FORMULIR B

Form B Seleksi Masuk Unhan

Halaman 1 dari 7

FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM MAGISTER

Foto
UNTUK PEGAWAI NEGERI 4x6

tempel
I. DATA PENDAFTARAN disini

1. Gelombang : . . . . (diisi petugas)

2. Nomor Seleksi : . . . . . . . . . . . . . . . (diisi petugas)

3. Program Studi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

II. DATA PRIBADI

1. Nama Lengkap : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. No. KTP/PASPOR : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3. TNI/Polri/PNS : TNI-AD/TNI-AL/TNI-AU/Polri/PNS *)

4. Pangkat/Golongan: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5. NRP/NIP : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6. Jabatan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7. Kesatuan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8. Tempat Lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

9. Tanggal Lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

10. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *)

11. Agama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

12. Status Perkawinan: Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda *)

13. Alamat Rumah : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kota : . . . . . . . . . . . . .

Provinsi : . . . . . . . . . . . . .
 Form B Seleksi Masuk Unhan
Halaman 2 dari 7

Kode Pos : . . . . . . . . . . . . .

Telp : . . . . . . . . . . . . .

14. Alamat Kantor : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kota : . . . . . . . . . . . . .

Provinsi : . . . . . . . . . . . . .

Kode Pos : . . . . . . . . . . . . .

Telp/Fax : . . . . . . . . . . . . .

15. Alamat Surat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kota : . . . . . . . . . . . . .

Provinsi : . . . . . . . . . . . . .

Kode Pos : . . . . . . . . . . . . .

16. e-mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

17. Hand Phone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

III. DATA KELUARGA

1. Orang Tua Kandung

Nama Lengkap Ayah : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tempat Lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tanggal Lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pekerjaan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nama Lengkap Ibu : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tempat Lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tanggal Lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 Form B Seleksi Masuk Unhan
Halaman 3 dari 7

Pekerjaan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. Suami/Istri (bagi yang sudah menikah)

Nama Suami/Istri : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tempat Lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tanggal Lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pekerjaan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

IV. PENDIDIKAN

1. Program Sarjana (S1)bagi PNS atau Diploma 3 (D3) bagi Anggota TNI/Polri:

Nama Perguruan Tinggi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Status : Negeri/Swasta/Luar Negeri *)

Fakultas : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Jurusan/Program Studi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Beban Studi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tanggal Lulus : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

IPK/Yudisium : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. Program Sarjana (S2), bagi yang telah mengikuti

Nama Perguruan Tinggi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Status : Negeri/Swasta/Luar Negeri *)

Fakultas : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Jurusan/Program Studi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Beban Studi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tanggal Lulus : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

IPK/Yudisium : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 Form B Seleksi Masuk Unhan
Halaman 4 dari 7

3. Riwayat Pendidikan Pengembangan Umum Militer/Polri/Pembentukan

N
Jenis / Nama Pembentukan Tahun Keterangan
o
1
2
3
4

4. Riwayat Pangkat

N
Pangkat TMT Keterangan
o
1
2
3
4
5
6
7

5. Kursus/Latihan di dalam dan luar negeri yang relevan

Nama Lama Tahun

No Tempat Keterangan
Kursus/Latihan (Bln/Thn) Selesai
1
2
3
4

6. Penguasaan Bahasa Asing

N
Bahasa Aktif/ Pasif Keterangan
o
1
2
3
 Form B Seleksi Masuk Unhan
Halaman 5 dari 7

4
5

V. KEGIATAN ILMIAH
1. Simposium/Seminar/Pertemuan Ilmiah lain dalam lima tahun terakhir

Nama
Tahun Instansi
No Simposium/Seminar/Pert Peranan
Penyelenggaraan Penyelenggara
emuan Ilmiah
1
2
3
4
5

2. Daftar karya ilmiah dalam lima tahun terakhir

Media Tahun
No Judul Karya Ilmiah Keterangan
Penerbitan Penerbitan
1
2
3
4

VI. TUJUAN STUDI

Jelaskan secara singkat tujuan Saudara/i mengikuti Program Magister di
Universitas Pertahanan Indonesia

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
VII. DATA MASUKAN

Dari mana saudara/i mendapatkan informasi tentang Unhan :

 Media Cetak
 Internet
 Brosur
 Leaflet
 Kantor
 Mahasiswa Unhan
 Form B Seleksi Masuk Unhan
Halaman 6 dari 7

 Media Elektronik
 Lain-lain

VIII. PRESTASI DAN PENGHARGAAN

Tahun
No Prestasi/Penghargaan Diberikan Oleh Keterangan
Penerimaan
1
2
3
4

IX. PERNYATAAN CALON MAHASISWA

1. Apakah ada Saudara atau Keluarga (Orang Tua, Suami/Istri, Kakak/Adik, dan
Anak) yang sedang mengikuti pendidikan/mendaftar di UNHAN
 Tidak Ada
 Ada

Tahun
No Nama Hubungan Keterangan
Masuk
1
2
3
4
5
*) Wajib diisi jika pilihan Anda “ Ada”

*) Coret yang tidak perlu

. . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . 201 . . .
Calon Mahasiswa
 Form B Seleksi Masuk Unhan
Halaman 7 dari 7

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .