KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI LEMBAGA LAYANAN PENDIDIKAN TINGGI WILAYAH VII Jalan Trengguli I, Tembau - Penatih, Denpasar Timur 80238 ‘Telepon: (0361) 462964; Faksimili: (0361) 461738 So Laman: http:/MIdikti8.ristekdikti.go.id/ Nomor 2562/L8/DK/2019 12 Juni 2019 Lampiran : Satu Berkas Hal Jabatan Akademik ‘Asisten Abli dan Lektor Yth. Pimpinan PTS i Lingkungan LLDikti Wilayah VIL Melanjutkan surat kami nomor: 2018/L8/DK/2019 tanggal 8 Mei 2019 dengan hal Jabatan Akademik Dosen, serta menindaklanjuti hasil rapat dengan Tim PAK Asisten Ahli dan Lektor Dosen Tetap di LLDikti Wilayah VIII pada tanggal 24 Mei 2019, bersama surat ini dengan hormat kami sampaikan hal-hal sebagai berikut: 1. Mulai dari terbitnya surat ini, pengusul Jabatan Akademik Asisten Abii dan Lektor agar mengisi tautan formulir: http://bit-ly/2Kbn7Hy 2. Berkas Pelaksanaan Penelitian (Bidang B) agar disampaikan melalui tautan URL yang kolomnya sudah tersedia pada isian formulir; 3. Pengusul wajib membuat surat pernyataan bebas plagiat dan diunggah pada 4, Berkas bidang A, C dan D disampaikan dalam tiga stopmap terpisah tanpa di rangkap dan dikirim ke alamat LLDikti Wilayah VIII; 5. Penilaian atas usul jabatan akademik ini akan diproses pada periode IV (2 Oktober s.d. 31 Desember 2019). 6. Informasi lebih lanjut dapat melalui surel: sumberdaya. LLDIKTIVI@ristekdikti.go.id. formulir: sebanyak satu Demikian, atas perhatian dan kerjasama yang baik, kami sampaikan tetima kasih. ‘Tembusan: Kepala LLDikti Wilayah VII ~ NIP 197006301993121001SURAT PERNYATAAN BEBAS PLAGIAT Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIDN Prodi Homebase PTS Judul Karyallmiah =: 1, 2 3. dst dengan ini menyatakan bahwa karya ilmiah ini bebas plagiat. Apabila dikemudian hari terbukti terdapat plagiat dalam karya ilmiah ini, maka saya bersedia ‘menerima sanksi sesuai dengan perturan perundang-undangan yang berlaku. Denpasar, 12 Juni 2019 Pembuat Pernyataan Materai 6000 Nama Lengkap NIDNFormulir Usulan Jabatan Akademik (http://bit.ly/2Kbn7Hv) Nama Lengkap (required)* Contoh : Made Gunawan, $.Pd., M.Pd. NIDN (required)* Contoh: '0812224488 No. Seri Karpeg Khusus PNS Nama Yayasan (required)* Lihat SK Pendirian PT ‘Tempat, Tanggal Lahir (required)* Buleleng, 30 November 1991 Jenis Kelamin (required)* © Laki-laki © Perempuan. Pendidikan SI (required)* Sarjana Pendidikan (S1), 6 Juni 2011 Pendidikan S2 (required)* Magister Pendidikan (S2), 27 Februari 2015 Pendi n $3 Doktor Pendidikan Jasmani, 12 Desember 2018 Nama PTS (required)* Universitas Ngurah Rai Nama Prodi Homebase (required)* utan Karya Ilmiah (Pelaksanaan Penelit Bidang B) (required)* Alamat Url Karya Ilmiah / Repositori / Google drive / Drop box (Tanpa Password) Hasil Pindai Surat Pernyataan Bebas Plagiat (required)* ‘Maksimal 1Mb Basil Pindai Bukti Pengiriman Berkas (required)* ‘Tanda terima / Resi ekspedisi