SURAT PERNYATAAN

JEMAAH HAJI WANITA USIA SUBUR (WUS)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Jemaah haji : ………………………………………………………………………………………………………………………
binti ………………………………………………………………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………. Th.
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………

Menyatakan bahwa :
a. Telah diberikan penjelasan mengenai ketentuan tentang pemberangkatan jemaah haji wanita
hamil yang diatur dalam SKB Menteri Agama RI dan Menteri Kesehatan RI Nomor : 458 Tahun
2000 dan Nomor 1652.A/MENKES-KESOS/SKB/XI/2000.
b. Telah mengerti dan memahami sepenuhnya mengenai ketentuan tersebut diatas.
c. Akan mentaati ketentuan diatas dan bersedia menunda membatalkan keberangkatanan untuk
musim haji tahun ………………M / ………………H, apabila pada pemeriksaan kesehatan jemaah haji
tahap kedua dinyatakan hamil dn tidak memenuhi ketentuan sesuai butir a.
Demikan surat pernytaan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun.

Saksi-saksi …………………………………………, 20 ………..

1. Keluarga jemaah haji yang membuat pernyataan

Materai
……………………………… Rp. 6.000,-
Nama jelas
2. Petugas Kesehatan …………………………………………………………
Nama jelas

………………………………
Nama jelas