Anda di halaman 1dari 3

FORMULIR BIODATA PESERTA PELATIHAN DASAR

CPNS KABUPATEN KAUR


TAHUN 2020
DI BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA PROVINSI BENGKULU
NAMA LENGKAP DENGAN :

GELAR

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : Tanggal Bulan Tahun

……………………………………………………….….,

JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI PEREMPUAN

PENDIDIKAN TERAKHIR :

NIP :

JABATAN :

(SESUAI SK CPNS)

PANGKAT-GOL/RUANG :

INSTANSI :

(SESUAI SK CPNS)

EMAIL :

NO. HANDPHONE :

ALAMAT KANTOR :

…………………………………….……………………………………..……………………………………...

…………………………………….……………………………………..……………………………………...

TELEPON: …………………………………….. FAX: ……………………………………..

ALAMAT RUMAH : …………………………………….……………………………………..……………………………………...

…………………………………….……………………………………..……………………………………...

TELEPON: …………………………………….. FAX: ……………………………………..

 SK CPNS

 SURAT TUGAS ……………………………………………..…….,2020

 SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

 .................................................................

(……………………………………………………………)

KETERANGAN:

1. MOHON DIISI FORM BIODATA DENGAN LENGKAP DAN BENAR UNTUK PEMBUATAN SERTIFIKAT DIKLAT
2. PANITIA PENYELENGGARA TIDAK BERTANGGUNG JAWAB ATAS KESALAHAN BIODATA YANG TELAH DI TANDATANGANI .
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku peserta Pelatihan Dasar (LATSAR)
CPNS Pemerintah Kabupaten Kaur Tahun 2020 :

Nama Lengkap dan Gelar : .....……………………………………………………………………………

N I P : …………………………………………………………………………………

Tempat/Tgl Lahir : …………………………………………………………………………………

Pangkat/Gol/TMT : …………………………………………………………………………………

Instansi Induk : …………………………………………………………………………………

Jabatan Sesuai SK : …………………………………………………………………………………

Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………………………………

Jenis Kelamin : Perempuan/Laki-laki …………..…………………………………

Agama : …………………………………………………………………………………

Status : …………………………………………………………………………………

Alamat Kantor : …………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………….....

……………………………………Telp …………………...
Alamat Rumah : …………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………

Telp ……………………… HP/WA ............……………………

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sanggup mentaati setiap ketentuan
dan kebijaksanaan Kepala Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Provinsi Bengkulu selaku
penyelenggara Pelatihan Dasar (LATSAR) CPNS sebagai berikut :
1. Mentaati segala peraturan, disiplin dan tata tertib yang ditetapkan BPSDM Provinsi Bengkulu.
2. Menghadiri dan mengikuti setiap program perkuliahan sesuai jadwal yang telah ditetapkan.
3. Melaksanakan segenap tugas dan kegiatan yang telah ditetapkan.
4. Membantu terselenggaranya setiap langkah kebijaksanaan lembaga yang berkaitan dengan
program Pelatihan Dasar (LATSAR) CPNS.
5. Menerima fasilitas yang tersedia sesuai dengan kemampuan lembaga Diklat dan menjaga
Fasilitas yang ada pada Lembaga Diklat.
6. Menjalin kerjasama dan menjaga kekompakan dengan sesama peserta LATSAR.
7. Menerima Seluruh Keputusan Penyelenggara Diklat dari saat diterima sampai dengan berakhirnya
Pelaksanaan Diklat terutama keputusan tentang kelulusan peserta.

Jika ternyata pada saat mengikuti Pelatihan Dasar (LATSAR) CPNS saya melanggar/menyalahi
ketentuan di atas, saya bersedia menerima sangsi yang diberikan oleh penyelenggara.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan
demi terciptanya suasana tertib dan kelancaran penyelenggaraan Pelatihan Dasar (LATSAR) CPNS.

Kaur, ……………. 2020

Peserta

Materai 6000

.........................
BIODATA MENTOR

Nama Lengkap dan Gelar : .....……………………………………………………………………………

N I P : …………………………………………………………………………………

Pangkat/Gol/TMT : …………………………………………………………………………………

Jabatan : …………………………………………………………………………………

Unit Kerja : …………………………………………………………………………………

Catatan :
 Untuk CPNS di Dinas-dinas Mentornya adalah Atasan Langsung
 Untuk CPNS Guru mentornya adalah Kepala Sekolah
 Untuk CPNS tenaga kesehatan di puskesmas mentornya adalah Kepala Puskesmas