FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

NO RM
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

NAMA
BANGSAL
ANAMNESIS UMUR
RUMAH SAKIT
JENIS KELAMIN:

KELUHAN UTAMA:

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:

Lamanya keluhan dirasakan :

Sifat dari keluhan yang dirasakan:

Jika nyeri, berapa skala nyeri (0 – 10):

Lokasi tempat keluhan dirasakan:

Penyebab timbulnya keluhan:

Yang memperingan keluhan:

Yang memperberat keluhan:

Gejala yang menyertai keluhan:

Pengobatan yang sudah dilakukan untuk mengurangi keluhan:

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
NO RM
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

NAMA
BANGSAL
ANAMNESIS UMUR
SISTEM RUMAH SAKIT
JENIS KELAMIN:

KULIT

Bisul Rambut
Luka Warna kulit
Kuku Lain-lain

KEPALA

Luka Trauma
Benjolan Nyeri kepala
Rambut Nyeri pada sinus

MATA

Nyeri mata Kaca mata

Mata kemerahan Gangguan penglihatan
Sekret Mata kabur

TELINGA

Nyeri Gangguan pendengaran

Discharge telinga Tuli
Telinga berdenging Perdarahan dari telinga

HIDUNG

Nyeri Hidung tersumbat

Discharge hidung Post nasal drip
Perdarahan dari hidung Gangguan pembau

MULUT

Bibir pucat Lidah luka

Bibir berdarah Sariawan
Bibir kebiruan Gangguan mengecap
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
NO RM
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

Bibir luka Gangguan mengunyah
Gusi berdarah Gigi berlubang
Gusi luka Nyeri gigi

NAMA
BANGSAL
ANAMNESIS UMUR
SISTEM 2 RUMAH SAKIT
JENIS KELAMIN:

TENGGOROKAN

Nyeri telan Batuk berdahak

Radang pada tenggorakan Benjolan di tenggorokan
Suara serak

LEHER

Benjolan di leher Perubahan warna kulit leher

JANTUNG/ PARU

Nyeri dada Batuk berdarah

Berdebar debar Mengi
Sesak nafas

PENCERNAAN

Kembung Muntah darah

Nyeri ulu hati BAB cair
Mual Tidak bisa BAB
Muntah Feses berdarah
Nyeri perut (lokasi) Feses warna hitam
Ikterik Perut membesar

URINARIA

Nyeri saat berkemih Jumlah kencing berkurang

Berkemih tidak tuntas Seringkencing
Kencing berdarah Sulit menahan kencing
Kencing bernanah Nyeri pada buah zakar
Kencing seperti teh Nyeri di pinggang
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
NO RM
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

Nyeri di supra pubik
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
NO RM
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

NAMA
BANGSAL
ANAMNESIS UMUR
SISTEM 3 RUMAH SAKIT
JENIS KELAMIN:

REPRODUKSI

Menarche Perdarahan haid yang terlalu banyak

Haid tidak teratur Nyeri saat haid
Haid yang terlalu lama Keputihan
Gangguan ereksi

MUSCKULOSKELETAL

Nyeri otot Bengkak pada sendi

Kelemahan otot Kejang
Kelemahan anggota gerak Gerakan yang tidak disadari
Otot yang mengecil Parestesia
Otot yang kaku Nyeri sendi

NEURO

Gangguan kesadaran Sulit tidur

Gelisah Pusing berputar
Gangguan ingatan Nyeri kepala
Pingsan
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
NO RM
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

NAMA
BANGSAL
ANAMNESIS UMUR
RUMAH SAKIT
JENIS KELAMIN:

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:

Riwayat pengobatan yang pernah di dapat:

Riwayat operasi sebelumnya:

Riwayat penyakit yang pernah di derita:

Riwayat alergi obat atau makanan:

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA:

Riwayat penyakit ayah dan ibu:

Riwayat penyakit yang sama seperti ini pada keluarga:

Riwayat penyakit infeksi menular pada keluarga:

Riwayat batuk lama pada keluarga:

Riwayat penyakit degeneratif pada keluarga:

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
NO RM
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

NAMA
BANGSAL
ANAMNESIS UMUR
RUMAH SAKIT
JENIS KELAMIN:

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI:

Pendidikan  SD
 SMP
 SMA
 Perguruan tinggi
 Tidak sekolah
Riwayat pernikahan  Menikah
 Tidak menikah
Lama perkawinan  (sebutkan dalam tahun)
Jumlah anak  Tidak punya anak
 Anak: (sebutkan jumlah)
Kontrasepsi  Tidak menggunakan
 Suntik
 Kondom
 Pil
 Pengaturan kalender
Pekerjaan  ASN
 Pegawai swasta: (sebutkan)
 Wiraswasta
 Petani
 Pedagang
 Ibu rumah tangga
 Tidak bekerja
Transportasi sehari-  Angkutan umum
hari  Motor
 Mobil
 Sepeda
 Jalan kaki
Rumah  Rumah sendiri
 Rumah kontrakan
 Kost
 Apartemen
Letak rumah  Di komplek perumahan
 Di perumahan biasa
 Di desa
 Di kota
 Di apartemen
Olah raga  Teratur setiap hari
 Teratur seminggu 3 kali
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
NO RM
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

 Teratur seminggu 2 kali
 Teratur seminggu 1 kali
 Kadang2 kalau sempat
 Tidak pernah OR
Pola makan  Berapa kali makan sehari: (sebutkan jumlahnya)
 Makanan fast food: (sebutkan jenisnya)
 Makanan sayuran (sebutkan frekuensi seharinya)
 Buah-buahan (sebutkan frekuensi seharinya)
 Minum air putih (berapa gelas seharinya)
 Minum kopi (berapa gelas seharinya)
 Nafsu makan (kurang, normal atau berlebih)
Istirahat  Tidur berapa jam sehari:

Merokok  Ya merokok: (sebutkan berapa bungkus sehari)

 Tidak merokok
Jika merokok  (sebutkan sudah berapa lama)
Minuman alkohol  Ya minum: (sebutkan berapa gelas seminggu)
 Tidak minum
Jika minum alkohol  (sebutkan sudah berapa lama)
Penggunaan  Ya (sebutkan jenisnya)
NARKOBA  Tidak
Penghasilan secara  Berlebih
ekonomi  Cukup
 Kurang
Seks diluar nikah  Ya
 Tidak
Masalah  Keuangan
 Pekerjaan
 Keluarga
 Lain-lain: (sebutkan)
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
NO RM
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

NAMA
BANGSAL
PEMERIKSAAN FISIK UMUR
RUMAH SAKIT
JENIS KELAMIN:

PEMERIKSAAN KEADAAN UMUM

Kesadaran  Composmentis
 Gelisah
 Apatis
 Somnolen
 Koma
 GCS: E: M: V:
Gizi  Cukup
 Berlebih
 Kurang
Kondisi sakit  Sehat
 Sakit ringan
 Sakit sedang
 Sakit berat
Sesak nafas  Tidak sesak
 Sesak nafas
Kulit  Normal
 Pucat
 Sianotik
PEMERIKSAAN ANTROPOMETRIK
Berat badan  kg

Tinggi badan  cm

Lingkar perut  cm

IMT 

VITAL SIGN
Tekanan darah Respirasi
Nadi Suhu

Heart rate SpO2

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
NO RM
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

NAMA
BANGSAL
PEMERIKSAAN FISIK UMUR
RUMAH SAKIT
JENIS KELAMIN:

KEPALA
Ekspresi muka
Simetri muka
Rambut
Atrophi muskulus  Ada
temporal  Tidak ada
Nyeri tekan  Sinus
 Bagian lain dari kepala

MATA
Exopthalmus  Ya
 Tidak
Tekanan bola mata  Meningkat: (sebutkan bila diukur)
 Tidak meningkat
Konjuctiva
Sklera
Kornea
Pupil Kanan Kiri

TELINGA
Trofi
Discharge

Nyeri tekan procesus mastoideus

HIDUNG
Bagian luar Perdarahan
Septum Polip

Discharge Tumor
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
NO RM
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

NAMA
BANGSAL
PEMERIKSAAN FISIK UMUR
RUMAH SAKIT
JENIS KELAMIN:

MULUT
Bibir
Gigi
Gusi
Faring
Tonsil

Lidah

Mukosa mulut

LEHER
Limfonodi

Kelenjar tiroid

Trakea
JVP
Kaku kuduk
Tumor

PEMBULUH DARAH
Temporalis
Karotis

Radialis
Femoralis

Popliteal
Dorsalis pedis
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
NO RM
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

NAMA
BANGSAL
PEMERIKSAAN FISIK UMUR
RUMAH SAKIT
JENIS KELAMIN:

THORAKS
Bentuk

Pulsasi jantung

Simetris

Ketinggalan gerak

Mammae

JANTUNG
Inspeksi

Palpasi

Perkusi

Auskultasi
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
NO RM
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

NAMA
BANGSAL
PEMERIKSAAN FISIK UMUR
RUMAH SAKIT
JENIS KELAMIN:

PARU
DEPAN BELAKANG

Inspeksi Kanan Kanan

Kiri Kiri

Palpasi Kanan Kanan

Kiri Kiri

Perkusi Kanan Kanan

Kiri Kiri

Auskultasi Kanan Kanan

Kiri Kiri
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
NO RM
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

NAMA
BANGSAL
PEMERIKSAAN FISIK UMUR
RUMAH SAKIT
JENIS KELAMIN:

ABDOMEN

Inspeksi

Auskultasi

Palpasi Lien

Hepar

Ginjal

Tumor

Perkusi Hepar

Lien
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
NO RM
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

NAMA
BANGSAL
PEMERIKSAAN FISIK UMUR
RUMAH SAKIT
JENIS KELAMIN:

ALAT KELAMIN
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi

ANUS DAN REKTUM

Rektal Toucher

PUNGGUNG
Inspeksi
Palpasi
Perkusi Nyeri ketok
Auskultasi

EKSTREMITAS
Inspeksi Kanan Kiri

Palpasi Kanan Kiri

Refleks Kanan Kiri

Gerakan Kanan Kiri

Sensibilitas Kanan Kiri

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
NO RM
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

NAMA
BANGSAL
PEMERIKSAAN PENUNJANG UMUR
RUMAH SAKIT
JENIS KELAMIN:

LABORATORIUM

Darah rutin

Feses rutin

Urin rutin

Kimia darah

RADIOLOGI:

Radiologi Thoraks

Radiologi ekstremitas

Radiologi abdomen

ELEKTROKARDIOGRAPHI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
NO RM
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

NAMA
BANGSAL
KESIMPULAN UMUR
RUMAH SAKIT
JENIS KELAMIN:

RINGKASAN PEMERIKSAAN (Yang positif)

Anamnesis

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan penunjang

DIAGNOSIS KERJA

DIAGNOSIS BANDING
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
NO RM
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

NAMA
BANGSAL
KESIMPULAN UMUR
RUMAH SAKIT
JENIS KELAMIN:

RENCANA TATALAKSANA

Tatalaksana non farmakologis

Tatalaksana farmakologis

RENCANA EDUKASI