SUMMARY CASE

ANTENATAL CARE (ANC) DI RUANG KIA/KB

PUSKESMAS TELAGA KABUPATEN GORONTALO

DISUSUN
OLEH :

MOHAMAD RAMADHUN DJALIL, S.Kep

C03119081

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
GORONTALO
2020
 SUMMARY CASE
“ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL CARE (ANC)”

Nama Mahasiswa : Mohamad Ramadhun Djalil, S.Kep

NIM : C03119081

A. Identitas
Nama : Ny.N.M
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 27 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Ruangan : KIA-KB PKM Telaga

B. Keluhan utama
Mual

C. Riwayat keluhan
Pada saat di lakukan pengkajian tanggal 04-03-2020 pukul 10.00 klien
mengatakan mual rasa ingin muntah tetapi tidak sampai muntah,sakit kepala,nyeri
pinggang.

D. Riwayat pemeriksaan diagnostic:

Tekanan darah : 140/80 mmhg
Frekeunsi nafas : 24 x/menit
Frekensi nadi : 80x/menit
Suhu badan : 36,5 derajat celcius
TB : 158,2 cm
BB : 64 kg
Lingkar lengan : 32 cm
E. Diagnosa Keperawatan
No Data Fokus Masalah
1. DS:
 Klien mengeluh mual
 Klien mengeluh sakit kepala
 Klien mengeluh nyeri pinggang
 Klien mengeluh sulit tidur
DO:
 Klien Nampak mual
 Usia kehamilan 12 minggu
 HPHT : 24-11-2019 Gangguan Rasa Nyaman
 Taksiran partus : 31-08-2020
 BB : 64 kg
 Tanda-tanda vital
 Tekanan darah : 140/80 mmHg
 Frekuensi nadi : 80x / menit
 Frekuensi napas : 24x / menit
 Suhu badan : 36,5 derajat celcius

F. Diagnosa Keperawatan :
Gangguan Rasa nyaman

G. Intervensi Keperawatan
Edukasi perawatan kehamilan
1. Jelaskan ketidakyamanan selama kehamilan
2. Batasi masukan cairan sebelum tidur
3. Ajarkan cara mengatasi ketidaknyamanan selama kehamilan
4. Anjurkan ibu rutin memeriksakan kehamilannya
 SUMMARY CASE
KELUARGA BERENCANA (KB) DI RUANG KIA/KB
PUSKESMAS TELAGA KABUPATEN GORONTALO

DISUSUN
OLEH :

MOHAMAD RAMADHUN DJALIL, S.Kep

C03119081

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
GORONTALO
2020
 SUMMARY CASE
“RESUME KEPERAWATAN KELUARGA BERENCANA (KB)”

Nama Mahasiswa : Mohamad Ramadhun Djalil, S.Kep

NIM : C03119081

1. Identitas Klien
Nama : Ny U.G
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 37 tahun
Pekerjaan : IRT
Ruangan : KB PKM Telaga

2. Alasan datang ke Puskesmas

Ingin menunda kehamilan dengan penggunaan KB suntik

3. Penggunaan KB saat ini

KB suntik 3 bulan

4. Alasan menggunakan KB
Klien mengatakan menggunakan alat kontrasepsi ini untuk menunda kehamilan,
klien menggunakan kontrasepsi suntik KB 3 bulan sudah lama sejak dari anak
pertama

5. Apakah ada masalah dalam penggunaan KB selama ini

Klien mengatakan selama penggunaan KB suntik 3 bulan ini haid tidak lancar
dan terjadi peningkatan berat badan
6. Diagnosa Keperawatan
No Data Fokus Masalah
1 Data Subjektif Kesiapan
 Klien mengatakan sudah lama peningkatan
menggunakan kontrasepsi suntik KB 3 pengetahuan
bulan
 Klien mengatakan kurang memahami
tentang efek samping dari KB suntik 3
bulan
Data Objektif
 Keadaan umum baik
 Klien nampak bertanya-tanya tentang
kontrasepsi KB suntik 3 bulan
 Tanda-tanda vital
 Tekanan darah : 130/90 mmhg
 frekuensi nadi 80 x/menit,
 pernafasan 20 x/menit,
 suhu badan 36,5 C
Diagnosa Keperawatan
1. Kesiapan peningkatan pengetahuan

A. Intervensi keperawatan
1. Kesiapan peningkatan pengetahuan
a. Melakukan pelayanan KB suntik 3 bulan
b. Berikan edukasi tentang kontrasepsi KB suntik 3 bulan dan efek
sampingnya
c. Jadwalkan kunjungan ulang
 SUMMARY CASE
INTRANATAL CARE (INC) DI RUANG PONED/VK
PUSKESMAS TELAGA KABUPATEN GORONTALO

DISUSUN
OLEH :

MOHAMAD RAMADHUN DJALIL, S.Kep

C03119081

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
GORONTALO
2020
 SUMMARY CASE
“ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL CARE ( INC)”
PARTUS NORMAL

Nama Mahasiswa : Mohamad Ramadhun Djalil, S.Kep

NIM : C03119081

A. Identitas Klien
Nama : Ny A.T
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 34 tahun
Pekerjaan : IRT
Ruangan : Poned/VK PKM Telaga

B. Alasan Masuk Puskesmas

Klien masuk puskesmas Telaga pada hari Jum’at tanggal 06 maret 2020 pada
pukul 13.10 dengan keluhan nyeri pada perut bagian bawah melingkar sampai ke
pinggang, nyeri dirasakan sejak pukul 09.00 dengan skala nyeri 8 (1-10), nyeri
dirasakan seperti diremas-remas dan dirasakan terus menerus

C. Keluhan Utama
Nyeri perut bagian bawah

D. Pemeriksaan palpasi abdomen

1. Leopold I : tinggi fundus uteri (TFU) 29 cm
2. Leopold II : teraba bagian perut kanan datar memanjang dan keras dan
sebelah kiri teraba bagian kecil/ tonjolan-tonjolan kecil
(ekstremitas)
3. Leopold III : bagian terbawah janin teraba bulat dan keras (Kepala)
4. Leopold IV : teraba kepala sudah masuk pintu atas panggul (PAP)
E. Diagnosa Keperawatan
No Data Fokus Masalah
1 Data Subjektif Nyeri
 Klien mengatakan nyeri pada melahirkan
perut melingkar sampai berhubungan
kebelakang dengan dilatasi
 Klien mengatakan nyeri serviks dan
dirasakan secara terus menerus ditandai
 Klien mengatakan nyeri dengan
dirasakan seperti diremas-remas mengeluh
nyeri
Data Objektif
 Klien nampak meringis
 Klien nampak gelisah
 Skala nyeri 8 (1-10) kategori nyeri berat
 HIS 4-5 x dalam 10 menit
 Sudah ada tanda dan gejala Kala II
 Perineum menonjol, anus mengembang,
dan vulva membuka
 Tanda-tanda vital
 Tekanan darah : 120/70 mmhg
 Frekuensi nadi 84 x/menit,
 Pernafasan 24 x/menit,
 Suhu badan 37 C
2 Data Subjektif : - Risiko
perdarahan
Data Objektif : - dibuktikan
dengan
 komplikasi
pasca partum
3 Data Subjektif Keletihan
 Klien mengatakan merasa lemah dan berhubungan
lelah dengan
 Klien mengatakan ingin BAB kehilangan
Data Objektif energi saat
 Klien nampak lesu proses

 Klien nampak lemah melahirkan dan

ditandai
dengan merasa
kurang tenaga

Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri melahirkan berhubungan dengan dilatasi serviks dan ditandai dengan
mengeluh nyeri
2. Risiko perdarahan dibuktikan dengan komplikasi pasca partum
3. Keletihan berhubungan dengan kehilangan energi saat proses melahirkan
dan ditandai dengan merasa kurang tenaga

F. Intervensi keperawan
1. Manajemen nyeri
a. Identifikasi lokasi, karakteristik nyeri
b. Identifikasi skala nyeri
c. Identifikasi respon nyeri non verbal
d. Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri

2. Pencegahan pendarahan
a. Monitor tanda dan gejala pendarahan
 b. Monitor tanda-tanda vital
c. Pertahankan bedrest
d. Anjurkan segera melapor jika terjadi pendarahan
3. Manajemen energi
a. Anjurkan tirah baring
b. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
c. Anjurkan meningkatkan asupan makanan
 SUMMARY CASE
BAYI BARU LAHIR (BBL) DI RUANG PONED/VK
PUSKESMAS TELAGA KABUPATEN GORONTALO

DISUSUN
OLEH :

MOHAMAD RAMADHUN DJALIL, S.Kep

C03119081

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
GORONTALO
2020
 SUMMARY CASE
“RESUME KEPERAWATAN BAYI BARU LAHIR (BBL)”

Nama Mahasiswa : Mohamad Ramadhun Djalil, S.Kep

NIM : C03119081

A. Identitas
Inisial nama ibu bayi : By Ny. A.T
Tanggal / jam pengkajian : Perempuan
Nama ayah : 23 tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa luhu kecamatan Telaga

B. Keadaan Bayi Baru Lahir

Lahir tanggal : 06 Maret 2020 Jam : 13.46
Sex : Perempuan
Kelahiran : Tunggal/ normal
Berat badan Lahir : 3.200 gram
Panjang : 50 cm
Nadi : 138 x/menit
Pernapasan : 48 x/menit
Suhu : : 36 0c

C. Pengkajian Antropometri
BBL : 3.200 gram BB sekarang : 3.200 gram
LK : 33 cm
LP : 30 cm
LD : 31 cm
PL : 14 cm
 PK : 18 cm
LiLA : 10 cm
PB : 50 cm

D. Diagnosa Keperawatan
No Data Fokus Masalah
1 Data Subjektif : - Risiko ikterik
neonatus
Data Objektif berhubungan
 Bayi baru lahir tanggal 06 maret 2020 dengan usia <
jam 13.46 7 hari
 Nampak refleks menghisap lemah
 Jumlah ASI yang diberikan sedikit, bayi
banyak tidur
 Tanda-tanda vital
 Nadi : 138 x/menit
 Pernapasan : 48 x/menit
 Suhu : : 36 0c

Diagnosa Keperawatan
1. Risiko ikterik neonatus berhubungan dengan usia < 7 hari

E. Intervensi keperawatan
1. Risiko ikterik neonatus
a. Identifikasi kondisi awal bayi setelah lahir
b. Monitor tanda vital bayi
c. Lakukan inisiasi menyusui dini (IMD) setelah bayi lahir
d. Berikan injeksi vitamin K
e. Berikan imunisasi Hb 0
f. Berikan salep mata pada bayi
g. Lakukan perawatan tali pusat
h. Anjurkan ibu menyusui bayi setiap 2 jam
i. Anjurkan menyendawakan bayi setelah disusui
 SUMMARY CASE
POST NATAL CARE (PNC) DI RUANG NIFAS ATAS
RSUD DR M.M DUNDA LIMBOTO KABUPATEN GORONTALO

DISUSUN
OLEH :

MOHAMAD RAMADHUN DJALIL, S.Kep

C03119081

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
GORONTALO
2020
 SUMMARY CASE
“ ASUHAN KEPERAWATAN POST NATAL CARE (PNC)”

Nama Mahasiswa : Mohamad Ramadhun Djalil, S.Kep

NIM : C03119081

A. Identitas Klien
Nama : Ny F.F
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 26 tahun
Pekerjaan : IRT
Ruangan : Nifas Atas RSUD M.M Dunda Limboto

B. Riwayat kehamilan saat ini

Klien mengatakan tidak ada gangguan ataupun keluhan selama kehamilan

C. Berapa kali periksa kehamilan

Periksa kehamilan 6x selama kehamilan, 4x ANC di posyandu, 2x ANC di
puskesmas, TT 2 kali selama kehamilan

D. Riwayat persalinan
Jenis persalinan SC oligohidramnion gawat janin pada tanggal 16 maret 2020
pukul 13.21 dengan jenis kelamin perempuan, BB 3300 gram, PB : 48 cm A/S 7-
9, perdarahan ± 350 cc

E. Riwayat Ginekologi
Klien mengatakan menarche umur 12 tahun siklus 28 hari, lama 6 hari,
konsistensi cair, warna merah, klien mengatakan tidak pernah mengalami
keputihan
B. Pemeriksaan penunjang
Tanggal : 16 maret 2020
Laboratorium :
1. Hemoglobin 9,4 gr/dl,
2. leukosit 9 103/mm,
3. trombosit 333 103/mm,
4. Pcv 28,8 %,
5. eritrosit 4,20 106/mm

C. Diagnosa Keperawatan
No Data Fokus Masalah
1 Data Subjektif Nyeri akut
 Klien mengeluh nyeri pada luka operasi berhubungan
 Klien mengatakan nyeri seperti teriris- dengan agen
iris pencedera fisik
 Klien mengatakan nyeri dirasakan ditandai dengan
hilang timbul mengeluh nyeri
Data Objektif luka operasi

 Klien nampak meringis

 Skala nyeri 5 (1-10) nyeri sedang
 Terdapat luka post sectio caesaria ± 10
cm
 Tanda-tanda vital
 Tekanan darah : 120/90 mmhg
 frekuensi nadi 90 x/menit,
 pernafasan 22 x/menit,
 suhu badan 36,8 C
 2 Data Subjektif Menyusui tidak
 Klien mengatakan ingin menyusui tapi efektif
ASI nya masih sedikit berhubungan
 Klien mengatakan belum tahu teknik dengan
menyusui ketidakefektifan
suplai ASI
Data Objektif ditandai dengan
 Produksi ASI ASI sedikit

 Bayi tampak rewel saat menyusui

 Bayi tidak mampu melekat pada
payudara Ibu
 Posisi menyusui tidak efektif
 Status obstetri NH1 P1 A0
3 Data Subjektif : - Risiko infeksi
Data Objektif : - dibuktikan
dengan faktor
risiko efek
prosedur invasif

Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik ditandai dengan
mengeluh nyeri luka operasi
2. Menyusui tidak efektif berhubungan dengan ketidakefektifan suplai ASI
ditandai dengan ASI sedikit
3. Risiko infeksi dibuktikan dengan faktor risiko efek prosedur invasif
D. Intervensi keperawatan
1. Nyeri akut
Manajemen nyeri
a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, intensitas nyeri
b. Identifikasi skala nyeri
c. Monitor tanda-tanda vital
d. Ajarkan tekhnik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri
e. Kolaborasi pemberian analgetik
2. Menyusui tidak efektif
Edukasi menyusui
a. Dukung ibu meningkatkan kepercayaan diri dalam menyusui
b. Jelaskan manfaat menyusui bagi ibu dan bayi
c. Ajarkan posisi menyusui dan perlekatan dengan benar
d. Ajarkan perawatan payudara post partum

3. Risiko infeksi
Pencegahan infeksi
a. Monitor tanda dan gejala infeksi
b. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
c. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
d. Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
e. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
 SUMMARY CASE
POST NATAL CARE (PNC) DI RUANG NIFAS
RSUD DR M.M DUNDA LIMBOTO KABUPATEN GORONTALO

DISUSUN
OLEH :

MOHAMAD RAMADHUN DJALIL, S.Kep

C03119081

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
GORONTALO
2020
 SUMMARY CASE
“RESUME KEPERAWATAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI (GSR)”

Nama Mahasiswa : Mohamad Ramadhun Djalil, S.Kep

NIM : C03119081

A. Identitas Klien
Nama : Ny U.D
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 51 tahun
Pekerjaan : PNS
Ruangan : Nifas RSUD M.M Dunda Limboto

B. Keluhan Utama
Keluar darah dari jalan lahir

C. Riwayat Keluhan Utama

Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 16 maret 2020 pukul 14.00 klien
mengeluh keluar darah dari jalan lahir, keluhan ini dirasakan sejak 5 hari yang
lalu dan harus mengganti pembalut ± 4-5 kali / hari

D. Riwayat kesehatan sekarang

Klien mengeluh pusing dan mengatakan badannya terasa lemah, mukosa bibir
kering
E. Pemeriksaan penunjang
Tanggal : 16 maret 2020
Jenis pemeriksaan Hasil
Hemoglobin 10,6 gr/dl
Leukosit 8,9 103/mm
Trombosit 376 103/mm
Hematokrit 28,9 %
Eritrosit 4.15 106/mm
HBS Ag Negatif
HIV Negatif

F. Diagnosa Keperawatan
No Data Fokus Masalah
1 Data Subjektif - Risiko Hipovolemia
dibuktikan dengan faktor
Data Objektif - risiko kehilangan cairan
secara aktif

G. Diagnosa Keperawatan
1. Risiko Hipovolemia dibuktikan dengan faktor risiko kehilangan cairan
secara aktif

H. Intervensi keperawatan
Manajemen hipovolemia
1. Periksa tanda dan gejala hipovolemia
2. Berikan posisi modified trendelenburg
3. Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
4. Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak
5. Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis