Root Cause Analysis (RCA)

PADA SISTEM KESELAMATAN PASIEN

HERKUTANTO
Herkutanto
GURU BESAR FAKULTAS KEDOKTERAN UI

 Ketua Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit,

Kementerian Kesehatan RI, 2012 - 2015
 Ketua Konsil Kedokteran, Konsil Kedokteran Indonesia,
2014 - 2019
 Ketua Tim Penanganan Kasus Sentinel BUPIVACAINE:
 2015 : RS. Siloam
 2016 : 12 Rumah Sakit Seluruh Indonesia

Pendidikan dibidang Kedokteran Pendidikan dibidang Hukum

 Doktor (S3), Dokter, Spesialis
Forensik - Universitas Indonesia
 Grad. Dip. Forens.Med. - Monash
University, Australia
 Sarjana Hukum (SH) Universitas
Indonesia, Fakultas Hukum
 Master of Laws (LL.M) La Trobe
University, Australia School of Law
 • Jml Standar sama

SNARS edisi 1 • Jml EP sama

• Ada perubahan kalimat
di Standar, Elemen
SNARS edisi 1.1
Penilaian dan maksud
tujuan  WARNA MERAH
DENGAN GARIS BAWAH
• Diberlakukan mulai 1
Januari 2020
Standar PMKP 9.1

Rumah sakit telah menetapkan jenis kejadian

sentinel, melaporkan dan melakukan analisis
akar masalah (root cause analysis)
 Maksud dan Tujuan PMKP 9.1
Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang
serius. Setiap RS menetapkan definisi operasional kejadian sentinel paling sedikit meliputi:

a) Kematian yang tidak diduga, termasuk, dan tidak tidak terbatas hanya,

• Kematian yg tidak berhubungan dng perjalanan penyakit pasien atau kondisi

pasien (contoh, kematian setelah infeksi pasca operasi atau emboli paru paru)

• Kematian bayi aterm

• Bunuh diri

b) Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit pasien atau kondisi pasien

c) Operasi salah tempat, salah prosedur, salah pasien

d) Terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfusi darah atau produk darah
atau transplantasi organ atau jaringan
 Maksud dan Tujuan PMKP 9.1
e) Penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi
dikirim ke rumah bukan rumah orang tuanya

f) Perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan

(berakibat kematian atau kehilangan fungsi secara
permanen) atau pembunuhan (yang disengaja) atas pasien,
anggota staf, dokter, mahasiswa kedokteran, siswa latihan,
pengunjung atau vendor/pihak ketiga ketika berada dalam
lingkungan rumah sakit (lihat juga KKS 8.2).
Definisi kejadian sentinel termasuk yang ditetapkan seperti diuraikan mulai dari huruf a)
sampai huruf f) dapat ditambahkan sesuai ketentuan peraturan perundangan-undangan
yang ada atau kejadian yang menurut pandangan rumah sakit harus ditambahkan
sebagai kejadian sentinel.

Semua kejadian yang sesuai dengan definisi harus dilakukan Analisis Akar Masalah
(RCA=Root Cause Analysis). Analisis dan rencana tindakan selesai dalam waktu 45 hari
setelah kejadian. Tujuan AAM (Analisa akar masalah) adalah agar rumah sakit dapat
mengerti dengan baik dan komprehensif asal kejadian. Apabila AAM menunjukkan
perbaikan sistem atau tindakan lain dapat mengurangi risiko seperti itu terjadi lagi, rumah
sakit merancang ulang proses dan mengambil tindakan yang perlu dilakukan. Kejadian
sentinel bukan indikator terkait dengan pelanggaran hukum (lihat juga TKRS 4.1).

Penting untuk diperhatikan bahwa istilah kejadian sentinel tidak selalu mengarah pada
kepada kekeliruan (error) atau kesalahan (mistake) maupun memberi kesan
pertanggungjawaban legal (liability) tertentu
Elemen penilaian PMKP 9.1 Telusur Skor
1. Pimpinan rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang jenis kejadian sentinel 10 TL
regulasi tentang jenis kejadian dalam sistem pelaporan insiden - -
sentinel sekurang - kurangnya, seperti keselamatan pasien internal dan 0 TT
diuraikan pada a) sampai f) di eksternal
Maksud dan Tujuan (lihat juga PMKP 9
EP 1). (R)
2. RS telah melakukan RCA/AAM D Bukti pelaksanaan RCA/AAM tidak 10 TL
setiap ada kejadian sentinel di RS & melewati 45 hari dari waktu terjadinya 5 TS
tidak melewati waktu 45 hari terhitung kejadian 0 TT
sejak terjadi kejadian atau sejak
diberi tahu ttg adanya kejadian. (D,W) W Komite PMKP/Tim KPRS
8
Elemen penilaian PMKP 9.1 Telusur Skor
3. Ada bukti rencana D Bukti rencana tindaklanjut 10 TL
tindak lanjut dan AAM/RCA yang telah 5 TS
pelaksanaan langkah- dilaksanakan 0 TT
langkah sesuai hasil O
AAM/RCA. (D,O,W) Lihat pelaksanaan dari
rencana tindak lanjut

W  Komite PMKP/Tim KPRS

 Kepala unit 9
 Objektif
Memahami kedudukan dan peran RCA
dalam Keselamatan Pasien

Mampu melakukan langkah-langkah RCA

sebagai tindak lanjut laporan insiden.
 Sistematika Presentasi

1. Overview Root Cause Analysis (RCA)

2. Langkah-langkah Melakukan RCA
3. Diskusi dan Latihan
 Overview RCA: Definisi dan Tujuan

“Proses untuk mengidentifikasi faktor-faktor penyebab dari kejadian tidak

diharapkan atau kejadian sentinel”

 Kegiatan ini dilakukan secara retrospektif

 Hasil akhir dari RCA adalah dihasilkannya Rencana Aksi yang berisi strategi
organisasi rumah sakit yang bertujuan untuk mengurangi risiko kejadian
serupa di kemudian hari.
RCA tidak untuk mencari siapa (individu) yang salah
 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien

Pasal 18
(1) Setiap Insiden harus dilaporkan secara internal kepada tim Keselamatan Pasien dalam waktu
paling lambat 2x24 (dua kali dua puluh empat) jam dengan menggunakan format laporan
sebagaimana tercantum pada Formulir 1.
(2) Laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diverifikasi oleh tim Keselamatan Pasien untuk
memastikan kebenaran adanya Insiden.
(3) Setelah melakukan verifikasi laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (2), tim Keselamatan
Pasien melakukan investigasi dalam bentuk wawancara dan pemeriksaan dokumen. (4)
Berdasarkan hasil investigasi sebagaimana dimaksud pada ayat (3), tim Keselamatan Pasien
menentukan derajat insiden (grading) dan melakukan Root Cause Analysis (RCA) dengan
metode baku untuk menemukan akar masalah.
 “ALUR MANAJEMEN RISIKO”
Incident / Accident /
Identifikasi risiko Screening
48 jam
Grading risiko

Investigasi & Analisis risiko

or

Evaluasi risiko
Tidak
Kelola risiko
Ya

Eliminasi Kontrol : Hindari Transfer

risiko Mitigasi / Reduksi risiko
risiko risiko DECISION ?
 Staf Satker Ka. Satker Tim/Komite Direktur KNKP /KARS
BUAT LAPORAN
Insiden INSIDEN
( KPC,KNC,KTC Max:2x24 Jam
,KTD,SENTINEL )
Ka Satker
DEWAS
Melakukan grading
Laporan

Biru Hijau Kuning Merah

Lakukan tindakan Regrading/ Analisa Laporan Laporan

pertolongan segera Lapor segera ke
Investigasi sederhana
Tim/Komite

Sentinel: RCA

Dilakukan setelah ada hasil Selesai dalam waktu

Tindak lanjut perbaikan Laporan Insiden &
45 hari dari
regrading dari KMKP, paling tindakan perbaikan
kejadian insiden
lama :
Biru : 7 hari Umpan balik
Hijau : 14 hari
REFERENSI
 Melakukan penilaian ulang laporan IKP/Regrading

Harus kompeten, Bukan orang yang terlibat,Jumlah 5-8

Buat rencana kerja, mengumpulkan data tidak boleh pakai asumsi, Sumber data: Kajian
dok,Wawancara,Observasi

Membuat kronologis : Tabular Timeslines;Time person Grid

Identifikasi masalah : Gap : Tools analisa perubahan

Analisa setiap masalah utk mencari akar penyebab: diagram Tulang ikan,5 Why

Membuat usulan perbaikan : analisa Penghalang/ Barrier Analysis

 SUBSTANSI LAPORAN RCA
Uraian tentang Didapat dengan teknik

Upaya Penanggulangan Hazard – Barier – Target

5
Risiko Analysis
4 Risiko - Akar Masalah Diagram Analisis Kausal

Critical Event / Primary

3 Diagram Analisis Perubahan
Effect / CMP
Investigasi Kejadian /
2 Wawancara - Probing
Pemetaan Kejadian

1 Rumusan Masalah Incident Report

 Teknik RCA:
Langkah 1 : Inisiasi dan Merumuskan Masalah

“ Membentuk tim”
Umumnya tim dibentuk secara ad hoc, dengan jumlah maksimal anggota tim adalah 9 orang (jumlah ganjil)
Anggota tim terdiri dari staf rumah sakit dari tiap level yang berhubungan atau terlibat dengan isu atau kejadian
tidak diharapkan (memahami alur proses kegiatan) dan otoritas rumah sakit yang memiliki kewenangan
memutus (eksekutif RS).
Tim dipimpin oleh seorang ketua yang dihormati, memiliki pengetahuan luas mengenai organisasi rumah sakit
dan memiliki kemampuan melakukan RCA. Selain itu, ia juga memiliki kemampuan untuk “mengajak” anggota tim
untuk aktif.
 Teknik RCA: Langkah 1

“ Merumuskan masalah”

1. Merumuskan masalah dengan menggunakan pertanyaan: APA, DIMANA, KAPAN,

SIAPA dan BAGAIMANA: what, when, where, who, and how
2. Dalam merumuskan masalah belum menggunakan kata: MENGAPA
3. Pastikan rumusan masalah memiliki SIGNIFIKANSI terhadap kegiatan rumah sakit
atau merupakan sesuatu yang HARUS ditangani agar tidak terjadi di masa depan.
4. Gunakan 1-2 kalimat yang sederhana
5. Setelah merumuskan masalah, tim menetapkan tupoksi masing-masing anggota,
tenggat waktu, teknik investasi/probing – RENCANA KEGIATAN RCA.
 Teknik RCA: Langkah 2 Investigasi

“Mempelajari insiden: Investigasi”

 Mengumpulkan informasi : laporan kronologis, pernyataan tertulis, rekaman

audio-video (mengumpulkan bukti fisik), rekam medis, pedoman/guideline/standar
prosedur, dll.
 Selama proses investigasi, anggota tim harus menghindari situasi menyalahkan
seseorang dan merangsang setiap individu untuk berbicara bebas.
 Setiap bukti yang dikumpulkan harus dikumpulkan, dilabel dan disimpan serta
dijaga kerahasiaannya.
TEKNIK RCA 2: MEMBUAT PETA KRONOLOGIS
“Menentukan apa yang terjadi dan mengapa: Proximate
Cause”
• Membuat peta kronologis kejadian dalam bentuk “flow chart”.

Incident
KTD

• Setiap kotak berisikan subjek, predikat dan objek.

ANALISIS KOMPARASI

Membandingkan peta kejadian antara:

TEKNIK RCA:
- proses sesuai dengan kebijakan dan prosedur,
dengan:
LANGKAH 3
- peta kejadian saat terjadi insiden maupun yang rutin
MENENTUKAN
dilakukan CRITICAL EVENT
Identifikasi juga faktor kontribusi lainnya, seperti: faktor
manusia, peralatan, administratif.
 MENENTUKAN CRITICAL EVENT

Incident
KENYATAANNYA KTD

PERBEDAAN CE
GAP

SEHARUSNYA
Teknik RCA: Langkah 3
“ Identifikasi Critical Event (Collect and Assess Data of Proximate Cause)”

Melakukan “brainstorming” untuk mengidentifikasi segala kemungkinan atau faktor

kontributor yang berpotensi sebagai penyebab.
• Critial Event: Apa, Dimana, Kapan
Teknik RCA: Langkah 4 Menentukan Akar Masalah
“MELAKUKAN ANALISIS AKAR MASALAH (RCA)”
ANALISIS SEBAB AKIBAT MENGGUNAKAN: 5 WHY
Empat langkah untuk membuat analisis sebab akibat
1. Ajukan pertanyaan MENGAPA pada setiap PRIMARY EFFECT
2. Identifikasi setiap penyebab menjadi : aksi dan kondisi. Aksi merupakan suatu perbuatan aktif
sedangkan kondisi merupakan faktor/situasi yang bersifat pasif.
3. Setiap penyebab harus disertai dengan bukti-bukti. Jika diperlukan, anggota tim kembali ke
lapangan untuk mengumpulkan bukti-bukti.
4. Antara “primary effect” dan penyebab dihubungkan dengan kata: disebabkan oleh

Jawaban terakhir dari pertanyaan MENGAPA merupakan AKAR MASALAH

METODE 5 WHY’S
AKIBAT SEBAB

Cedera Disebabkan oleh Jatuh

Jatuh Disebabkan oleh Lantai basah

Lantai basah Disebabkan oleh Keran bocor

Keran bocor Disebabkan oleh Kerusakan katup

Kurang
Kerusakan katup Disebabkan oleh
pemeliharaan
 Tiap akibat mempunyai minimal 2
penyebab dalam bentuk Aksi dan Kondisi
• Hubungan sebab akibat fundamental :
a. Critical Event
b. Aksi :
penyebab sementara yang membawa kondisi secara
bersama sama untuk menimbulkan suatu akibat ( action
causes )
suatu gerakan atau sesuatu yang aktif
c. Kondisi :
penyebab yang terdapat sebelum suatu aksi dilakukan
sesuatu dalam keadaan pasive misalnya udara waktu bernafas
Teknik RCA: Langkah 4 Mencari Akar
Masalah
Bukti

Penyebab yang Waktu dan

bersifat temat

AKSI Disebabkan
oleh
PRIMARY
Bukti EFFECT
Penyebab yang
Waktu dan
bersifat
tempat
KONDISI
RANGKAIAN PENYEBAB TEORITIS
Sebab / Disebab
Akibat kan oleh

Sebab / Disebab
Akibat kan oleh Sebab / Disebab
Akibat kan oleh

Sebab / Disebab Sebab / Disebab

Akibat kan oleh Akibat kan oleh
Sebab / Disebab
Akibat kan oleh
PRIMARY Sebab / Disebab
Disebab Akibat kan oleh
EFFECT kan oleh
Sebab / Disebab
Akibat kan oleh
Sebab / Disebab
Akibat kan oleh Sebab / Disebab
Sebab / Disebab Akibat kan oleh
kan oleh
Akibat
Sebab / Disebab
Sebab / Akibat kan oleh
Disebab
Akibat kan oleh
Sebab / Disebab
Akibat kan oleh
GAMBARAN LENGKAP PENYEBAB
DIAGRAM
FISH BONE
Teknik RCA 4: Menentukan akar masalah
Tiga kriteria untuk menentukan apakah suatu penyebab merupakan akar masalah
terjadinya insiden:

A. Apakah insiden tetap terjadi, walau penyebab tersebut tidak terjadi?

B. Apakah insiden dapat berulang dengan faktor-faktor penyebab yang serupa walaupun
penyebab telah dikoreksi atau dihilangkan?
C. Apakah kondisi yang serupa tetap terjadi, walau penyebab telah dikoreksi atau
dihilangkan?

Jika jawaban dari ketiga pertanyaan tersebut adalah TIDAK, maka penyebab yang
telah diidentifikasi tersebut merupakan AKAR MASALAH.
5 Why RCA
TEKNIK RCA: LANGKAH 5 ANALISIS BARRIER

• Analisis barrier dilakukan dengan menggunakan pertanyaan:

1. Barrier apa yang dibuat untuk mencegah kejadian tidak diinginkan?
2. Mengapa barrier tersebut gagal untuk mencegah kejadian tidak diinginkan?
3. Barrier apa yang diperlukan untuk mencegah kejadian dikemudian hari?

• Terdapat 4 jenis barrier

A. Barrier Fisik
B. Barrier Natural
C. Barrier Tindakan manusia
D. Barrier Administrasi
MASALAH: Tourniquest dipasang pada tungkai bawah yang salah, dilakukan oleh ahli bedah dan asisten
Barrier apa yang ada untuk
mencegah salah sisi operasi?
Panduan menyatakan bahwa Tidak
ahli bedah atau asisten harus
melihat dan mengecek
pasien termasuk menandai
sisi yang akan dipoperasi
sebelum dilakukan prosedur.
Penandaan dilakukan secara
tepat pada tempat yang
layak.
Apakah barrier Apa penyebab barrier tersebut gagal dan dampaknya?
tsb bekerja
efektif?
1. Panduan tidak menyatakan siapa yang melakukan dan dimana harus
dilakukan. Tindakan yang dilakukan sebagian-sebagian oleh asisten dan
ahli bedah namun komunikasi dan transfer informasi tidak lengkap.
2. Ahli Bedah memilih untuk memeriksa pasien satu hari sebelum
prosedur dan menandai sisi operasi sendiri. Namun oleh karena pasien
terlambat masuk, sisi operasi ditandai oleh asisten yang tak terlatih.
Tidak 1. Asisten menandai dengan menggunakan pena kulit pada tempat yang
tidak umum, yang tidak langsung dapat terlihat oleh ahlii bedah. Asisten
tersebut belum terlatih mengenai tata cara penandaan dan tidak ada
prosedur bagaimana melakukan penandaan .
2. Kaus kaki kompresi menutupi tempat penandaam.
Teknik RCA: LANGKAH 5
Brain storming : Rencana perubahan sebagai suatu barrier

5
 TEKNIK RCA: LANGKAH 5
Melakukan Desain Rencana Aksi
• “ANALISIS BARRIER” TARGET
HAZARD
BARRIER
Brain storming : Rencana perubahan sebagai suatu barrier

PAGAR
SKALA EFEKTIVITAS
Hazard: Serangan harimau (ROOT CAUSE)
Target: Manusia
No. RATING
BARRIER (1-6)

1 Mengurung harimau dalam kandang 2-3

2 Memasangkan bel pada leher harimau 1
3 Membuat pagar yang tingg 2 Rating: 1 – sangat tdk efektif
6 – sangat efektif
4 Mengedukasi orang untuk tidak berada di 3
area harimau berada

5 Membuat area tidak boleh dimasuki harimau 1

 Teknik RCA: Langkah 6
Menguji Desain Rencana Aksi (PDSA)
Plan Do
1. Bangun atau desain proses baru atau 1. Lakukan tes proses baru pada
redesain proses yang telah ada. lingkup kecil
2. Kumpulkan data untuk mengukur
2. Tentukan cara untuk menguji proses
kesuksesan.
baru tersebut
3. Identifiasi tolok ukur keberhasilan.
4. Tentukan cara mengumpulkan data
untuk menentukan keberhasilan.
5. Libatkan orang yang tepat dalam
proses pengujian
 Teknik RCA: Langkah 6
Menguji Desain Rencana Aksi (PDSA)
STUDY
1. Melakukan evaluasi hasil pengujian.
2. Menentukan apakah usaha
perubahan berhasil atau tidak
3. Identifikasi setiap pelajaran yang bisa
diambil.
ACTION
1. Jika pengujian berhasil, maka proses
baru dapat diimplementasikan.
2. Jika tidak berhasil, lakukan redesain
dan pengujian ulang.
3. Jika tidak berhasil juga, buat
pendekatan baru proses pencegahan
TEKNIK RCA: LANGKAH 7
IMPLEMENTASI STRATEGI BARU PENCEGAHAN
1. Membuat laporan RCA
A. Rumusan masalah
B. Apa yang sebenarnya terjadi
C. Penyebab: akar masalah
D. Bagaimana cara mencegahnya
2. Implementasi proses baru pencegahan
3. Evaluasi dan monitor proses pencegahan.
DISKUSI KASUS
CPD ETIK, MEDIKOLEGAL DAN KESELAMATAN PASIEN
MATRIKS INSIDEN

LAPORAN KESELAMATAN PASIEN

Kejadian tidak diharapkan yaitu: henti jantung pada pasien yang
menjalani operasi apendektomi emergency di kamar operasi

Kategori: Kejadian sentinel --- diperlukan Root Cause Analysis

(RCA)
Kasus 2
1. Pasien anak usia 12 tahun datang pada pukul 7 pagi, mendaftar untuk
pemeriksaan di poliklinik bedah.
2. Pada pukul 9 pagi telah dilakukan pemeriksaan oleh dokter bedah dan
diputuskan untuk operasi dengan suspek apendisitis perforasi
3. Dilakukan pemerikaan Penunjang pra bedah : darah rutin dan foto rontgen.
Hasil lab selesai pukul 10.30 wib, didapat Leukosit 24.000 dengan gambaran
bronchitis pada foto rontgen dada
4. Konsultasi dengan dokter anestesi oleh dokter bedah secara lisan. Dokter
anestesi setuju untuk dilakukan anestesi.
5. Konsultasi dokter anak pada pukul 12, dikatakan pasien menderita ISPA dengan
riwayat keluarga menderita asma. Pasien disangkal menderita asma.
6. Pasien didaftar untuk operasi emergency di OK dan diantar oleh perawat
poliklinik dengan berjalan kaki.
Kronologis
7. Diterima oleh perawat bedah di kamar operasi, dilakukan serah terima pasien.
8. Pasien dilakukan pemasangan infus dan pemberian antibiotic intravena di kamar
operasi.
9. Dokter anestesi melakukan asesmen pra induksi
10. Dokter anestesi memutuskan melakukan anestesi spinal dan menjelaskan
mengenai prosedur,
alasan, risiko, komplikasi dan alternatif tindakan. K eluarga menyetujui dan
menandatangani
informed consent.
11. Dilakukan anestesi spinal
12. Dilakukan prosedur appendektomi, ditemukan banyak nanah diputuskan insisi
diperlebar.
KRONOLOGIS
13. Pada saat dilakukan pencucian abdomen, pasien mengeluh sulit
batuk disertai saturasi
menurun.
14. Diputuskan untuk diberikan ventilasi manual dengan debagging,
pasien diberikan sedasi.
15. Ventilasi terasa berat dan saturasi terus menurun.Pasien
didiagnosis sebagai
bronkospasme. Diputuskan intubasi, ventilasi masih sangat sulit.
16. Terjadi Cardiac Arrest.
17. Pasien Meninggal
LANGKAH 1:
Pembentukan Tim RCA dan Merumuskan Masalah
• Tim dibentuk berdasarkan SK Direktur RS X, berjumlah anggota : 9 orang.
• Klasifikasi tim
1. Ketua Tim
 memahami proses RCA, memiliki kemampuan memfasilitasi tim
1. Anggota : anggota Tim Mutu (dokter UGD), anggota Tim Keselamatan Pasien, Kepala
Seksi Pelayanan Medik, Ketua Komite Medik (Dokter Spesialis), Manajer on Duty,
Kepala Seksi Keperawatan (mantan kepala ruangan kamar operasi), Perawat Rawat
Jalan, Penata Anestesi.
2. Memiliki komitmen pada kegiatan keselamatan pasien dan pernah mengikuti
pelatihan keselamatan pasien.
• MEMBUAT TIME TABLE DAN URAIAN TUGAS
LANGKAH 1: Merumuskan Masalah
Menggunakan: WHAT, WHO, WHEN, WHERE, AND HOW

HENTI JANTUNG (what)

PADA PASIEN ANAK (who)
SAAT SEDANG MENJALANI OPERASI (when)
LAPARATOMI APPENDEKTOMI EMERGENCY DI KAMAR OPERASI (where)
YANG MENGALAMI BRONKOSPASME (how)
 “ HENTI JANTUNG PADA PASIEN ANAK DIKARENAKAN
BRONKOSPASME SAAT SEDANG MENJALAN KAN OPERASI
APPENDIKS EMERGENSI “
LANGKAH 2: INVESTIGASI
1. Pengumpulan dokumen : Kebijakan, Pedoman, SOP Pelayanan Bedah
dan Anestesi RS X, dan SOP pendukung lainnya.
2. Rekam Medis Pasien
3. Wawancara : dokter bedah, dokter anestesi, dokter anak, perawat
poliklinik, perawat bedah, dan penata anestesi  transkrip wawancara
4. Bukti fisik lainnya:
a. Foto: kamar operasi, obat dan alat emergency, ruangan poliklinik
b. Video: kegiatan pelayanan di kamar operasi
 Penemuan-penemuan selama proses investigasi yang tidak sesuai
dengan prinsip-prinsip keselamatan pasien atau memiliki risiko/potensi
terjadi insiden  ditindaklanjuti sesuai dengan rekomendasi matriks.
 LANGKAH 2: MEMBUAT KRONOLOGIS
1. Pasien anak usia 12 tahun datang pada pukul 7 pagi, mendaftar untuk pemeriksaan di
poliklinik bedah.
2. Pada pukul 9 pagi telah dilakukan pemeriksaan oleh dokter bedah dan diputuskan
untuk operasi dengan suspek apendisitis perforasi
3. Dilakukan pemerikaan Penunjang pra bedah : darah rutin dan foto rontgen. Hasil lab
selesai pukul 10.30 wib, didapat Leukosit 24.000 dengan gambaran bronchitis pada foto
rontgen dada
4. Konsultasi dengan dokter anestesi oleh dokter bedah secara lisan. Dokter anestesi
setuju untuk dilakukan anestesi.
5. Konsultasi dokter anak pada pukul 12, dikatakan pasien menderita ISPA dengan riwayat
keluarga menderita asma. Pasien disangkal menderita asma.
6. Pasien didaftar untuk operasi emergency di OK dan diantar oleh perawat poliklinik
dengan berjalan kaki.
LANGKAH 2: MEMBUAT KRONOLOGIS
7. Diterima oleh perawat bedah di kamar operasi, dilakukan serah terima
pasien.
8. Pasien dilakukan pemasangan infus dan pemberian antibiotik intravena di
kamar operasi.
9. Dokter anestesi melakukan asesmen pra induksi
10. Dokter anestesi memutuskan melakukan anestesi spinal dan menjelaskan
mengenai prosedur, alasan, risiko, komplikasi dan alternatif tindakan.
Keluarga menyetujui dan menandatangani informed consent.
11. Dilakukan anestesi spinal
12. Dilakukan prosedur appendektomi, ditemukan banyak nanah diputuskan insisi
diperlebar.
LANGKAH 2: MEMBUAT KRONOLOGIS
13. Pada saat dilakukan pencucian abdomen, pasien mengeluh sulit
batuk disertai saturasi menurun.
14. Diputuskan untuk diberikan ventilasi manual dengan debagging,
pasien diberikan sedasi.
15. Ventilasi terasa berat dan saturasi terus menurun.Pasien
didiagnosis sebagai bronkospasme. Diputuskan intubasi, ventilasi
masih sangat sulit.
16. Terjadi Cardiac Arrest.
17. Pasien Meninggal
LANGKAH 3: Menentukan Critical Event
Dilakukan Persiapan
Pasien masuk
assemen operasi: lab
RS
prabedah dan rontgen

Pendaftaran Konsultasi anak Konsultasi

pasien operasi  ISPA dan anestesi lisan
emergency riwayat asma  setuju
ALUR PERISTIWA RUANG PERSIAPAN
KAMAR OPERASI
Persiapan pasien di
Transfer pasien ke kamar operasi (pasang Asesmen pra induksi
kamar operasi infus dan pemberian oleh dokter anestesi
antibiotik)

Penjelasan kepada
keluarga pasien
(informed consent)
Alur Peristiwa Kamar Operasi
Sign in tidak Dilakukan Time out tidak
dilakukan anestesi spinal dilakukan

Didapatkan Dilakukan
pus, insisi insisi
diperlebar apendektomi
ALUR PERISTIWA KAMAR OPERASI

Bronkospasme Cardiac Arrest

Pencucian
• Gagal Tatalaksana • Resusitasi 20
abdomen menit
• PRIMARY EFFECT
BUSSINESS PROCESS PELAYANAN BEDAH DAN
ANESTESI EMERGENCY
Assesmen pra Assesmen pra
Konsultasi antar
bedah dan anestesi dan
bidang
informed consent informed consent

Persiapan pasien Penerimaan

operasi emergency pasien di kamar
dari poliklinik operasi
PROSEDUR PELAYANAN BEDAH DAN
ANESTESI EMERGENCY
Assmen pra Anestesi
Sign In
induksi Spinal

Time Out Appendektomi

CATATAN:

•Selama proses menentukan alur

peristiwa, jika masih diperlukan bukti-
bukti penunjung
 proses investigasi tetap dilakukan
LANGKAH 4: MENETAPKAN AKAR MASALAH

AKSI: AKSI: PE:

AKSI:
TIDAK DILAKUKAN PERSIAPAN PASIEN PRA GAGAL
TRANSFER INFORMASI TATALAKSANA
ASESMEN PRA ANESTESI BEDAH DILAKUKAN DI
RISIKO TIDAK DILAKUKAN BRONKOSPASME
SESUAI PROSEDUR KAMAR OPERASI
 ANALISiS 5 WHY
AKSI:
Tim tidak siap
untuk AKSI:
melakukan tata Tim operasi tidak
PE: AKSI:
GAGAL
laksana melakukan secara
verbal Dokter tidak ikut
TATALAKSANA
sosialisasi SPO
BRONKOSPASME KONDISI: AKSI:
Surgical Check KONDISI: Tidak pernah ikut
List tidak Kondisi pelatihan keselamatan
dilakukan
Dokter tidak paham Kegiatan pelayanan
gunanya padat pasien
Perawat sungkan KONDISI:
mengingatkan Tidak ada progam
Tidak memahami
pelatihan keselamatan
situation awareness pasien bagi dokter yg
bekerja di kamar operasi
 AKSI:
Dokter marah jika
diingatkan
KONDISI:
Perawat sungkan AKSI:
KONDISI:
mengingatkan Tidak ada kegiatan
Tidak ada
pemahaman peran penguatan kerjasama
tim tim
AKSI:
KONDISI
Tidak ada simulasi
Fokus hanya pada tugas berganti peran
masing-masing
Merasa lebih superior
KONDISI
Tidak ada dukungan untuk
melakukan kegiatan simulasi
kerjasama tim
LANGKAH 5:
Membuat Barrier Pelaksanaan SSCL
SKALA PRIORITAS
1. Simulasi berganti peran dalam melakukan Surgical Safety Check List
2. Memperbaiki Prosedur Standar Pelaksanaan Surgical Check List -- dipandu
anggota tim operasi secara bergantian, penanggung jawab, incision
approval.
3. Membuat kebijakan kewajiban melakukan SCL, pengawasan dan sanksi.
4. Pendidikan dan pelatihan keselamatan pasien dalam praktik anestesi dan
pembedahan.
Beri angka 1-6
LANGKAH 5: Membuat Laporan Barrier yang
telah dibuat Skala Pioritas

1. Laporan disampaikan kepada Direktur RS, untuk dipilih

barrier apa yang dipilih.
2. Membuat metode uji coba
LANGKAH 6: UJI COBA REVISI PROSEDUR
STANDAR PELAKSANAAN SCL
1. METODE PDSA (PLAN, DO, STUDY, ACT)

2. METODE FMEA
LANGKAH 7: IMPLEMENTASI
1. KEBIJAKAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
2. PANDUAN DAN PROSEDUR STANDAR PELAKSANAAN
SURGICAL CHECK LIST
3. PEMANTAUAN DAN EVALUASI
4. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KESELAMATAN PASIEN
PADA SELURUH TIM KAMAR OPERASI
5. SIMULASI KESELAMATAN PASIEN
LATIHAN
CPD ETIK, MEDIKOLEGAL, DAN KESELAMATAN PASIEN
 Kasus 3
Transfusi darah
Seorang pasien penderita anemia kronik membutuhkan transfusi darah sebanyak 500 cc.
Setelah mendapat instruksi dari dokter, perawat mengambil contoh darah dan menulis formulir
permintaan ke unit transfusi darah PMI. Pada saat yang sama, terdapat 2 orang pasien yang
juga membutuhkan transfusi darah. Setelah tiga contoh darah terkumpul, perawat meminta
kurir untuk mengambil darah ke UTD PMI. Oleh kurir tersebut, ketiga contoh darah
dimasukkan ke dalam box khusus dan membawa ke PMI. Setelah mendapatkan darah sesuai
permintaan, kurir membawa kembali darah dan diterima oleh perawat ruangan. Setelah
melakukan pengecekan, perawat memberikan darah tersebut kepada pasien. Keesokan harinya,
dokter menginstruksikan lagi agar pasien diberi darah 500 cc lagi. Proses yang sama dilakukan,
namun kali ini UTD PMI menelpon RS tersebut. Oleh karena, contoh darah pasien tersebut
memiliki golongan darah B berbeda dengan contoh darah yang dibawa kemarin yang
bergolongan darah O. Kejadian ini kemudian dilaporkan kepada tim keselamatan pasien
sebagai suatu kejadian sentinel.
 RUMUSAN MASALAH
• WHO pasien anemia kronik
• WHAT salah transfusi
• WHERE di ruangan
• WHEN hari pertama
• HOW bersamaan dikirim 3 contoh darah ke PMI

Pasien anemia kronik mendapat transfusi darah salah pada hari pertama
di ruangan setelah pengiriman 3 contoh darah secara bersamaan ke PMI
 Kasus 4
Pasien kejang di UGD
• Seorang wanita 53 tahun datang ke UGD RS langganannya disuatu sore hari karena badan terasa lemas, dan
meminta disuntik vitamin C seperti biasa. Setelah pemeriksaan rutin dokter jaga, dokter memerintahkan perawat
untuk memberikan suntikan vitamin C.
• Perawat mempersilahkan pasien berbaring ditempat tidur, periksa tekanan darah dan pulse oksimetri normal,
kemudian perawat mengambil ampul vitamin C dari laci obat dan menyuntikkan melalui jalur intravena.
• Beberapa menit kemudian pasien meng-gapai2kan tangannya, saturasi oksigen berangsur menurun dan kejang
klonik seluruh tubuh.
• Dokter jaga segera memberikan pernafasan / ventilasi dengan bagmask dan memberi obat diazepam intravena.
Kejang teratasi, saturasi O2 kembali normal, tetapi pasien tidak bernafas dan tidak sadar.
• Sambil memberikan ventilasi dokter yg curiga ada sesuatu dg obatnya, memeriksa ampul kosong vitamin C,
ternyata ampul tersebut berlabel obat Atracurium. Dokter segera memerintahkan untuk memberi antagonis obat
pelumpuh otot Atracurium tsb.
• Setelah 10 menit, pasien bernafas normal kembali dan mulai pulih sadar. Pasca kejadian tsb, pasien diobservasi 1
hari di HCU, kemudian dipulangkan tanpa komplikasi.
 RUMUSAN MASALAH
• WHO pasien wanita 53 th
• WHAT kejang
• WHERE di ruang gawat darurat
• WHEN suatu sore hari
• HOW setelah disuntik vit C

Pasien wanita 53 th mengalami kejang setelah disuntik vit C di ruang

gawat darurat pada suatu sore hari
 KASUS 5

Seorang pasien berusia 8 tahun direncanakan pembedahan appendektomi pada hari Rabu, 4 Juli
pukul 11 siang oleh dokter Y. Namun kemudian, pada hari H, operasi dimundurkan menjadi
pukul 2 siang. Pada hari yang sama, terdapat pasien bernama Hadi 9 tahun akan menjalani
operasi eksisi soft tissue tumor auricula pada pukul 2 siang dengan dokter W. Dokter Y tiba di RS,
pada pukul 13.30 wib dan meminta pasien bernama Adi segera dikirim ke kamar operasi. Oleh
karena, para perawat sedang persiapan pergantian shift, maka perawat junior yang mengirim
pasien ke kamar operasi. Pasien dibawa oleh perawat tersebut ke kamar operasi dan diterima
oleh petugas kamar operasi dan dilakukan penyerahan status dan langsung dimasukkan ke
kamar operasi, dimana dokter anestesi beserta asisten sudah siap untuk melakukan pembiusan.
Dilakukan pembiusan umum dan dilanjutkan dengan pemasangan aseptik dan antiseptik serta
pemasangan drapes oleh perawat. Setelah drapes terpasang, operator masuk dan melakukan
tindakan appendektomi. Setelah operasi berjalan selama 30 menit, petugas kamar operasi
memberitahukan kepada tim operasi, bahwa pasien Aditama baru saja diturunkan, dan yang
dioperasi adalah pasien bernama Hadi. Kejadian ini kemudian dilaporkan kepada direktur RS,
dan diminta segera dilakukan RCA untuk kasus tersebut. Kejadian ini baru pertama kali terjadi di
RS tersebut.
TUGAS ANDA
1. Gunakan langkah-langkah RCA untuk menentukan akar masalah
dan rencana aksi pencegahan
2. Presentasikan secara berkelompok