Musi Rawas Utara, Maret 2019

Kepada Yth.
Nomor : Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Lampiran :1 (satu) Berkas Terrpadu Satu Pintu (DPM-PTSP) Kabupaten
Perihal :Permohonan Surat Izin Musi Rawas Utara
Kerja (SIK) Perawat di_
Muara Rupit

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KURNIA SRI ASTUTY, S. Farm

Tempat/Tanggal Lahir : Lubuk Linggau/ 15 November 1995
Lulusan : S1 Farmasi
Tahun Lulus : 2018
Nomor STR :
Tempat Bekerja : RSUD Rupit
Alamat Rumah : jl. Jendral sudirman Air molek I, Riau
Nomor Telepon/HP : 082268500802

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja (SIK) Perawat pada…
………………………….Sebagai bahan pertimbangan bapak, dengan ini saya lampirkan :
1. Surat Permohonan
2. Fotocopy KTP sebanyak 1 (satu) Lembar
3. Photo warna ukuran 3x4 sebanyak 2 Lembar
4. Materai Rp. 6.000 sebanyak 5 (lima) Lembar
5. Fotocopy ijazah di legalisir sebanyak 1 (satu) Lembar
6. Fotocopy STR di legalisir sebanyak 1 (satu) Lembar
7. Surat rekomendasi dari atasan
8. Surat Keterangan dari ketua PPNI
9. Surat keterangan sehat dari dokter
10. Surat tanda lulus uji kompetensi
11. Map 2 (dua) Lembar
12. Rekomendasi dari dinas terkait

Demikian surat permohonan ini, atas perhatian dan pertimbangan bapak saya ucapkan terima
kasih.

Pemohon,

Materai
Rp.6.000
……………………….