KASUS

1. Pengkajian
Biodata
Nama : Tn. T No. Reg : 627104
Umur : 35th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Diagnosa Medis : Fraktur
Tanggal MRS : 15-april-2020
Tanggal Pengkajian : 15-aprl -2020

A.Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri pada bagian kaki kanan

B.Riwayat Penyakit Sekarang

pasien mengalami kecelakaan sepeda motor ,ada pembekalan pada Tibia
sinistra skala nyeri 4(0-10),dan 5 hari yang lalu telah di lakukan
pemasangan plat screw

C.Riwayat Penyakit Masa Lalu

-

DRiwayat Kesehatan Keluarga

-

Pemeriksaan Fisik
Penampilan/ kesan umum Pasien
Pasien berbaring ditempat tidur dan terlihat lemah, pada ekstremitas kiri
atas
 Tanda-Tanda Vital
Suhu : 37° C
Nadi : 80 x/ menit
Pernafasan : 19 x/ menit
Tekanan Darah : 120/ 80 mmHg

2.1.1 Pemeriksaan Fisik

1) Pemeriksaan kepala dan leher
Kepala : kepala tidak ada hematom/ lesi, rambut agak beruban
Mata : reflek pupil terhadap cahaya +/+
Hidung : hidung tidak ada sekret dan peradangan
Telinga : bentuk simetris, tidak ada serumen
Mulut : mukosa bibir kering
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

2) Pemeriksaan Integumen/ kulit dan kuku

Kulit : warna kulit sawo matang, turgor kulit elastis
Kuku : kuku pendek dan bersih
3) Pemeriksaan payudara dan ketiak
Payudara : bersih tidak ada benjolan dan nyeri tekan
Ketiak : bersih
4) Pemeriksaan Thorax/ Dada
Inspeksi : bentuk thorax simetris, ekspansi dada simetris
Palpasi : vocal fremitus paru kanan dan kiri sama
Perkusi : sonor
Paru :
Auskultasi : suara normal vesikuler pada semua lapang, tidak ada
suara nafas tambahan
5) Jantung
 Inspeksi : tidak tampak ictus cordis
Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS IV
Perkusi : Bunyi jantung atas ICS II
Bunyi jantung kanan : linea sternalis
Bunyi jantung bawah : ICS V dan linea sub clavicula
Auskultasi : suara S1 dan S2 tunggal
6) Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : tidak ada luka bekas operasi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : suara tympani
Auskultasi : bising usus 6x/ menit
7) Pemeriksaan Kelamin dan daerah sekitar
Tidak terkaji
8) Pemeriksaan Muskuloskeletal
Inspeksi : pada kaki kiri ada fraktur dan terpasang plat screw
Palpasi : tidak ada edema
5 5
MMT
5 4

9) Pemeriksaan Neurologi
GCS : 4,5,6
Kesadaran composmentis
10) Pemeriksaan Status Mental
Pasien tidak mengalami disorientasi ruang, waktu dan tempat
Pasien dapat mengucapkan kata-kata dengan jelas
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn. T

Umur : 35 tahun
DS : - Pasien mengatakan Nyeri ( Akut ) Terputusnya
nyeri pada 4 kiri Kontinuitas Tulang
- Skala nyeri
DO : - Pasien menyeringai
saat dipegang
kakinya
- Terpasang plat
screw pada kaki kiri

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.Nyeri ( Akut ) berhubungan dengan terputusnya kontinuitas tulang yang

ditandai dengan pasien mengatakan nyeri pada kaki kiri, skala nyeri 4
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. T

Umur : 35 tahun

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TTD

1 Nyeri ( Akut ) berhubungan dengan Nyeri pasien dapat 1. Pertahankan mobilisasi 1. Menghilangkan nyeri dan
terputusnya kontinuitas tulang yang diminimalkan/ hilang bagian yang sakit dengan mencegah kesalahan posisi
ditandai dengan pasien mengatakan dalam waktu 2x24 tirah baring, gips, traksi tulang/ tegangan jaringan
nyeri pada kaki kiri, skala nyeri 5, jam, dengan kriteria yang cidera
pasien menyeringai saat dipegang hasil : 2. Evaluasi keluhan nyeri/ 2. Mempengaruhi pilihan/
kakinya, terpasang splint pada kaki - Nyeri ketidaknyamanan, perhatikan pengawasan keefektifan
kiri berkurang/ hilang lokasi dan karakteristik intervensi tingkat ansietas
- Menunjuk termasuk skala nyeri 0-10
kan tindakan santai 3. Dorong pasien 3. Membantu menghilangkan
- Tanda-tanda vital mendiskusikan masalah ansietas
dalam batas sehubungan dengan cidera
4. Agar kaki pasien tidak kaku
normal ( 36,5° - 4. Dorong pasien untuk berlatih
dan bisa berjala
37,5°C ) dengan alat bantu
5. Menurunkan nyeri/ spasme
5. Dengan kolaborasi, berikan
otot
obat sesuai indikasi
TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. T

Umur : 35 tahun

NO No.DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TTD

1 1 15-april- 1. Observasi tanda-tanda vital
2020 2. Mengevaluasi keluhan nyeri
3. Memperhatikan lokasi nyeri
4. Latih pasien berjalan dengan alat bantu
5. Observasi skala nyeri

1
16-april- 1. Observasi tanda-tanda vital
2020 2. Observasi keluhan nyeri
3. Latih pasien untuk berjalan dengan alat bantu
 EVALUASI

Nama Pasien : Tn. T

Umur : 35 tahun

NO No.DX TGL/JAM EVALUASI TTD

1 1 15-april-202 S : - Pasien mengatakan nyeri pada kaki kiri
- Skala nyeri 5
O : - Wajah tampak menyeringai
- Pasien tampak lemah
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

1 16-april- S : Pasien mengatakan nyeri pada kaki kiri

2020 banyak berkurang, skala nyeri 2
O : - Wajah tampak rileks
- Pasien tidak takut menggerakkan
kakinya
A : Masalah teratasi
P Intervensi dihentikan