Anda di halaman 1dari 17

Data Fokus

No Data Fokus Dx. Keperawatan


.
1. Ds : Ibu pasien mengatakan An. Z sering batuk tapi Kategori : Fisiplogis
tidak keluar dahak Subkategori : Respirasi
Do : D.0001 Bersihan Jalan Nafas
- An. Z tampak gelisah Tidak Efektf
- Batuk tidak efektif (tampak di nebu 2x/hari)
- Frekuensi napas berubah (60x/menit) tampak
terpasang O2 / 2 liter dengan kanul nasal
2. Ds : Kategori : Fisiologis
- Ibu pasien mengatakan An.Z baru saja operasi Subkategori : Eliminasi
- Ibu pasien mengatakan An.Z feses keluar D.0041 Inkontinensia fekal
sedikit-sedikit tapi sering
Do :
- Pasien tampak sudah operasi imperforate
(pembuatan anus)
- Tampak terpasang kolostomi (feses keluar
sedikit – sedikit tapi sering)

3. Ds : Kategori : Lingkungan
- Ibu klien mengatakan kulit daerah sekitar luka Subkategori : Keamanan dan
kolostomi kemerahan Proteksi
Do : D.0142 Risiko Infeksi
- Adanya kerusakan integritas kulit (tampak
adanya luka kolostomi )
- HB : 10,0 g/dl
- Leokosit : 11,15 ul
- Hematokrit : 34 %
Diagnosa keperawatan

1. D. 0001 Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif


2. D. 0041 Inkontinensia Fekal
3. D. 0142 Resiko Infeksi

Intervensi

No Dx. Kep SLKI SIKI


.
1 D.0001 Setelah dilakukan keperawatan I. 01011 Manajemen Jalan
Bersihan Jalan selama 15 menit diharapkan Napas
Napas Tidak Efektif masalah bersihan jalan napas Observasi
tidak efektif dapat teratasi - Monitor pola napas
dengan krteria hasil: (frekuensi, kedalaman, usaha
L. 01001 Bersihan Jalan Napas napas)
 Batuk efektif (menurun) - Monitor bunyi napas
 Produksi sputum (menurun) tambahan (mis, gurgling,

 Dispnea (menurun) mengi, wheezing, ronkhi

 Gelisah (menurun) kering dan ronkhi basah)


- Monitor sputum (jumlah,
 Frekuensi napas (menurun)
warna, aroma)
 Pola napas (menurun)
Terapeutik
- Posisikan semi fowler atau
fowler
- Berikan minum hangat
- Lakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
- Berikan oksigen
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
bronkodilator
2 D.0041 Setelah dilakukan keperawatan 04162 Perawatan Inkontinensia
Inkontinensia Fekal selama 15 menit diharapkan Fekal
masalah inkontinensia fekal Observasi
dapat teratasi dengan kriteria - Identifikasi penyebab
hasil: inkontinensia fekal baik fisik
L. 04033 Eliminasi Fekal maupun psikologis (mis,
 Konsistensi fekal gangguan saraf motoric
(membaik) bawah, penurunan tonus otot,
 Frekuensi defekasi gangguan sfingter rektum,
(membaik) diare kronis, gangguan
 Peristaltic usus (membaik) kognitif, stress)
- Identifikasi perubahan
frekuensi defekasi dan
konsistensi feses
- Monitor diet dan kebutuhan
cairan
Terapeutik
- Jaga kebersihan tempat tidur
dan pakaian
- Berikan celana
pelindung/pembalut/popok,
sesuai kebutuhan
Edukasi
- Jelaskan definisi, jenis
inkontinensia, penyebab
inkontinensia fekal

3 D.0142 Setelah dilakukan keperawatan I. 04166 Perawatan Stoma


Resiko Infeksi selama 45 menit diharapkan Observasi
masalah resiko infeksi dapat - Periksa kondisi umum pasien
teratasi dengan kriteria hasil: (mis, kesadaran, tanda-tanda
L. 14128 Kontrol Resiko vital)
 Kemampuan mencari - Periksa kondisi stoma pasien
informasi tentang faktor (mis, waktu pembuatan
risiko (meningkat) stoma, jenis stoma,
 Kemampuan karakteristik satoma,
mengidentifikasi faktor komplikasi, karakteristik
resiko (meningkat) feses)
 Kemampuan menghindari - Identifikasi kemmapuan dan
faktor resiko (meningkat) pengetahuan tentang stoma

 Penggunaan fasilitas Terapeutik

kesehatan (meningkat) - Terapkan teknik aseptic dan

 Pemantauan perubahan keamanan selama merawat

status kesehatan stoma

(meningkat) - Buang dan bebaskan stoma


dari kantung sebelumnya
- Bersihkan stoma dengan air
bersih hangat
- Ukur stima dengan pedoman
pengukuran
- Siapkan plate dan kantung
stoma baru
Edukasi
- Jelaskan prosedur yang akan
dilakukan
Kolaborasi
- Kolaborasi jika terjadi
herniasi, atropi, atau
perburukan dari stoma

Edukasi perawatan Stoma


I.12432
Observasi :
- Identifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima
edukasi
Terapeutik :
- Sediakan materi dan media
pendidikan kesehatan
- Jadwalkan pendidkan
kesehatan sesuai
kesepakatan
- Berikan kesempatan untuk
bertanya
Edukasi :
- Jelaskan pentingnya teknik
aseptik selama merawat
stoma
- Jelaskan pentingnya stoma
terbebas dari sabun
- Anjurkan area stoma agar
tidak terkena pakaian
- Anjurkan melaporkan jika
ditemukan herniasi, atropi
atau perburukan dari stoma
- Anjurkan cara memonitor
stoma (mis : karakteristik
stoma, tanda dan gejala
komplikasi, karakteristik
feses)
- Ajarkan cara perawatan
stoma
- Ajarkan penggunaan pasta
atau fowder sesuai
kebutuhan.

Implementasi

Implementasi hari ke-1

No Dx.Kep Hari Jam Implementasi Evaluasi


. Tangga
l
1. D. 0001 Selasa 14:00 - Memonitor pola napas S : Ibu pasien
Bersihan 29/10/ (frekuensi, kedalaman, mengatakan An. Z
Jalan Napas 2019 usaha napas) sering batuk tapi tidak
Hasil : nafas 60 x/menit keluar dahak
- Memonitor bunyi napas O : Pasien tampak
tambahan (mis, gurgling, gelisah, sering batuk
mengi, wheezing, ronkhi dan terpasang oksigen
kering dan ronkhi basah) A : Masalah belum
Hasil : suara nafas teratasi
terdengar ronkhi P : Lanjutkan Intervensi
- Memonitor sputum - Memonitor pola nafas
(jumlah, warna, aroma) - Memposisikan pasen
Hasil : pasien sering batuk semi fowler
tapi tidak keluar sputum - Pemasangan O2/ 3 liter
- Memposisikan semi fowler dengan kanul nasal
atau fowler - Nebulizer 1x/hari
Hasil : pasien tampak dengan ventolin
tenang saat di posisikan
semi fowler
- Memberikan oksigen
Hasil : di pasang O2 /3 liter
dengan kanul nasal
- Mengkolaborasi
pemberian bronkodilator
Hasil : pasien tampak
tenang saat di berika
nebulizer 1x/hari
2. D. 0041 29/10/ 15:00 - Mengidentifikasi S : ibu pasien
Inkontinensia 2019 penyebab inkontinensia mengatakan
Fekal fekal baik fisik maupun feses keluar sedikit-
psikologis (mis, gangguan sedikit tapi sering
saraf motoric bawah, O:
penurunan tonus otot, Pasien tampak sudah
gangguan sfingter rektum, operasi imperforate
diare kronis, gangguan (pembuatan anus)
kognitif, stress) Tampak terpasang
Hasil : Adanya gangguan kolostomi (feses keluar
sfingter rectum (atresia sedikit – sedikit tapi
ani) sering)
- Mengidentifikasi A : Masalah belum
perubahan frekuensi teratasi
defekasi dan konsistensi P : Lanjutkan intervensi
feses - Memonitor
Hasil : Fases keluar sedikit pengeluaran
– sedikit tapi sering feses
- Memonitor diet dan - Pemberian
kebutuhan cairan cairan lewat
Hasil : pasien diberikan intra vena (infus
susu dan infus KN 1B KN 1B)
- Menjaga kebersihan - Menjaga
tempat tidur dan pakaian kebersihan
Hasil : laken di ganti 1 pasien dan
x/hari dan pakain pasien lingkungan.
sering diganti
- Memberikan celana
pelindung/pembalut/popok,
sesuai kebutuhan
Hasil : pasien tampak
terpasang popok
- Menjelaskan definisi, jenis
inkontinensia, penyebab
inkontinensia fekal
Hasil : keluarga pasien
tampak mengerti saat
dijelaskan tentang
kolostomi.

3. D. 0142 Selasa 06:00 - Memeriksa kondisi umum S : Ibu klien


Resiko 29/10/ pasien (mis, kesadaran, mengatakan kulit
Infeksi 2019 tanda-tanda vital) daerah sekitar luka
Hasil : kesadaran kolostomi kemerahan
Composmentis, Suhu 36,5 O : Tampak Adanya
0
C kerusakan integritas
- Memeriksa kondisi stoma kulit, HB : 10,0 g/dl,
pasien (mis, waktu Leokosit : 11,15 ul,
pembuatan stoma, jenis Hematokrit : 34 %
stoma, karakteristik A : Masalah Belum
satoma, komplikasi, teratasi
karakteristik feses) P : Lanjutkan Intervensi
Hasil : daerah sekitar - Melakukan
stoma tampak kemarahan perawatan
dan feses tampak keluar kolostomi
sedikit-sedikit tapi sering. - Pemberian salap
- Mengidentifikasi Erlamysetin 0,5 g
kemampuan dan - Mempertahankan
pengetahuan tentang stoma tindakan aseftik
Hasil : Keluarga tampak (minimal cuci
kurang paham tentang tangan 6 langkah
perawatan stoma. sebelum dan
- Menerapkan teknik aseptic sesudah tindakan )
dan keamanan selama
merawat stoma
Hasil : selalu menerapkan
6 langkah cuci tangan
sebelum dan sesudah
perawatan stoma
- Membuang dan bebaskan
stoma dari kantung
sebelumnya
Hasil : mengganti kantong
kolostomi
- Membersihkan stoma
dengan air bersih hangat
Hasil : Stoma pasien
tampak sudah dibersihkan
- Mengukur stoma dengan
pedoman pengukuran
Hasil : stoma sudah diukur
- Mempersiapkan plate dan
kantong stoma baru
Hasil : kantong stoma
sudah disiapkan
- Menjelaskan prosedur
yang akan dilakukan
Hasil : Keluarga pasien
tampak sedikit mengerti

Implementasi Hari ke-2

No Dx.Kep Hari Jam Implementasi Evaluasi


. Tangga
l
1. D.0001 Rabu 14:00 - Memonitor pola napas S : Ibu pasien
Bersihan 30/10/ (frekuensi, kedalaman, mengatakan masih
Jalan Napas 2019 usaha napas) batuk
Tidak Efektif Hasil : nafas 50 x/menit O : Pasien tampak
- Memonitor bunyi napas gelisah, sering batuk
tambahan (mis, gurgling, dan terpasang oksigen
mengi, wheezing, ronkhi A : Masalah belum
kering dan ronkhi basah) teratasi
Hasil : suara nafas P : Lanjutkan
terdengar ronkhi Intervensi
- Memposisikan semi fowler - Memonitor pola
atau fowler nafas
Hasil : pasien tampak - Memposisikan pasen
tenang saat di posisikan semi fowler
semi fowler - Pemasangan O2/ 2
- Memberikan oksigen liter dengan kanul
Hasil : masih terpasang O2 nasal
/2 liter dengan kanul nasal - Nebulizer 1x/hari
- Mengkolaborasi dengan ventolin
pemberian bronkodilator
Hasil : pasien tampak
tenang saat di berika
nebulizer 1x/hari
2. D.0041 Rabu 15:30 - Mengidentifikasi S : Ibu pasien
Inkontinensia 30/10/ perubahan frekuensi mengatakan
Fekal 2019 defekasi dan konsistensi feses keluar sedikit-
feses sedikit tapi sering
Hasil : Fases keluar sedikit O :
– sedikit tapi sering Tampak terpasang
- Memonitor diet dan kolostomi (feses keluar
kebutuhan cairan sedikit – sedikit tapi
Hasil : pasien diberikan sering)
susu dan infus KN 1B A : Masalah belum
- Menjaga kebersihan teratasi
tempat tidur dan pakaian P : Lanjutkan
Hasil : laken di ganti 1 intervensi
x/hari dan pakain pasien - Memonitor
sering diganti pengeluaran feses
- Memberikan celana - Pemberian cairan
pelindung/pembalut/popok, lewat intra vena
sesuai kebutuhan (infus KN 1B)
Hasil : pasien tampak - Menjaga
terpasang popok. kebersihan pasien
dan lingkungan.
3. D.0142 Rabu 06:00 - Memeriksa kondisi umum S : Ibu klien
Resiko 30/10/ pasien (mis, kesadaran, mengatakan
Infeksi 2019 tanda-tanda vital) kemerahan pada kulit
Hasil : kesadaran sekitar kolostomi
Composmentis, Suhu 37,0 sedikit berkurang
0
C O : Tampak Adanya
- Memeriksa kondisi stoma kerusakan integritas
pasien (mis, waktu kulit, HB : 10,9 g/dl,
pembuatan stoma, jenis Leokosit : 11,15 ul,
stoma, karakteristik Hematokrit : 34 %
satoma, komplikasi, A : Masalah Belum
karakteristik feses) teratasi
Hasil : daerah sekitar P : Lanjutkan
stoma tampak masih Intervensi
kemarahan dan feses - Melakukan
tampak keluar sedikit- perawatan
sedikit tapi sering. kolostomi
- Mengidentifikasi - Pemberian salap
kemampuan dan Erlamysetin 0,5 g
pengetahuan tentang stoma - Mempertahankan
Hasil : Keluarga tampak tindakan aseftik
sedikit paham tentang (minimal cuci
perawatan stoma tangan 6 langkah
- Menerapkan teknik aseptic sebelum dan
dan keamanan selama sesudah tindakan )
merawat stoma - Memberikan
Hasil : selalu menerapkan edukasi kepada
6 langkah cuci tangan keluarga tentang
sebelum dan sesudah perawatan
perawatan stoma kolostoma.
- Membuang dan bebaskan
stoma dari kantung
sebelumnya
Hasil : mengganti kantong
kolostomi
- Membersihkan stoma
dengan air bersih hangat
Hasil : Stoma pasien
tampak sudah dibersihkan
- Mengukur stoma dengan
pedoman pengukuran
Hasil : stoma sudah diukur
- Mempersiapkan plate dan
kantong stoma baru
Hasil : kantong stoma
sudah disiapkan
- Mengidentifikasi kesiapan
dan kemampuan menerima
edukasi
Hasil : keluarga tampak
terbuka untuk menerima
edukasi tentang perawatan
stoma
- Menyediakan materi dan
media pendidikan
kesehatan
Hasil : tim menyediakan
video dan praktikan cara
perawatan stoma
- Menjadwalkan pendidkan
kesehatan sesuai
kesepakatan
Hasil : keluarga terbuka
mau jam berapa saja
- Memberikan kesempatan
untuk bertanya
Hasil : pasien menanyakan
perawtan kolostomi saat di
rumah
- Menjelaskan pentingnya
teknik aseptik selama
merawat stoma
Hasil : keluarga tampak
sedikit mengerti
- Menjelaskan pentingnya
stoma terbebas dari sabun
Hasil : keluarga pasien
tampak mengerti
- Menganjurkan cara
memonitor stoma (mis :
karakteristik stoma, tanda
dan gejala komplikasi,
karakteristik feses)
Hasil : keluarga pasien
tampak sedikit mengerti
cara memonitor stoma.
- Mengajarkan cara
perawatan stoma
Hasil : keluarga pasien
tampak sedikit mengerti
- Mengajarkan penggunaan
pasta atau fowder sesuai
kebutuhan.
Hasil : keluarga pasien
tampak sedikit mengerti

Implementasi hari ke – 3

No. Dx.Kep Hari Jam Implementasi Evaluasi


Tangga
l
1. D.0001 Kamis 08:00 - Memonitor pola napas S : Ibu pasien
Bersihan 31/10/ (frekuensi, kedalaman, mengatakan anaknya
Jalan Napas 2019 usaha napas) tidak lagi sesak tapi
Tidak Efektif Hasil : nafas 38 x/menit masih sedikit batuk
- Memposisikan semi fowler O : Pasien tampak
atau fowler tidak terpasang
Hasil : pasien tampak oksigen dan pola
tenang saat di posisikan nafas normal
fowler 38x/menit
A : Masalah teratasi
P : Hentikan
intervensi
-Obat pulang oral
(syirup) Ambroksol
3x1,5 cc

(Pasien pulang)

2. D.0041 Kamis 08:30 - Mengidentifikasi S : ibu pasien


Inkontinensia 31/10/ perubahan frekuensi mengatakan
Fekal 2019 defekasi dan konsistensi feses keluar sedikit-
feses sedikit tapi sering
Hasil : Fases keluar sedikit O :
– sedikit tapi sering Tampak terpasang
- Menjaga kebersihan tempat kolostomi (feses keluar
tidur dan pakaian sedikit – sedikit tapi
Hasil : laken di ganti 1 sering) dan warna feses
x/hari dan pakain pasien kuning
sering diganti A : Masalah teratasi
- Memberikan celana P : Hentikan
pelindung/pembalut/popok, Intervensi
sesuai kebutuhan
Hasil : pasien tampak (Pasien pulang)
terpasang popok.
3. D.0142 Kamis 07:00 - Memeriksa kondisi umum S : Ibu klien
Resiko 31/10/ pasien (mis, kesadaran, mengatakan kulit
Infeksi 2019 tanda-tanda vital) sekitar stoma tidak
Hasil : kesadaran lagi merah seperti
Composmentis, Suhu 36,4 sebelumnya
0
C O : Kulit tampak tidak
- Memeriksa kondisi stoma lagi kemerahan
pasien (mis, waktu A : Masalah teratasi
pembuatan stoma, jenis P : Hentikan
stoma, karakteristik satoma, Intervensi
komplikasi, karakteristik
feses) Evaluasi kemampuan
Hasil : daerah sekitar stoma dan pemahaman
tampak tidak lagi keluarga tentang
kemerahan perawatan stoma
- Mengidentifikasi
kemampuan dan (Pasien pulang)
pengetahuan tentang stoma
Hasil : Keluarga tampak
paham tentang perawatan
stoma
- Menerapkan teknik aseptic
dan keamanan selama
merawat stoma
Hasil : selalu menerapkan 6
langkah cuci tangan
sebelum dan sesudah
perawatan stoma
- Membuang dan bebaskan
stoma dari kantung
sebelumnya
Hasil : mengganti kantong
kolostomi
- Membersihkan stoma
dengan air bersih hangat
Hasil : Stoma pasien
tampak sudah dibersihkan
- Mempersiapkan plate dan
kantong stoma baru
Hasil : kantong stoma
sudah disiapkan
- Mengajarkan cara
perawatan stoma
Hasil : keluarga pasien
tampak mengerti
- Mengajarkan penggunaan
pasta atau fowder sesuai
kebutuhan.
Hasil : keluarga pasin
tampak mengerti