat nyeri dirasakan klien pada sebagian
3 06.20 mata kanan cekot-cekot dengan skala 2 A: masalah belum teratasi
Mengobservasi klien saat dilakukan P: intervensi dilanjutkan 2, 5, 6, 7, 8, 9
pemeriksaan dan perawatan oleh dokter
S: tidak ada keluhan
O: USG OD terdapat inflamasi segmen
anterior dan posterior
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan 1, 2, 3, 4
Jumat/ 1 15.00 Memastikan obat gentamicin eye ointment £ 17.30 S: klien mengeluh nyeri berkurang £
27 Sept 2019 dan levofloxacine telah diberikan O: hasil pemeriksaan dokter membaik
Sore 3 Memonitor tanda dan gejala infeksi: mata A: masalah belum teratasi
klien tampak bengkak, berlendir dan P: intervensi dihentikan, klien pulang
kemerahan berkurang
1 16.30 Memonitor tanda-tanda vital: N= 70x/menit, S: klien mengeluh penglihatan mata
TD=148/88 mmHg, RR=20x/menit, S=36,50C sebelah kanan kabur
SaO2=98% O: lensa mata kanan tampak keruh
17.00 Mengaff infus klien seluruhnya dan mata kiri keruh
2 17.15 Menganjurkan keluarga selalu menemani sebagian
klien A: masalah belum teratasi
P: intervensi dihentikan, klien pulang

S: tidak ada keluhan

O: USG OD terdapat inflamasi segmen
anterior dan posterior
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dihentikan, klien pulang