BORANG PERMOHONAN UNTUK BERKHIDMAT

DI BAHAGIAN TEKNOLOGI PENDIDIKAN

KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA
PESIARAN BUKIT KIARA
50604 KUALA LUMPUR

JAWATAN YANG DIPOHON

Gambar
UNIT : ……………………………………………………. Ukuran
passport
SEKTOR : ……………………………………………….

A. MAKLUMAT PERIBADI

1. Nama Pemohon : …………………………………………………………………

(Huruf Besar)

2. No. K.P.T.: …………………………… No. K.P. (Lama) ………………………..

3. Tarikh Lahir : ………………………… Umur: ………. Tahun ……..….. Bulan

4. Jantina: ……………………………….. Tempat Lahir : …………………………..

5. Taraf Perkahwinan ( Berkahwin / Bujang / Duda / janda ) : …………………...

6. Alamat Rumah : ……………………………………………………………………

.........................................................................................................................

………………………………………… No. Telefon : ……………………………

7. Alamat Tempat Bertugas : ………………………………………………………..

.........................................................................................................................

………………………………………… No. Telefon : ……………………………

8. Nama Isteri / Suami : ………………………………………………………………

9. Jawatan : ……………………………………………………………………………

10. Alamat Tempat Bertugas Isteri / Suami : ………………………………………..

.........................................................................................................................

………………………………………… No. Telefon : ……………………………

B. KELAYAKAN

1. Akademik ( SPM / MCE / STP / HSC ): …………. Tahun ………………….

2. Ikhtisas Perguruan : ………………………………. Tahun ………………….

3. Pengkhususan : ……………………………………………………………………..

4. Diploma : …………………………………………… Tahun ………………….

5. Pengkhususan : ……………………………………………………………….…….

6. Ijazah Pertama : …………………………………… Tahun ………………….

7. Pengkhususan : …………………………………………………………………….

8. Sarjana : …………………………………………… Tahun ………………….

9. Pengkhususan : …………………………………………………………………….

10. Lain-lain : ………………………………………………………………………….....

……………………………………………………………………………………….

11. Kemahiran Khusus Anda Sekarang : …………………………………………….

………………………………………………………………………………………..
12. Kursus-Kursus Profesional Pernah Diikuti :
Bil Kursus Penganjur Tempat Tarikh

C. MAKLUMAT PERKHIDMATAN

1. Nama Perkhidmatan : ……………………………………………………………..

2. Tarikh Lantikan Pertama : …………………………………. Gred : ………….

3. Nama Jawatan : ………………………………………………………….………

4. Tarikh Sah Dalam Jawatan : ……………………………… Gred : ………….

5. Jawatan Sekarang : ………………………………………………………………..

6. Tarikh Lantikan Ke Jawatan Sekarang : …………………..….………………….

7. Tarikh Sah Dalam Jawatan Sekarang : …………………………………………..

D. PENGALAMAN BEKERJA

Tempoh
Bil Tempat Bertugas Jawatan
Dari Hingga
1

E. KONVENSYEN / SEMINAR YANG PERNAH DIHADIRI

Bil Tajuk Penganjur Tempat Tarikh

6
F. PENERBITAN / KERTAS KERJA ILMIAH / PENULISAN PERNAH
DITERBITKAN

Bil Tajuk Media Tarikh

1

G. PENGETAHUAN PENGGUNAAN KOMPUTER

Tahap Kemahairan
Bil Jenis Aplikasi
Awalan Sederhana Tinggi
1

H. SEBAB-SEBAB ANDA MEMOHON JAWATAN INI

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………….
 I. SILA NAMAKAN SEORANG YANG BOLEH DIRUJUK UNTUK
PENGESAHAN MAKLUMAT DI ATAS (BUKAN AHLI KELUARGA ATAU
SAUDARA-MARA)

Nama: …………………………………………………………………….……….….

Jawatan Profesional : ……………………………………………….………………

. Alamat Jabatan : ……………………………………………………..……………...

………………………………………… No. telefon : …………………….………

J. PENGAKUAN PEMOHON

Saya mengaku bahawa semua keterangan dan maklumat yang dinyatakan

dalam borang permohonan ini adalah tepat dan benar.

Tarikh : ……………………………. Tandatangan : ……………..…………..

K. ULASAN / SOKONGAN PENGETUA / GURU BESAR

………………………………………………………………………………………….

…………….…………………………………………………………………………….

Tarikh : ……………….. Tandatangan : ……………….…………

Nama : …………………………………..

Cop Jawatan : …………………………..

L. ULASAN / SOKONGAN KETUA BAHAGIAN /

PENGARAH JABATAN PENDIDIKAN NEGERI

…………………………………………………………………………………….……

…………………………………………………………………………………….……

Tarikh : ………………… Tandatangan : ……………….…………

Nama : …………………………………..

Cop Jawatan : …………………………..

Potong yang tidak berkenaan

Salinan sijil yang dilampirkan hendaklah disahkan.
 UNTUK KEGUNAAN BTP

Tandatangan
Tarikh Terima Ulasan Tindakan
Nama dan Cop