DOKUMENTASI KEPERAWATAN

“MODEL DOKUMENTASI

DOSEN : EL RAHMAYATI.,S.Kp.,M.Kes

DISUSUN OLEH :

MUTIARA RIZKY NURFITRI

1914401100

TINGKAT.1 DIII REGULER 2

POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNG KARANG

TAHUN AJARAN 2019/2020

1
 KATA PENGANTAR

Segala puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena
atas rahmat dan karunia-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan makalah
Dokumentasi Keperawatan dengan judul “Pendekatan Model Dokumentasi
keperawatan”.
Dalam menyusun makalah ini, kami banyak menemui kesulitan dan hambatan
sehingga kami tidak terlepas dari segala bantuan, arahan, dorongan semangat dari
berbagai pihak. Dan akhirnya kami dapat menyelesaikan makalah ini. Oleh karena itu
kami ingin menyampaikan ucapan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-
tingginya kepada berbagai pihak yang telah membantu kami yang tidak dapat kami
sebutkan satu persatu. Terima kasih atas kesabaran dan keikhlasannya dalam
memberikan masukan, motivasi dan bimbingan selama penyusunan makalah ini.
Segala kemampuan dan daya upaya telah kami usahakan semaksimal mungkin,
namun kami menyadari bahwa kami selaku penulisan makalah ini masih jauh dari
kesempurnaan. Oleh karena itu, kami mengharapkan kritik dan saran yang bersifat
membangun dari para pembaca. Penulis berharap semoga hasil makalah ini
memberikan manfaat bagi kita semua, Aamiin.

Bandar Lampung, 12 Maret 2020

Penulis

2
 DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR.................................................................................................................................2
DAFTAR ISI....................................................................................................................................................3

BAB I

1.1. Model dokumentasi SOR (source oriented record)..............................................................4

1.2. Model dokumentasi FOCUS (process-oriented-system).....................................................4
1.3. Model dokumentasi POR (Problem-oriented-record)...........................................................5
1.4. Model dokumentasi PsOR (progress-oriented-record)........................................................6
1.5. Model dokumentasi CBE (charting by exeption)...................................................................7
1.6. Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation).................................................8

BAB II.........................................................................................................................................................9
2.1. Model Dokumentasi Source Oriented Record (SOR)..........................................................9
2.2. Model Pendokumentasian Problem Orieented Record (POR)...........................................9
2.3. Model Dokumentasi Process Oriented Record.....................................................................9
2.4. Model Dokumentasi Charthing By Execption (CBE)..........................................................10
2.5. Model Dookumentasi Problem Oriented Evaluation (PIE).................................................10
2.6. Model Dokumentasi Progress Orientes Sistem (PsOR)....................................................10

BAB III......................................................................................................................................................11
3.1. Model Pendokumentasian Source Oriented Record (SOR)..............................................11
3.2. Model Pendokumentasian Process-Oriented System (FOCUS)......................................11
3.3. Model Pendokumentasian Problem Oriented Record (POR)...........................................12
3.4. Model Pendokumentasian Progres Oriented Record (PsOR)..........................................13
Model Pendokumentasian Charthing By Exception (CBE)...........................................................13
3.6. Model Pendokumentasian Problem-Intervention-Evaluation (PIE)..................................14
BAB IV......................................................................................................................................................16
PENUTUP................................................................................................................................................16
3.1. KESIMPULAN.............................................................................................................................16
DAFTAR PUSTAKA...............................................................................................................................17

3
 BAB I

1.1. Model dokumentasi SOR (source oriented record)

 PengertIan
Model dokumentasi SOR (source oriented record) merupakan model dokumentasi yang
berorientasi pada sumber informasi. Model ini menepatkan catatan atas dasar disiplin orang atau
sumber yang mengelola pencatatan. Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim
kesehatan membuat catatan sendiri dari hasil observasi. Kemudian, semua hasil dokumentasi di
kumpul menjadi satu. Sehingga masing masing anggota tim kesehatan melakukan kegiatan
sendiri tanpa bergantung dengan anggota tim kesehatan yang lain. Misalnya kumpulan
dokumentasi yang bersumber dari dokter, bidan, perawat, fisioterapi, ahli gizi, dan lain lain.

Bagian penerimaan klien mempunyai lembaran isian tersendiri, dokter mengunakan lembaran
untuk mencatat intruksi, lembaran riwayat sakit dan perkembangan penyakit. Perawat
menggunakan catatan keperawatan , begitu pula dispilin lain mempunyai catatan masing masing.

 Keuntungan model dokumentasi SOR (source-oriented-record)adalah:

a.       Menyajikan data yang berurutan dan mudah diidentifikasi.
b.      Memudahkan perawat melakukan cara pendokumentasian.
c.       Proses pendokumentasian menjadi sederhana.

 Kerugian model dokumentasi SOR (source-oriented-record)adalah:

a.       Sulit untuk mencari data sebelumnya.
b.      Waktu pelaksanaan asuhan keperawatan memerlukan waktu yang banyak.
c.       Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah
dan intervensi yang akan diberikan kepada klien.
d.      Perkembangan klien sulit dipantau.

1.2. Model dokumentasi FOCUS (process-oriented-system)

 Pengertian
Model dokumentasi POS (process-oriented-system) yang disebut juga dengan
model dokumentasi fokus adalah suatu model dokumentasi yang berorientasi pada
proses keperawatan mulai dari pengumpulan data klien, diagnosis keperawatan
4
(masalah yang muncul), penyebab masalah, atau definisi karakteristik yang dinyatakan
sesuai dengan keadaan klien.

 Keuntungan Model dokumentasi POS (process-oriented-system)

1.      Model dokumentasi  Process-Oriented-System ini lebih luas dan lebih positif.
2.      Sifatnya fleksibel.
3.      Catatan rancana asuhan keperawatan model dokumentasi  process-oriented-
system ini memudahkan data untuk dikenali.
4.      Waktu pendokumentasian lebih singkat.
5.      Mudah dipergunakan dan dimengerti.

 Kerugian Model Dokumentasi  Process-Oriented-System adalah:

1. Dapat membingungkan, khusunya antara intervensi yang blm dan yang sudah dilakuan.
2. Penggunaan focus pada kolom tidak konsisten dengan istilah pada rencana asuahan
keperawatan.

1.3. Model dokumentasi POR (Problem-oriented-record)

 pengertian
Model dokumentasi POR (problem-oriented-record) merupakan model dokumentasi
yang berorientasi pada masalah. Dimana model ini berpusat pada data klien yang
didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. Pendekatan ini pertama kali
dikenalkan oleh dr. Lawrence Weed dari Amerika Serikat. Dalam format aslinya
pendekatan berorientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan pendokumentasian
dengan catatan perkembangan yang terintegrasi, dengan sistem ini semua petugas
kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar masalah.

 Keuntungan model dokumentasi POR (problem-oriented-record) adalah:

1. Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan
proses penyelesaiannya dan proses penyelesaian masalah.
2. Pendokumentasian asuhan keperawatan dilakukan secara kontinu.
3. Evaluasi dan penyelesaian masalah didokumentasikan dengan jelas.

5
4. Daftar masalah merupakan check list untuk masalah klien.

 Kerugian model dokumentasi POR (problem-oriented-record) adalah:

1. Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus dimasukkan dalam daftar
masalah.
2. Pencatatan dengan menggunakan bentuk SOAPIER, dapat menimbulkan
pengulangan yang tidak perlu.

1.4. Model dokumentasi PsOR (progress-oriented-record)

 Pengertian
Model dokumentasi POR (problem-oriented-record) merupakan model
dokumentasi yang berorientasi pada masalah. Dimana model ini berpusat pada data
klien yang didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. Dalam format aslinya
pendekatan berorientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan pendokumentasian
dengan catatan perkembangan yang terintegrasi, dengan sistem ini semua petugas
kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar masalah.

 Keuntungan model dokumentasi POR (problem-oriented-record) adalah:

a. Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan
proses penyelesaiannya dan proses penyelesaian masalah.
b. Pendokumentasian asuhan keperawatan dilakukan secara kontinu.
c. Evaluasi dan penyelesaian masalah didokumentasikan dengan jelas.
d. Daftar masalah merupakan check list untuk masalah klien.

 Kerugian model dokumentasi POR (problem-oriented-record) adalah:

a. Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus dimasukkan dalam daftar
masalah.
b. Pencatatan dengan menggunakan bentuk SOAPIER, dapat menimbulkan
pengulangan yang tidak perlu.

6
 1.5. Model dokumentasi CBE (charting by exeption)

 Pengertian
Model dokumentasi CBE (charting by exeption) adalah sistem dokumentasi yang
hanya mencatat hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal tubuh.
Penyimpangan yang dimaksud dalam hal ini menyangkut keadaan yagn tidak sehat
yang menganggu kesehatan klien.
CBE mengintegrasiakan tiga komponen kunci menjadi dua komponen kunci, yaitu:

a. Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan yang penting dan menjabarkan indicator
pengkajian dan penemuan termasuk instruksi dokter/perawat, grafik ,catatan Pendidikan
dan pencatatan pemulangan klien.
b. Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik keperawatan sehingga mengurangi
pendokumentasian tentang hal rutin secara berulang kali. Oleh karena itu sandar harus
cukup spesifik menguraikan praktik keperawatan yang meliputi; perawat hanya
memastikan bahwa laken klien telah diganti tiga hari sekali atau jika diperlukan
kemudian diberi tanda pada kotak standar rutin yang terdapat dalam catatn grafik.

 Keuntungan Model dokumentasi CBE (charting by exeption) adalah :

1. Tersusun standart minimal untuk pengkajian dan investasi keperawatan.
2. Data yang tidak nomal tampak jelas.
3. Data yang tidak normal mudah ditandai.
4. Menghemat waktu  ataupun lembar pendokumentasian.
5. Pendokumentasian duplikasi atau ganda dapat dikurangi.

 Kerugian Model dokumentasi CBE (charting by exeption) adalah :

1.      Pendokumentasian sangat tergantung pada check list yang dibuat.
2.      Kemungkinan adanya  kejadian yang tidak didokumentasikan.
3.      Pendokumentasikan yang bersifat rutin sering terabaikan.
4.      Tidak mengakomodasikan pendokumentasian disiplin ilmu yang lain.

7
 1.6. Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation)

 Pengertian
Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation) merupakan suatu
pendekatan orientasi –proses pada dokumentasi keperawatan dengan penekanan pada
masalah keperawatan, intervensi dan evaluasi keperawatan.
Karakteristik Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation) adalah:

1. Dimulai dari pengkajian ketika pertama kali klien masuk ke Rumah sakit, diikuti dengan
pelaksanaan pengkajian sistem tubuh pada setiap pergantian dinas.
2. Data masalah dipergunakan untuk asuhan keperawatan dalam waktu yang lama dan juga
untuk masalah yang kronis.
3. Intervensi yang dilaksanakan dan rutin, didokumentasi dalam flow sheet.
4. Catatan perkembangan digunakan untuk intervensi yang spesifik.
5. Masalah yang ditemukan pada klien, dibuat dengan simbol “P (problem)”.
6. Intervensi terhadap penyelesaian masalah, biasanya dibuat dengan simbol “ I
(intervention)”.
7. Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi, dibuat denga simbol “E (evaluation)”.
8. masalah yang diidentifikasi harus dievaluasi minimal 8 jam.

 Keuntungan Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation) adalah:

1. Memungkinkan dalam penggunaan proses keperawatan.
2. Intervensi dan catatan perkembangan dapat dihubungkan.
3. Memungkinkan dalam pemberian asuhan keperawatan yang kontinu.
4. Perkembanganklien selama dirawat dapat digambarkan.
5. Pendokumentasian yang otomatis dapat diadaptasikan.

 Kerugian Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation) adalah :

1.      Tidak dapat dipergunakan untuk pendokumentasian semua disiplin ilmu.

8
 BAB II

2.1. Model Dokumentasi Source Oriented Record (SOR)

Model dokumentasi yang berorientasi pada sumber informasi. Model ini
menempatkan catatan ataas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola
pencatatan. Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim kesehatan
membuat catatan sendiri dari hasil observasi. Kemudian, semua haris dikumentasi
dikumbulkan menjadi satu. Sehingga masing-masing anggota tim kesehatan yang
lain. Misalnya, kumpulan dokumentasi yang bersumber dari dokter, perawat,
fisioterapi, ahli gizi dan lain-lain

2.2. Model Pendokumentasian Problem Orieented Record (POR)

Model dokumentasi yang berorientasi pada masalah. Dimana model ini berpusat pada
data klien yang didokuemtasikan dan disusun menurut masalah klien. Pendekatan ini
pertama kali dikenalkan oleh dr. Lawrence Weed dari Amerika Serikat. Dalam format
aslinya pendekatan berorientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan
pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegrasi, dengan system ini
semua petugas kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar msalah

2.3. Model Dokumentasi Process Oriented Record

Model dokumantasi focus adalah suatu model dokuemtasi yang berorientasi pada
process keperawatan mulai dari pengumpulan data klien, diagnosis keperawatan
(masalah yang muncul), penyebab masalah atau definisi karakteristik yang dinyatakan
sesuai dengan keadaan klien

9
 2.4. Model Dokumentasi Charthing By Execption (CBE)

Sistem dokumentasi yang hanya mencatat hasil atau penemuan yag menyimpang dri
keadaan normal tubuh, penyimpangan yamg dimaksud dalam hal ini menyangkut
keadaan yanag tidak sehat yang mengganggu kesetan klien.

2.5. Model Dookumentasi Problem Oriented Evaluation (PIE)

Suatu pendekatan oriented process pada dokumentasi keperawatan dengan

penekanan pada masalah keperawatan, intervensi dan evaluaasi keperawatan

2.6. Model Dokumentasi Progress Orientes Sistem (PsOR)

Suatu model dokumentasi yang berorientasi pada proses keperawatan mulai dari
pengumpulan data klien, diagnosis keperawatan (masalah yang muncul), penyebab
masalah atau definisi karakteristik yang dinyatakan dengan keadaan kita

10
 BAB III

Contoh masing-masing model pendokumentasian

3.1. Model Pendokumentasian Source Oriented Record (SOR)

Tanggal Waktu Sumber Catatan

Perkembangan
Tgl/Bln/Thn Waktu Perawat Catatan meliputi:
pengkajian,
identifikasi masalah,
perlunya rencana
tindakan/menentukan
kebutuhan segera,
intervensi,
penyelesaian
masalah, evaluasi
tindakan dan hasil

3.2. Model Pendokumentasian Process-Oriented System (FOCUS)

Tanggal/Waktu/Jam/Tanda Fokus Catatan Keperawatan

Tangan kategori: DAR
Keadaan pasien, Data: tahap pengumpulan
diagnose keperawatan data dan informasi
masalah penyebab atau subyektif dan obyektif
definisi katakteristik yang mendukung focus.
dinyatakan dalam fokus Action: tindakan yang
segera dan akan
dilakukan berdasarkan
pengkajian data, kegiatan
actual yang penting untuk

11
 melaksanakan rencana
tindakan keperawatan dan
medis.
Respone: penjabaran
respon klien terhadap
tindakan keperaatan atau
medis, menandakan
apakah rencana tujuan,
rencana tindakan dapat
dicapai atau penyelesaian
focus. Mungkin
penyediaan data yang
mendukung perubahan
dalam rencana
keperawatan medis.
25 Januari 2020 / Malam Intake cairan yang tidak
Hari / Jam 22.00 alektual

3.3. Model Pendokumentasian Problem Oriented Record (POR)

Data Dasar Daftar Makalah Catatan Perkembangan

Data Subjektif: pasien Diagnosa: Infeksi luka 1. Kajian luka
mengeluh nyeri sekitar (kontinuitas dari
luka ketika di palpasi Etiologi: kurang higienitas kulit) terhadap
mulai dari awal terjadinya adanya edema,
Data Objektif: pada luka sampai pada saat rubor, kalor, dolor,
balutan luka terlihat ada dilakukan perawatan fungsi laesa
nanah dan berbau 2. Anjurkan klien
untuk tidak
memegang bagian
luka
3. Merawat luka
12
 dengan
menggunakan
aseptic

3.4. Model Pendokumentasian Progres Oriented Record (PsOR)

Tanggal/waktu Masalah Catatan Tanda Tangan

Keperawatan DAR
Rabu,23 1… Datum:
September 2017 Action:
Response:

Model Pendokumentasian Charthing By Exception (CBE)

Tanggal Waktu Sumber Catatan

perkembangan
Tanggal/Bulan/Tahu Waktu tindakan Perawat Meliputi: Pengkajian
n identifikasi masalah
rencana tindakan
rencana segera
intervensi
penyelesaian
masalah efektifitas
tindakan hasil tanda
tangan perawat
Dokter Meliputi observasi
keadaan pasien,
evaluasi kemajuan,
identifikasi masalah
baru dan
penyelesaian

13
 lainnya, rencana
tindakan dan
pengobatan terbaru
tanda tangan dokter
Fisiologi Meliputi hal-hal yang
perlu dilakukan
fisioterapi, masalah
pasien, rancana
intervensi dan hasil
tanda tangan
fisioterapi

3.6. Model Pendokumentasian Problem-Intervention-Evaluation (PIE)

Tanggal Jam Pencatatan

25/01/20 07.00 P*1: Resiko cedera yang
berhubungan dengan
riwayat sering jatuh
selama dirumah
IP*1: Sarankan klien
untuk meminta bentuan
jika ingin keluar dari
ruangan
P*2: Kurang pengetahuan
tentang suatu tindakan
EP*2: Jelaskan kepada
klien tentang prosedur
yang diakukan
08.30 IP*2

14
 BAB IV

PENUTUP

3.1. KESIMPULAN

15
Sistem model dokumentasi merupakan cara menggunakan dokumentasi dalam
penerapan proses asuan keperawatan. Asuhan keperawatan berkaitan erat dengan
dokumentasi keperawatan. Dalam pendokumentasian keperawatan terdiri dari
beberapa macam model, yaitu:
1. Model dokumentasi SOR (source-oriented-record).
2. Model dokumentasi POR (problem-oriented-record).
3. Model dokumentasi POR (progress-oriented-record).
4. Model dokumentasi CBE (charting by exeption).
5. Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation).
6. Model dokumentasi POS (process-oriented-system).
7. Sistem dokumentasi Core.

DAFTAR PUSTAKA

16
http://kmbpoltekkes.blogspot.com/2013/10/model-dokumentasi-keperawatan.html

Handayaningsih, isti. (2009). Dokumentasi Keperawatan (DAR). Jogjakarta: Mitra

Cendikia
Lismidar, dkk. (2005). Proses Keperawatan. Jakarta: Penerbit Universitas Indonesia
Ali, Zaidin. (2010). Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: EGC
Anshari, Hafi. (1983). Pengantar Ilmu Pendidikan. Surabaya: Usaha Nasional

17