KONSEP DASAR PENGKAJIAN

NEUSENSORIS

DISUSUN OLEH :

1. Eti Febriyanti (kamila)

2. Nanik Risnaeni (kamila)
3. Titi (Asobari)
4. Ika (Bedah)
5. Supriyati (Zal-B)
6. Tenty (Pediatric)

RUMAH SAKIT UMUM HARAPAN IBU PURBALINGGA

:Jalan Mayjend Sungkono KM. 1, Kalikabong, Kalimanah, Blater, Jl. Mayjen Sungkono,
Kalikabong, Kalimanah, Kabupaten Purbalingga, Jawa Tengah 53321
 PENGKAJIAN SISTEM NEUROLOGIS

1. Latar Belakang

Karena perawat lebih banyak menghabiskan waktunya dengan pasien, observasi mereka
sangat penting dalam menilai perubahan status neurologis. Catatan dasar neurologis
sederhana memungkinkan perawat  membandingkan perubahan neurologis  yang terjadi.
Memastikan pasien stabil, memburuk atau membaik akan menentukan arah pengelolaan
pasien. Agar kosisten dalam membandingkan, dipakai format standar seperti GCS. Untuk
menilai pasien secara tepat, perawat harus memahami 4 komponen penilaian neurologis
praktis : tingkat kesadaran, fungsi motor, reaksi pupil, respirasi beserta tanda vital lainnya.

Tingkat kesadaran adalah indikator terpenting dari fungsi otak pasien dan biasanya
memberikan pertanda pertama bahwa kondisi pasien memburuk. Tingkat kesadaran
bervariasi dari sadar penuh, mengantuk, gelisah atau tidak bereaksi. Bila sadar penuh, pasien
dapat menjawab pertanyaan dengan benar dan bisa berorientasi atas waktu, tempat dan orang.
Pada pasien praverbal, gunakan GCS dengan modifikasi pada unsur verbal. Untuk menilai
kesadaran terhadap lingkungan dan refleks, refleks isap bisa membatu menetukan derajat
respons pasien. Tahap pertama perburukan diketahui bila anak menjadi gelisah, susah
dibangunkan dan bereaksi lambat atau tidak tepat terhadap pertanyaan. Bila perawat harus
memberikan rangsang nyeri untuk mendapatkan respons, keadaan pasien nyata telah
memburuk.

Gerak Refleks

Indikator kedua yang digunakan adalah fungsi motor. Apakah anak mampu
menggerakkan keempat anggotanya dengan kekuatan yang sama dan dengan terkontrol? Pada
bayi, periksa kemampuan memegang botol dan atau refleks memegang. Pada anak lebih besar
periksa kekuatan, ekualitas bilateral serta kemampuan melepas genggaman tangan. Untuk
memeriksa kelemahan yang sangat ringan, suruh anak merentangkan tangannya kedepan
sambil menyuruh menutup matanya. Bila ada kelemahan, anggota yang lemah akan bergerak
kebawah. Bila satu sisi menjadi lebih buruk, berarti pasien mengalami perburukan neurologis.
Periksa juga kesimetrisan wajah. 

Indikator fungsi otak ketiga adalah mata (gerak bola mata dan respons pupil). Normalnya
pupil ukurannya sama dan bereaksi jelas terhadap sinar. Pupil yang melebar dan bereaksi
lambat merupakan masalah serius terutama bila bersama dengan penurunan derajat
kesadaran. Garak mata dicatat pada lembar pengamatan.
 
Indikator keempat adalah perubahan respirasi dan tanda-tanda vital lainnya. Respirasi
akan melambat bila tekanan intrakranial meningkat. Melebarnya tekanan nadi yaitu
bertambahnya selisih tekanan sistol dan diastol, serta bradikardia juga merupakan tanda lain
dari peninggian TIK. Perubahan tanda-tanda  vital biasanya berakibat perubahan yang jelas
dari tingkat kesadaran  pasien dan dokter harus segera diberitahu perburukan pasien tsb.
1. Pengertian system syaraf
Sistem saraf merupakan jaringan yang sangat penting dan berpengaruh
terhadap organ lainnya. Secara spesifik sistem saraf merupakan suatu sistem protektif
dari rangsangan yang membahayakan, dapat menghantarkan sinyal dari satu sel saraf
ke sel saraf lainnya untuk menghasilkan respon tubuh dan sebagai sistem komunikasi
untuk mengirimkan informasi ke otak. Pemeriksaan neurologik merupakan suatu
proses yang dibutuhkan bagi tenaga kesehatan untuk mendiagnosa kondisi kesehatan
neurologis pasien. Pemeriksaan ini membutuhkan ketelitian dan pengalaman, yang
terdiri dari sejumlah pemeriksaan yang spesifik.
Pemeriksaan neurologis dapat dilakukan dengan teliti dengan melihat riwayat
penyakit pasien dan kondisi fisiknya. Otak dan medula spinalis tidak dapat dilihat,
diiperkusi, dipalpasi ataupun diauskultasi seperti sistem lainnya dalam tubuh. Agar
pemeriksaan neurologis dapat memberikan informasi yang akurat, maka perlu di
usahakan kerja sama yang baik antara pemeriksa dan pasien dan pasien diminta untuk
kooperatif (Brunner, 2001).
Pemeriksaan neurologis yang terdiri atas anamnesis, rangkuman gejala pasien,
dan pembahasan mengenai keluhan yang terkait pada anggota keluarga pasien, akan
memfokuskan pemikiran pemeriksa, mengarahkan pemeriksaan fisik dan menjadi
kunci pemeriksaan diagnostik. Hubungan erat antara gejala neurologik dan gejala
penyakit medis lainnya memerlukan evaluasi medis yang lengkap dan akurat.
Pengaturan pemeriksaan neurologis sangat penting dalam mengikuti suatu urutan
pemeriksaan tertentu sehingga tenaga medis dapat mengevaluasi informasi yang ada
dan langsung memeriksa segmen selanjutnya yang belum diperiksa (Price dan
Wilson, 2006)

Pemeriksaan neurologis adalah suatu proses yang membutuhkan ketelitian dan

pengalaman yang terdiri dari sejumlah pemeriksaan pada fungsi yang sangat spesifik.
Meskipun pemeriksaan neurologis sering terbatas pada pemeriksaan yang sederhana, namun
pemeriksaan ini sangat penting dilakukan oleh pemeriksa, sehingga mampu melakukan
pemeriksaan neurologis dengan teliti dengan melihat riwayat penyakit dan keadaan fisik
lainnya. Banyak fungsi neurologik paisen yang dapat dikaji selama pengkajian riwayat dan
pengkajian riwayat fisik rutin. Salah satuya adalah mempelajari tentang pola bicara, status
mental, gaya berjalan, cara berdiri, kekuatan motorik,dan koordinasinya. Aktivitas sederhana
yang dapat memberikan informasi banyak bagi orang yang melakukan pengkajian adalah saat
berjabat tangan dengan pasien (Smeltzer dan Bare, 2002).
2. Implikasi dalam keperawatan
Sistem persarafan merupakan suatu sistem pengontrol seluruh sistem tubuh
manusia sehingga perlu dilakukan pemeriksaan secara menyeluruh dan teliti.
Pemeriksaan fisik neurosensori dilakukan secara akurat oleh perawat sebagai upaya
mengetahui fungsi fisiologis dan patologis pasien, sehingga dapat memberikan asuhan
keperawatan secara tepat, cepat dan efisien. Pengamatan dapat diperoleh dari respon
pasien maupun perilaku pasien. Peran perawat memberikan penyuluhan dan
perubahan kebutuhan pasien sehingga diharapkan dapat membantu mengurangi
kesulitan gerak motorik halus maupun sensorik.
Pemeriksaan secara tidak tepat dapat berdampak buruk pada pasien sebab diagnosa
yang dibuat berdasarkan pemeriksaan tersebut akan menjadi fatal sehingga perlu
dilakukan pemeriksaan fisik secara cermat untuk mengurangi kesalahan dalam
pemeriksaan fisik.

3. Pemeriksaan fisik neurosensori

Terdiri dari beberapa tahapan yang dilakukan berdasarkan dari pemeriksaan
imobilitas sampai pemeriksaan mobilitas,, antara lain.
A. Pemeriksaan GCS
Tingkat kesadaran adalah ukuran dari kesadaran dan respon seseorang terhadap
rangsangan dari lingkungan. Perubahan tingkat kesadaran dapat diakibatkan dari berbagai
faktor, termasuk perubahan dalam lingkungan kimia otak seperti keracunan, kekurangan
oksigen karena berkurangnya aliran darah ke otak, dan tekanan berlebihan di dalam
rongga tulang kepala. Adanya defisit tingkat kesadaran memberi kesan adanya
hemiparese serebral atau sistem aktivitas reticular mengalami injuri. Penurunan tingkat
kesadaran berhubungan dengan peningkatan angka morbiditas (kecacatan) dan mortalitas
(kematian). Penurunan tingkat kesadaran mengindikasikan difisit fungsi otak. Tingkat
kesadaran dapat menurun ketika otak mengalami kekurangan oksigen (hipoksia),
kekurangan aliran darah (seperti pada keadaan syok), penyakit metabolic seperti diabetes
mellitus (koma ketoasidosis), dehidrasi, asidosis, alkalosis, pengaruh obat-obatan,
alkohol, keracunan, hipertermia, hipotermia, peningkatan tekanan intrakranial (karena
perdarahan, stroke, tomor otak), infeksi (encephalitis), epilepsi.

Jenis-jenis tingkat kesadaran antara lain:

 Compos Mentis (conscious) yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat
menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya..
Apatis yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya,
sikapnya acuh tak acuh.
 Delirium yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak, berteriak-
teriak, berhalusinasi, kadang berhayal.
 Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor yang
lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah
dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal.
 Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon terhadap
nyeri.
  Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap
rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek muntah, mungkin juga
tidak ada respon pupil terhadap cahaya).

Salah satu cara untuk mengukur tingkat kesadaran dengan hasil subjektif mungkin adalah
menggunakan GCS (Glasgow Coma Scale). GCS dipakai untuk menentukan derajat cidera
kepala. Reflek membuka mata, respon verbal, dan motorik diukur dan hasil pengukuran
dijumlahkan jika kurang dari 13, makan dikatakan seseorang mengalami cidera kepala, yang
menunjukan adanya penurunan kesadaran.

            Respon pasien yang perlu diperhatikan mencakup 3 hal yaitu reaksi membuka
mata (Eye), bicara (Verbal) dan gerakan (Motorik). Hasil pemeriksaan dinyatakan
dalam derajat (score) dengan rentang angka 1 – 6 tergantung responnya.
Namun, hasil pemeriksaan GCS pada orang dewasa dan bayi jelas berbeda, karena
perbedaan respon antara orang dewasa dan bayi saat diberi rangsangan..
1. Pada orang Dewasa

a) Eye (respon membuka mata) :

(4) : spontan
(3) : dengan rangsang suara (suruh pasien membuka mata).
(2): dengan rangsang nyeri (berikan rangsangan nyeri, misalnya menekan
kuku jari)
(1) : tidak ada respon                                                       
b) Verbal (respon verbal) :
(5) : orientasi baik
(4) : bingung, berbicara mengacau ( sering bertanya berulang-ulang),
disorientasi tempat dan waktu.
(3) : kata-kata tidak jelas
(2) : suara tanpa arti (mengerang)
(1) : tidak ada respon

c) Motorik (Gerakan) :
(6) : mengikuti perintah
(5) : melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan stimulus saat diberi
rangsang nyeri)
(4) : withdraws (menghindar / menarik extremitas atau tubuh menjauhi
stimulus saat diberi rangsang nyeri)
(3) : flexi abnormal (tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas dada & kaki
extensi saat diberi rangsang nyeri).
(2) : extensi abnormal (tangan satu atau keduanya extensi di sisi tubuh, dengan
jari mengepal & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri).
(1) : tidak ada respon

2.      Pada Anak/Bayi
·       a).  Eye (Respon membuka Mata)
(4)   : spontan
            (3) : Patuh pada perintah/suara
            (2) : dengan rangsangan nyeri
(1) : tidak ada respon
·        b). Verbal (bicara)
(5) : mengoceh
 (4) : menangis lemah
 (3) : menangis (karena diberi rangsangan nyeri)
(2) : merintih (karena diberi rangsangan nyeri)
 (1) : tidak ada respon

·         c).Motorik (gerakan)
(6) : spontan
             (5) : menarik (karena sentuhan)
             (4) : menarik (karena rangsangan nyeri)
             (3) : fleksi abnormal
             (2) : ekstensi abnormal
(1) : tidak ada respon

           
 Hasil pemeriksaan tingkat kesadaran berdasarkan GCS disajikan dalam
simbol E…V…M… Selanjutnya nilai-nilai dijumlahkan. Nilai GCS yang
tertinggi adalah 15 yaitu E4V5M6 dan terendah adalah 3 yaitu E1V1M1.
Kesimpulan :
1.      Composmentis            : 15-14
2.      Apatis                          : 13-12
3.      Delirium                      : 11-10
4.      Somnolen                    : 9-7
5.      Stupor                         : 6-4
6.      Coma                           : 3

B. Pemeriksaan Tanda Meningeal

1) Kaku duduk
Posisikan tangan pemeriksa ditempatkan dibawah kepala pasien yang sedang
berbaring, kemudian kepala ditekukan (fleksi) dan diusahakan agar dagu mencapai
dada. Selama penekukan diperhatikan adanya tahanan. Bila terdapat kaku kuduk kita
dapatkan tahanan dan dagu tidak dapat mencapai dada. Normalnya dagu pasien akan
menempel di dada dan tidak ada tahanan.
2) Brudzinsky I
Letakkan satu tangan perawat di bawah kepala pasien dan tangan lain di dada pasien
untuk mencegah badan tidak terangkat kemudian kepala pasien di fleksikan ke dada
secara pasif. Brudzinsky akan positif bila kedua tungkai bawah akan fleksi pada sendi
panggul dan sendi lutut
3) Brudzinsky II
Tanda Brudzinsky II positif bila fleksi klien pada sendi panggul secra pasif akan
diikuti oleh fleksi tungkai lainnya pada sendi panggul dan lutut.
4) Tanda Kerniq
Pasien diposisikan telentang, kemudian fleksikan tungkai atas agak lurus lalu
luruskan tungkai bawah pada sendi lutut. Normalnya dapat membentuk sudut 135
terhadap tungkai bawah.
5) Pemeriksaan Refleks
 Reflek superfisial, dengan cara menggores kulit abdomen dengan empat goresan
yang membentuk segi empat dibawah xifoid.
Refleks tendon dalam dengan mengetuk menggunakan hammer pada tendon biseps,
trisep, patela dan achiles dengan penilaian pada bisep (terjadi fleksi sendi siku),
trisep (terjadi ekstensi sendi siku), patela (terjadi ekstensi sendi lutut )dan pada
achiles

C. Orientasi
 Orientasi ini meliputi kemampuan klien untuk mengetahui : waktu, tempat
dan orang dengan membrikan pertanyan – pertanyaan yang bijaksana. Hal – hal
yang dapat ditanyakan oleh perawat kepada klien adalah : kota atau tempat
tinggal  , jam , tanggal, nama-nama hari dalam 1 minggu, lamanya sakit, nama,
nama anggota keluarga

D. Memory
     Ada 3 memory yang dapat dikaji :
 a) Immediate recall
 Minta klien untuk mengulangi menyebutkan 3 seri angka ( mis : 7-4-3 )
dengan perlahan
 Minta klien untuk mengulangi menyebutkan seri angka yang lebih banyak
lagi sampai klien tidak mampu mengulangi seri yang benar ( mis : 7-4-3-5,
7-4-3-5-6, 7-4-3-5-6-2 , dst )
 Mulai lagi dengan 3 angka tapi pada saat klien akan mengulangi lagi minta
klien untuk membelakangi perawat. Rata – rata seseorang dapat
mengulangi kembali 3 – 8 digit seri angka dan 4 – 6 digit seri angka secara
tebalik.
 b) Recent memory
 Minta klien untuk meyebutkan kejadian-kejadian yang dialami pada hari
itu
 Minta klien untuk mengulangi informasi yang baru disampaikan, misalnya:
nama Perawat.
 Berikan klien 3 benda yang dapat disebutkan lagi, mis : warna , benda,
alamat ) atau 3 seri angka dan kemudia minta klien untuk mengulanginya,
dan pada saat interview selanjutnya minta lagi klien untuk menyebutkan ke
3 hal tadi.

 c) Remote memory

Perawat dapat menayakan pengalamannya sekitar 5 tahun yang lalu, misalnya :

ulang tahun pribadi atau ulang tahun pernikahan.
 Pupil adalah salah satu bagian mata yang bertugas untuk mengatur banyak
sedikitnya cahaya yang masuk ke dalam mata. Pemeriksaan pupil ditujukan untuk
melihat ada atau tidaknya kelainan pada fungsi pupil.

Refleks Pupil Langsung, mengecilnya pupil yang disinari

Refleks pupil tidak langsung, mengecilnya pupil yang tidak disinari.
Reflleks Koklear,dengan rangsangan garpu nada akan terjadi midriasis setelah
miosis
Refleks sinar, dengan rangsangan sinar kedua pupil mengecil
Refleks trigeminus, Merangsang psikis atau sensorik akan terjadi midriasis
bilateral
Refleks vestibular, dengan rangsangan panas akan terjadi bilateral midriasis
disertai dengan hipus
Refleks okulopupil, bila korenea, konjungtiva, dan kelopak terangsang oleh
sesuatu maka akan terlihat pupil yang menjadi kecil. Bila rangsangan ini cukup lama
akan terlihat pupil yang tetap kecil
Refleks psikosensorik, dengan merangsang psikis atau sensorik akan terjadi
midriasis dan miosis
Refleks vagotonik, dengan menrangsang inspirasi dan eksiprasi maka akan terjadi
midriasis dan miosis

Reaksi pupil tidak ada, terdapat pada :

– Akibat obat miotika dan midriatika

– Ruptur sfingter
– Sinekia posterior
– Gangguan saraf parasimpatis
– Penglihatan tidak ada atau nol

(Ilmu penyakit mata, FKUI, 2008)