9

8
7
6
5
4
3
2
1

10
No.

JUMLAH
Nama

sukari
untung
Budi W

Tajudin
Subandi
Bachtiar

Memed
sudianto
Mardalih
Bayi (0-12bln)

Balita (1-5thn)

1
1
Usia Sekolah (5-12thn)
Umur

2
2
1
2
2
2
3
1
1
Remaja (13-20thn)

3
1
2
3
1
2
2
1
Dewasa (21-45thn)

2
1
1
2
1
Lansia (46-65thn)

3
1
3
2
5
3
2
4
3
Perempuan
Jenis

2
1
1
2
1
2
3
1
2
Kelamin

Laki-laki

1
1
1
1

1
1
1
1
1
Suami

1
1
1
1

1
1
1
1
1
Istri

Anak
Hub. Dengan K.K

5
5
1
1

5
4
4
4
6
Islam

Hindu

Budha

Kristen Protestan
Agama

Kristen Katolit
1
3
4
4
5
5

Sunda
4
5

1
1
4
2

Jawa

Betawi
Suku

Melayu
Bali

Belum Sekolah

TK
1
1

SD
1
1
2

SMP
2
2
6
3
3

SMA
1
1

PT
Pendidikan Terakhir

Tidak Sekolah
2
2
2
3
3
3
2

Tidak Bekerja
1
1
1

Belum Bekerja
Pekerja

Bekerj
 Faktor lingkungan fisik Perumahan

Pekerjaan

Jendela Luas
Luas Ada Pencahayaan
Jaminan kesehatan keluarga Jenis bangunan Luas bangunan Milik rumah Atap rumah dibuka jendela
perkaranagan jendela rumah
setiap hari seluruhnya
Bekerja

Lain-lain,sebutkan

<20% luas lantai

>20% luas lantai

semi permanen
non permanen

Sewa bulanan

Milik sendiri
Wirausaha

kontrakan
Tidak ada

permanen
P.Swasta

< 30 m2

> 30 m2

< 50 m2

> 50 m2
Pensiun

Genteng
lainnya

lainnya

Kurang
Buruh

cukup
Askes

Tidak

tidak
sirap
seng
PNS

baik
bpjs
IRT

ya

ya
1 1 5 ### √ √ √ √ √ √ √ √
3 3 ### √ √ √ √ √ √ √ √
1 1 5 ### √ √ √ √ √ √ √ √
1 1 5 ### √ √ √ √ √ √ √ √
4 6 ### √ √ √ √ √ √ √ √
2 4 ### √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
1 1 4 ### √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 ### √ √ √ √ √ √ √ √
1 1 5 ### √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
###
###
###
Punya sumber air

Jenis sumber air

 Hewan
Sumber Air Bersih
peliharaan

Kebersih Punya Jika Tempat

Pencahayaan Pengurasan Penggunaan air
Penerangan Lantai Binatang dirumah Penyebab tidak bersih an sumber jenisnya tidak dr penyimpana Kualitas sumber a
rumah tampungan air minum
halaman air mana n air

Tidak dimasak
Lampu tempel

Sumur pompa

Tidak pernah
Tidak bersih

menampung
Sumur gali

air mineral
Sumur bor
petromaks

kambing

Mata air

dimasak
tertutup
sampah

terbuka
lainnya

lainnya

< 3hari

> 3hari
burung

berbau
kucing

ledeng
plester

sungai

berasa
bersih

bersih
papan
listrik

Tidak
tanah

debu
ubin

sapi

√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
beli
Ya
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
 Tempat penyimpanan air Penggunaan air minum Jarak sumber air dengan
er air penampungan limbah

nis sumber air Kualitas Sumber Air

 Sistem pembuangan Sampah Kandang

Jarak sumber air

Ada Keadaan Punya Bila ada
dgn Cara pemanfaatan
Kualitas sumber air pempungan jenisnya Cara pembuangan sampah tempat kandang dimana letak
penampungan kotoran ternak
air limbah sampah ternak kandang
limbah

Disembarang tempat
Bak penampungan

Menempel rumah

Dibuang sembarang tempat

Didalam rumah
Diluar rumah

ditampung
Tidak B3
berwarna

ditimbun

ditimbun
disungai

tertutup
resapan

selokan

dibakar

terbuka
< 10 M

> 10 M
lainnya

lainnya

lainnya
Dibuang sembarangan

Tidak
tidak

ada
got

ya
Ya

√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
er air dengan
gan limbah
Sistem Pembuangan tinja 0

Jarak tempat
Tempat pembungan Bagaimana
Punya pembungan tinja Dimana buang air besar pembungan tinja
tinja kondisinya
dgn sumber air

Sembarang tempat
Jamban angsatrine
Jamban cemplung

Tidak terpelihara
Septic tank

Septic tank

terpelihara
plangsung

cemplung
l. Angsa

> 10 M

< 10 M
sungai
tidak

√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √

√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
Pembuangan Air Limbah pembuangan Sampah Kepemilikan Kandang Ternak
Komunakasi dan Transportasi
2
3
4
2
2
2
ada

1thn
terakhir
sakit pada
tdk ada

TBC

Asma
DBD

2
Thypoid

1 1
3
2
btk/pilek
ims

2
2
2
Lain-lain
Ada, jenis penyakitnya

Berobat ke puskesmas

2
2
2
RS

3
4
Dr. Umum
Pelayanan Kesehatan

2 1
Dr. Spesialis

Perawat/bidan

Dukun
Diobati sendiri
Dibiarkan
ada

4
5
5

tidak
Ada, bagaimana mengatasinya

Berobat ke puskesmas
1

RS
ada

saat ini
yg sakit
anggota
keluarga

Dr. Umum
1

Dr. Spesialis
Perawat/bidan
Dukun
Diobati sendiri
Dibiarkan
mengatasinya

ISPA
Ada, bagaimana

TBC
Asma
DBD
Rheumatik
Kulit
Hipertensi
1

Lain-lain
ada
Ada, jenis penyakitnya

tidak ada
maternal
bayi

balita
dalam kel.
Resiko tinggi

lansia
penyakit kronis
tindak lanjut pengobatan &
Drop out
Ya
ada, sebutkan

tidak
Kesehatan ibu hamil

pernah Jika pernah, ibu melakukan pemeriksaan

Hamil yg
ada anggota keluarga yg hamil keguguran berapa kali usia kehamilan pemeriksaan Jika ya, dimana Jika tidak, alasannya pada Jika tidak, alasannya
keberapa
keguguran kehamilan kehamilan 3
bln pertama

Lain- lain,sebutkan…
Tidak punya waktu
Tidak punya biaya
>6 bulan - 9 bulan
>3bulan - 6 bulan

Tidak ada biaya

Menganggap tidak penting

Tidak pernah
Rumah sakit

Tidak perlu
Puskesmas
Tidak tahu

Tidak tahu
0-3 bulan

> 9 bulan

Dokter
Dukun
Bidan
Tidak
tidak

>1x
>1

1x

1X

2X

1X
Ya
ya
1
 2X
Tidak pernah
Tidak tahu
Tidak perlu

Jika tidak, alasannya n pada

4-6 bln
kehamilan
Tidak ada biaya pemeriksaa
Lain-lain..
1X
ya
Jika

2X
Tidak pernah
Tidak tahu
Tidak perlu
aan

bulan
n 7-9
tidak,alasann n pada
kehamila
kehamila
pemeriks

Tidak ada biaya

Lain-lain..
Lengkap
Belum lengkap
Jika tidak
alasannya

Tidak mendapatkan imunisasi TT

Belum cukup usia kehamilan
Tidak diberi
Status

TT hamil
imunisasi

Tidak tahu manfaatnya

Lain-lain..
Ya

Tidak
mndapat TT?
16. Alasan belum

1
>1

Tidak tahu manfaatnya

tablet zat besi
mengkonsumsi

( Sulfat ferosus)

Tidak diberi
a
Bila

Takut efek samping

jumlahny
ya,berapa

Ya
Tidak
Jika

nnya

Tidak tahu
Tidak ada biaya
ng
tidak,alasa si gizi
onsum
mengk

seimba

Budaya
Lain-lain..
Ya
Jika

Tidak
tidak,alasannya

Anemia
Memiliki penyakit kronis (penyakit
jantung, asdma, hipeetensi,DM)
tinggi
hamil

Usia <20th dan >35th

Riwayat obstetrik buruk

Lain-lain..
Ya
Tidak
beresiko Jika ya,jenisnya

Tidak pernah periksa

Merasa tidak perlu
ki
ibu

KMS?
memili

Tidak diberi
Lain-lain,sebutkan..
Ya
Tidak
alasannya
jika tidak

Tidak tahu manfaatnya

Tidak sempat
ibu

ukan

hamil
melak

senam
 ibu

ukan

hamil
melak

senam
Takut akibat senam hamil
Ada
Tidak

alasannya
Jika tidak
Dukun

Tenaga kesehatan lain

Ibu Nifas

Ada ibu nifas

2-24jam pertama
24 jam-6 hari
nya

oleh

6 hari-6 minggu
Jika ya,

ditolong
persalinan

Merah
Kekuningkuningan
hari
Nifas

Putih
Keras
Lembek
an per
vagina
berwarna
Pengeluar

Ya
Tidak
ksi
Kotra

uterus

Ya
Tidak
TFU

denga
sesuai

n nifas

Dibiarkan
Diurut
Dipompa
Keterangan kesehatan
2
1

Ya
Tidak
ada ibu
menyusui

ASI tidak lancar

Bengkak
saat

Nyeri
menyusui
ada keluhan

Putting lecet
Putting tidak menonjol
Bayi bingung putting
Bayi tidak mau menetek/menyusui
Ya
Tidak
Jika ya, jenis keluhan

Ya
Tidak
if
tahu
ASI

Dilarang suami
Eksklus

Budaya
f
ibu

ASI
rikan

Esklusi
membe
Jika ya,

ASI tidak lancar

Kelainan papilla mamae
Sibuk berkerja
Jika tidak alasannya
 1
0-6 bulan
6-12 bulan

3
1-2 tahun

disusui
Lebih dari 2 tahun anak yang
Bila ya, brp usia

Dilarang suami
Budaya
ASI tidak lancar
Kelainan putting
Sibuk bekerja
Jika tidak alasannya

Menderita sakit

Ya
US
ada

Usia
Subur/P

Tidak
pasangan

1
ya
berapa
Bila ya,

>1
jumlahn

3
Ya
KB

1
memakai

Tidak

Kondom
3

Suntik

implant

Pil

IUD
kontrasepsi apa yang dipakai

steril
PUS (Pasangan Usia Subur)

<20
1

20-25
3

25-35
rentang umur

35-45

<45

Puskesmas

Posyandu
KB?
mana
Bila ya, di

memperoleh

Praktik bidan

Ya
KB
PUS

Tidak

Tidak cocok

Dilarang agama
Dilarang suami
Ingin punya anka
Takut akibatnya
drop out Bila ya , apa alasannya
Keluarga Berencana (KB)

Ya
ada

Tidak
keluhan

pusing
haid terganggu
mual
obesitas
keputihan
jika ya, apa alasannya

lain-lain
 berhenti

ganti alat kontrasepsi

dilakukan
tetap menggunakan alat yg sama jika ya,apa yg
mendukung
suami

tidak mendukung

1
Ya
dan
dlm kb balita

Tidak
peran ada bayi

Tidak mau
Tidak mampu
Ibu tdk tahu
Tidak,alasan

Lain-lain

1
Lengkap

Tidak lengkap

Tdk tahu manfaat

Takut akibatnya

Tidak mampu
Imunisai Tidak,alasan

Ya
A

Tidak
Dapat Vit

Tdk tahu manfaat

Tidak sempat

Tidak mampu
Tidak,alasan

Merasa Tdk perlu

Tdk ada pelayanan
Ya
Ada

sakit
balita

Tidak

ISPA

Diare
Campak
Penyakitnya

DHF
Bayi dan Balita

lain-lain
Bayi (1 bulan -12 bulan)
Baalita (1-5 tahun)
 Di biarkan

Di obati sendiri

Ke dukun
Tindakan
Sarana pelayanan

1
1
Ya
Usia Sekolah

Ada ank usia sekolah

Tidak

6-7 tahun
umur

1
1
10-12 tahun
Ya,brpa,

Teratur
Pola
makan

Tidak teratur

Ya
1

Tidak
i Booster

Satu kali
kali
Imunisas Berapa

Dua kali

Ya
sakit

√
Ada anak

Tidak

ISPA

Diare

Morbili

Kulit
Jenis penyakitnya

Lain-lain
Di biarkan

Di obati

Ke Dukun

Ke Bidan
Penangananya

Ke pusjesmas

ke RS
Ke dokter
3
2
1
1

Ya
Remaja

Ada Remaja

Tidak

13-15 tahun
Umur
jika ya
berapa,

16-18 tahun
1

√ √ √
√ √
√ √

Ya
(pr)

uasi
Sudah
Menstr
 (pr)

uasi
Sudah
Tidak

Menstr
ya

n
ada

uasi
keluha

menstr
tidak

1 1

√
√ √
√ √
Ya
si
Aktif

Tidak
Organisa

Malu
Tidak Ada Waktu
Tidak Perlu
Tidak Ada Wadah
Jika Tidak
Alasannya

Lain

Ya
Ada

ngan
Perilaku

√
√
Tidak
Penyimpa

Miras

Narkoba

Ketergantungan Obat
Jika Ya Jenis

merokok

Ya
Sakit

√
√
√
Sedang
Remaja

Tidak

Berobat Ke Sarana Kes

Diobati Sendiri

Dibiarkan
Dilakukan
Tindakan Yang

Berobat Kedukun
1
1

ya
Lansia

ada lansia

√
√

tidak
√
√

65-70 tahun

> 70 tahun
√
√

ya
lansia

tidak
penyakit
jika ya, usia menderita

DM
√

rheumatik
√
√

hipertensi

osteoporosis

stroke
penyakit jantung

PPOM

TB paru
jika ya, jenis penyakit

penyakit liver

asma

penyakit kulit
 it
lainnya

√
√
berobat ke pel.kes.

berobat ke dukun

diobati sendiri
dilakukan

tidak diobati
ada penyakit, apa yg

√
√
ya
ada

lansia
kelompok

tidak

√
√
pengajian

arisan

√
olahraga

wirausaha
jika ya, apa kegiatannya

lainnya

alasan geografis

tdk tahu manfaatnya

alasannya
jika tidak,

lainnya

ya
ada

lansia

√
√

tidak
posyandu

ya
KMS
jika ya,

tidak
memilki

tidak tahu

tidak perlu
√

tdk ada sarana

jika tidak alasannya

lainnya
√
√

ya
kesehatan

tidak
rutin periksa

posbindu

bidan/perawat

puskesmas

RS
√
√

dokter
bila ya, kemana

dukun

lainnya
√
√

mandiri

dgn bantuan minimal

pemenuhan

dgn bantuan penuh

keb.sehari-hari

merokok

minuman keras
lansia
prilaku tidak sehat pada
 mengkonsumsi hanya
makanan tertentu

lansia
tidak mandi

lainnya prilaku tidak sehat pada

ya
lansia

√
√
ada resti

tidak

lansia dengan penyakit

lansia umur > 70 tahun

jika ya,
sebutkan

hidup sendiri