ISI PROPOSAL

1. Surat Pemberitahuan Rencana Penggunaan Dana Bantuan kepada Gubernur Jawa

Tengah melalui SKPD/Unit Kerja terkait, disertai dengan keterangan penjelas/
dokumen rencana kegiatan.

2. Keterangan Penjelas rencana kegiatan (proposal) minimal memuat informasi:

A. Latar Belakang
Bercerita tentang gambaran umum desa dan kondisi riil lingkungan serta latar
belakang kenapa kegiatan tsb diusulkan & dibutuhkan, disebutkan dengan
jelas bahwa kegiatan tersebut berada/berlokasi dan menjadi kewenangan
desa, permasalahan dan nilai strategis. Contoh perlu membangun ………..,
karena kondisi yang ada/ada tapi rusak berat/ada tapi konstruksi tidak
memadai untuk dilalui kendaraan roda empat, nilai strategisnya dapat
memperlancar transportasi, meningkatkan persekonomian warga atau hal hal
lain yang mempunyai nilai strategis

B. Tujuan dan Manfaat Kegiatan

Menjelaskan tentang tujuan kegiatan dilaksanakan

Manfaat : hasil yang langsung dirasakan masyarakat setelah kegiatan/

pembangunan selesai dilaksanakan

C. Rencana Kegiatan
Berisi kegiatan sarana prasarana bidang : infrastruktur atau ekonomi atau
pendidikan atau kesehatan atau sosial budaya, lengkap dengan jenis kegiatan
dan ukuran, spesifikasi teknis serta lokasi kegiatan

D. Pembiayaan
Berisi jumlah total biaya yang dibutuhkan dan akan dibiayai dan dari mana saja
contoh :
Jumlah total kebutuhan Rp. ..... berasal dari swadaya Rp..... , dan bantuan
Pemerintah Prov. Jateng Rp. ..... (jumlah yang diminta/dianggarkan ).

E. Pengorganisasian /Susunan Kepengurusan TPK

Berisi susunan TPK

F. Waktu Pelaksanaan

G. Penutup
Berisi kata kata penutup , proposal ditandatangani oleh ketua TPK,
mengetahui BPD dan Kades .
Lampiran proposal antara lain:

1. Rencana Penggunaan Dana (RPD) ( berisi anggaran bantuan dan rincian

swadaya masyarakat yg diverifikasi Kecamatan;
2. Gambar Teknis kegiatan yang akan dilaksanakan (disahkan
UPTD/Pengampu Kegiatan di Kecamatan );

3. Berita Acara Musyawarah Desa (pembentukan TPK & detail rencana

kegiatan );

4. Daftar Hadir Musyawarah Desa;

5. SK Kades Pembentukan TPK;

6. Peta Desa dan Denah Lokasi;

7. Foto 0% lokasi kegiatan asli/berwarna bukan foto copy;

8. Surat Pernyataan Kepala Desa tentang Kebenaran dan Validitas Data

yang tertuang dalan proposal kegiatan dan lampirannya;

9. Surat Keterangan Kades akan mempekerjakan Warga Miskin (opsional)

Pemberian tanggal dalam proposal :
BAP Musyawarah : tgl paling awal
Proposal : setelah tgl musyawarah
Surat Pemberitahuan RPD : setelah tanggal Proposal
 CONTOH PENYUSUNAN PROPOSAL

PROPOSAL
BANTUAN KEUANGAN
KEPADA PEMERINTAH DESA UNTUK PENINGKATAN
KETAHANAN MASYARAKAT DI JAWA TENGAH
TAHUN 2018

PEMERINTAH DESA .......

KEC. ..........., KABUPATEN ............
 Logo PEMERINTAH KABUPATEN..........
Kab KECAMATAN .....................
DESA ...........

Sekretariat : Jl. ....................... Telp. ......... Kode Pos ............

Desa .............., ....................... 2018

Nomor : Kepada
Sifat : Yth. Gubernur Jawa Tengah
Lampiran : 1 (satu) bendel Up. Kepala Dispermades,Dukcapil
Perihal : Rencana Penggunaan Dana Provinsi Jawa Tengah
Bantuan Keuangan kepada Di -
Pemdes untuk Peningkatan SEMARANG
Ketahanan Masyarakat di Jawa
Tengah Tahun 2017.

Berdasarkan hasil musyawarah Desa ......... Kec .......... Kab. .......... ,

kami merencanakan Penggunaan Dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa
Tahun 2017 , yang bersumber dari APBD Provinsi Jawa Tegah TA. 2017, berupa
sarana prasarana bidang ........diisi menu yg tertuang di Pergub No. 48 Tahun
20167 tentang Pedoman Pemberian Bankeu kepada Pemdes (7 menu dipilih)
terletak di RT./RW/Dusun, Desa, Kec..., Kab..... (lokasi disebut lengkap untuk
masing masing kegiatan (karena satu proposal bisa berisi lebih dari satu jenis
sub kegiatan tergantung kebutuhan dan besaran jumlah bantuan) .

Adapun dana yang dibutuhkan total sebesar Rp. ................,

berasal dari rencana swadaya masyarakat sebesar Rp. ..................., dan bantuan
keuangan kepada pemerintah desa sebesa Rp.20.000.000,-

Sehubungan dengan hal tersebut, mohon kepada Bapak Gubernur Jawa

Tengah berkenan untuk mencairkan dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah
Desa untuk Peningkatan Ketahanan Masyarakat Tahun 2018 sebesar Rp. .........,-
(Tiga puluh juta rupiah) dengan proposal kegiatan sebagaimana terlampir.

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas terkabulnya permohonan ini

disampaikan terima kasih.

Kepala Desa ...........

Cap.
..........
...............

Menyetujui :

a.n. Bupati........................ Camat..........................

Kepala Dinas Cap.
Pemberdayaan Masyarakat
Kabupaten.....................
Cap.
.................................... .............................

Tembusan : disampaikan Kepada Yth :

1. Bupati ..................
2. Dispermades Kab…………
3. Camat.....
 TIM PELAKSANA KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK PENINGKATAN KETAHANAN MASYARAKAT YANG BERSUMBER DARI
APBD PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2018
DESA ...................KECAMATAN ..................... KABUPATEN .........................

Alamat Sekretariat : Desa ........... Kec ................ Kabupaten .............No. Telp....

A. Latar Belakang
..........................................................................................................................................
...............................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................

B. Maksud dan Tujuan Kegiatan

Maksud dari kegiatan ini adalah meningkatkan partisipasi masyarakat dalam percepatan
pembangunan perdesaan guna kemajuan desa dan kesejahteraan masyarakat
Tujuan :
1. Mendukung terwujudnya proses perencanaan pembangunan partisipatif masyarakat
dengan semangat gotong royong masyarakat dalam kegiatan pembangunan ;
2. Meningkatkan kapasitas kelembagaan masyarakat dalam kegiatan pembangunan ;
3. Mendorong terwujudnya desa berdikari di Jawa Tengah
4. Meningkatkan ketersediaan dan kemanfaatan sarana prasarana perdesaan .

C. Manfaat Kegiatan
1. Terbangunnya sarana prasarana perdesaan berupa... .........
2. Terpenuhinya kebutuhan masyarakat akan ..................................................... ;
3. Tumbuhnya semangat gotong royong dan partisipasi masyarakat dalam membangun
desanya
4. .............dst. (disesuaikan sendiri dengan kegiatan yang akan dilaksanakan

D. Rencana Kegiatan
Berdasarkan hasil musyawarah desa untuk dibiayai dengan dana bantuan keuangan kepada
pemerintah desa, dan lokasi kegiatan

contohnya seperti :
peningkatan Ketahanan Masyarakat berupa ( Penyertaan Modal BUMDes, Penyediaan
Cadangan Pangan Pemdes (CPPD), Pengembangan TTG, Modal Usaha UP2K-PKK,
Tambahan Modal Usaha UED-SP, Penyediaan Makanan Tambahan Posyandu, Rehap
RTLH.

E. Pembiayaan
Untuk melaksanakan kegiatan sebagaimana tersebut diatas, diperkirakan
menghabiskan biaya sebesar Rp. ........... (........terbilang) Dana tersebut berasal dari swadaya
masyarakat sebesar Rp ............. (....terbilang) dan bantuan dari APBD Provinsi Jawa Tengah
Tahun 2018 sebesar Rp. 30.000.000,- (Tiga puluh juta rupiah) uraian RPD terlampir.

F. Susunan Kepengurusan
Sesuai hasil musyawarah desa telah dibentuk Tim Pelaksana Kegiatan Pembangunan
……… Desa...., Kec....., Kab...... dengan susunan kepengurusan organisasi sebagai berikut:

Penanggung jawab : ………………. Kepala Desa

Ketua TPK : ....................... Kaur Pembangunan (PTPKD)
Sekretaris : ....................... Sekretaris Desa ( PTPKD )
 Bendahara : ....................... Bendahara Desa (PTPKD)
Pokja Pelaksana : ....................... Tomas/ salah satu Pengurus LPMD
Seksi sesuai kebutuhan ...................... Masyarakat setempat
Anggota : ....................... Masyarakat setempat

G. Time Schedul /Waktu Pelaksanaan

No Uraian Kegiatan Bulan (Tahun 2018)
1 Persiapan
2 Belanja
3 Pelaksanaan
4 Pelaporan

H. Penutup
Demikian proposal kegiatan yang akan dikerjakan oleh Tim Pelaksana Kegiatan
(TPK) ) secara swakelola dari dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa untuk
Peningkatan Ketahanan Masyarakat Tahun 2018, semoga mendapatkan persetujuan dan
hasilnya dapat bermanfaat bagi masyarakat desa.

Desa .............., ........................ 2018

Mengetahui Ketua TPK

BPD
Cap.

.........................
.........................

Menyetujui :
Kepala Desa...........
Kec. .......... Kab. ............
Cap.

........................
 TIM PELAKSANA KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK PENINGKATAN KETAHANAN MASYARAKAT YANG BERSUMBER
DARI APBD PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2018
DESA ...................KECAMATAN ..................... KABUPATEN .........................

Alamat Sekretariat : Desa ........... Kec ................ Kabupaten ..............No. Telp.

RENCANA PENGGUNAAN DANA

Kegiatan : Pembangungan Pemugaran RTLH, Pembangunan Gedung BUMDesa

Uraian Kegiatan Harga Satuan Jumlah

No Volume Satuan
(Rp.)
1 2 3 4 5 6

I. Pembelian Material
a. Batu belah………...…
b. Pasir Pasang
c. Semen…....…...…
d. dst
II. Tenaga :
a. Tukang.......
b. Buruh........
c. .........
Sub. Total I dan II xx.xxx.xxx,-
III. Biaya Operasional
a. ATK, FC, Jilid, Materai dll
b. Makan Minum Musdes,
sosialisasi
c. perjalanan dinas :
sosialisai, bimtek,
konsultasi ke kec/
kab/prov. Sesuai standar
kab.
(maksimal 5 %)
Sub. Total III x.xxx.xxx,-
Jumlah Total (I + II+ III) ....................
IV Swadaya
Alat :
Material :
Tenaga :
Sub Total IV xxxxxxxxxx
Jumlah Total (I + II + III+IV) ....................

Menyetujui : Ketua TPK

Kepala Desa....
Kec. .......... Kab. ............ Cap.
Cap. ........................
.................................
Telah diverifikasi oleh :
Kepala UPTD. ...........
Kec. .......... Kab. ............
Cap.
 ........................
PEMERINTAH KABUPATEN..........
Logo KECAMATAN .....................
Kab
DESA ....................
Sekretariat : Jl. ....................... Telp. ......... Kode Pos ............

BERITA ACARA HASIL MUSYAWARAH DESA

Pada hari ini ....... tanggal ...... bulan ....... tahun ........ kami masyarakat Desa .........
Kecamatan ........... Kabupaten ............, telah mengadakan musyawarah desa dalam rangka
pembentukan Tim Pelaksana Kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa ....... ,
Kec,...Kab. ....Tahun 2017 , dan penetapan kegiatan yang akan dibiayai dengan bantuan
APBD I Provinsi Jawa Tengah TA. 2018, yang akan dikerjakan oleh TPK hasil sebagai
berikut :

(Daftar hadir terlampir)

1. Membentuk TPK, dengan susunan

sebagaimana terlampir sebagai dasar Penyusunan SK oleh Kepala Desa
2. Membahas detail rencana kegiatan yang
akan dibiayai dengan dana bantuan sebagai berikut : jenis, ukuran , lokasi , spesifikasi
teknis.................

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Pemimpin Musdes

Mengetahui

Kades ....

1. Musyawarah dilaksanakan setelah ada pemberitahuan tentang bantuan keuangan yang

dialokasikan ke desa .
2. Tanggal SK Kades setelah tanggal musyawarah Desa
3. Tanggal Proposal setelah tanggal SK Kades
 PEMERINTAH KABUPATEN..........
Logo KECAMATAN .....................
Kab
DESA ....................
Sekretariat : Jl. ....................... Telp. ......... Kode Pos ............

DAFTAR HADIR

Hari/tanggal : ...............................................
Jam : ...............................................
Tempat : ...............................................
Acara : Musyawarah Desa dalam rangka Pembentukan TPK dan
Pembahasan Detail Rencana Kegiatan Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa Untuk Peningkatan Ketahanan Masyarakat yang
dibiayai dari APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2018

No Nama Jabatan/Unsur Alamat Tanda Tangan

1. 1
2. 2
3. 3
4. 4
5. 5
6. 6
7. 7
8. 8
9. 9
10. 10
11.
12.
Dst

30- Dst
40

Mengetahui : Pemimpin Musdes

KEPALA DESA
CAP

TTD TTD
 CONTOH

PETA DESA.................. DAN

DENAH LOKASI

Desa B

Desa A
RW. V

Desa C Desa D

Keterangan : Contoh

Kegiatan Pemb. Sarana Prasarana....... : ……., lokasi di..RW. V...... ..................

TAMBAHAN FOTO 0 % LOKASI KEGIATAN BERWARNA

KEPUTUSAN KADES TTG TPK
SURAT PERNYATAAN KADES TTG VALIDITAS DATA
SURAT KETERANGAN KADES AKAN MEMPEKERJAKAN WARGA MISKIN
 PEMERINTAH KABUPATEN..........
Logo KECAMATAN .....................
Kab
DESA ....................

Sekretariat : Jl. ....................... Telp. ......... Kode Pos ............

SURAT PERNYATAAN KEPALA DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : .............
Jabatan : Kepala Desa ................
Alamat : Jl......, RT...RW.....Desa ...., Kec...... .Kab......
Telp./HP : ................ (wajib diisi ).

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab sepenuhnya atas

kebenaran dan validitas data usulan kegiatan baik mengenai lokasi, jenis kegiatan dan ukuran
dan spesifikasi teknis dalam proposal yang kami ajukan kepada Pemerintah Provinsi JawaTengah
untuk didanai dari Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa, APBD Provinsi Jawa Tengah
Tahun 2018.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan
guna seperlunya.

....., ....................... 2018

Kepala Desa ............

Kec. ........ Kab. ..........
. TTD, CAP
MATERAI 6000

NAMA TERANG
 PEMERINTAH KABUPATEN..........
Logo KECAMATAN .....................
Kab
DESA ....................
Sekretariat : Jl. ....................... Telp. ......... Kode Pos ............

SURAT KETERANGAN KEPALA DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : .............
Jabatan : Kepala Desa ................
Alamat : Jl......, RT...RW.....Desa ...., Kec...... .Kab......
Telp./HP : ................ (wajib diisi ).

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dalam pelaksanaan kegiatan pembangunan

sarana prasarana perdesaan berupa pembangunan .......................... ( sebut jenis kegiatan ).
yang dibiayai dari Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa untuk Peningkatan Ketahanan
Masyarakat, APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2018, kami akan memperkerjakan warga
miskin di desa kami sebagai berikut :
1. .........
2. .........
3. ........
4. ......... dst.........
( kalau banyak sekali dapat dibuat lampiran tersendiri)

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan
guna seperlunya.

.....,...................... 2018

Kepala Desa ............

Kec. ......... Kab. ..........
. TTD, CAP
MATERAI 6000

NAMA TERANG
 SYARAT PEMBERKASAN PENCAIRAN

1. SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN BANTUAN TANDA TANGAN S/D CAMAT

2. KUITANSI BERMATERAI CUKUP DITANDA TANGANI KEPALA DESA DAN

BENDAHARA DESA
(kuitansi tidak diberi tanggal dan bulan, hanya mencantumkan tahun 2018 );

3. FOTO COPY REKENING ATAS NAMA PEMERINTAH DESA/KAS DESA;

( dilegalisir oleh Bank Jateng setempat)

4. FOTO COPY KTP KEPALA DESA DAN BENDAHARA DESA YANG MASIH BERLAKU;

5. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KEPALA DESA BERMATERAI CUKUP;

6. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KETUA TPK BERMATERAI CUKUP,

MENGETAHUI KADES

7. RENCANA PENGGUNAAN DANA ( RPD) DAN SWADAYA

RPD mencantumkan Rincian jenis kegiatan dan ukuran lengkap dan Spesifikasi
teknis. ( contoh Modal Usaha Ekonomi Produktif Ternak Buaya)

SYARAT NOMER 8 JIKA DIPERLUKAN

8. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KADES UNTUK MENCATATKAN DANA

BANTUAN DALAM APBDes PERUBAHAN, BERMATERAI CUKUP
(disediakan apabila desa akan mencairkan bantuan, namun alokasi dana belum
dicantumkan dalam APBDes 2017 ).

CATATAN :

SYARAT PENCAIRAN TERSEBUT DIATAS DIBUAT RANGKAP 6,

PROPOSAL KEGIATAN SESUAI STANDAR ADMINISTRASI SEBANYAK 3
EKSEMPLAR , PROPOSAL DILAMPIRI FOTO 0 % ASLI /BERWARNA.
 CONTOH SURAT
PERMOHONAN PENCAIRAN DANA

1. SYARAT PENCAIRAN DIBUAT TERPISAH DENGAN

PROPOSAL

2. TIDAK DIJILID

3. CARA MENATA BERKAS :

a.
b.
 PEMERINTAH KABUPATEN ..................
Logo KECAMATAN .....................
Kab
DESA ...................
Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

Desa .............., ......................... 2018

Nomor : Kepada
Sifat : Yth. BAPAK GUBERNUR JAWA TENGAH
Lampiran : 1 (satu) bendel up. Kepala Badan Pengelola Keuangan
dan Aset Daerah
Perihal : Permohonan di - S E M A R A N G
Pencairan Dana

Berdasarkan Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor : 72 Tahun

2017 tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi
Jawa Tengah TA. 2018, dengan hormat bersama ini kami sampaikan
Permohonan Pencairan Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa untuk
Peningkatan Ketahanan Masyarakat TA. 2018 di Desa........ , Kec...., Kab.....
Prov. Jateng, yang akan digunakan membiayai kegiatan pembangunan
berupa ........ dengan ukuran p x t x l (panjang x lebar x tinggi /tebal/dll)
terletak di ......., dan akan dikerjakan oleh TPK secara swakelola .
Adapun total biaya yang dibutuhkan sebesar Rp. ............ , berasal
dari swadaya masyarakat sebesar Rp. .......... dan Bantuan APBD Provinsi
Jawa Tengah sebesar Rp.20.000.000,- ( Rencana Penggunaan Dana /RPD
kegiatan terlampir ).

Sehubungan hal tersebut, kami mohon agar dana bantuan keuangan

kepada pemerintah desa untuk peningkatan Ketahanan Masyarakat dari APBD
Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2018 sebesar Rp.20.000.000,-
(Tiga puluh juta rupiah) dapat ditransfer ke Rekening kami di :
Bank : Bank Jateng : ..................... / cabang ..............
Nomor Rekening : ..........................................................................
Atas Nama : Pemerintah Desa/Ka Desa ………………….
Nama Kades :
Nama Bendahara :

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas terkabulnya

permohonan ini disampaikan terima kasih.

Mengetahui :
Camat : .............. Kepala Desa...........
Kec. .......... Kab. ............
Cap. Cap.

......................... .........................
 CONTOH PENULISAN PADA KWITANSI

No. ......................

Kwitansi

Telah diterima dari : Pemerintah Provinsi Jawa Tengah

Uang sebanyak : ( Tiga puluh juta rupiah )

Guna membayar : Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2018

untuk Peningkatan Ketahanan Masyarakat ...........
di Desa : .........., Kec. : ............., Kab. ………….
No. Rekening : .............., pada Bank Jateng .................

Desa ............, .................... 2018

Terbilang dua puluh juta rupiah

Mengetahui :
Kepala Desa : ......... Bendahara

Cap
Materai

(..............................) ( .........................)

Keterangan :
Kwitansi dibuat rangkap 6 (enam) lembar, dengan rincian sebagai berikut : 1 (satu) kwitansi
asli bermeterai cukup dan 5 (lima) kwitansi asli (bukan foto copy) yang ditandatangani oleh
Kepala Desa dan Bendahara Desa berstempel basah, dengan dilampiri :
 Foto copy buku rekening Kas/Pemerintah Desa yang masih aktif pada PT. Bank
Jateng (rangkap 6) (dilegalisir Bank Jateng setempat) ;
 Foto copy KTP Kepala Desa dan Bendahara Desa yang masih berlaku (rangkap
6);.
 PEMERINTAH KABUPATEN .............
Logo KECAMATAN .....................
Kab DESA ...................
Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI KEPALA DESA
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ........
Jabatan : Kepala Desa...........
Alamat : .....................,......... RT.... RW..... Kec......., Kab. ......
Telp./HP : ............... ( wajib ditulis )

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah

Desa sebesar Rp. ........,- ( terbilang........) yang bersumber dari dana APBD Provinsi Jawa
Tengah Tahun 2017, akan dipergunakan untuk Kegiatan Ketahanan Masyarakat berupa ..........
yang dikerjakan oleh Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) secara swakelola, untuk itu kami sanggup
:
1. Mencairkan dan Membuat Berita Acara Pencairan Dana
Bantuan Keuangan setelah dana dicairkan ;
2. Menyalurkan/menyerahkan dana bantuan keuangan
kepada TPK sesuai Rencana Penggunaan Dana dan ketentuan yang berlaku ;
3. Bertanggungjawab sepenuhnya atas pelaksanaan dan
hasil pembangunan kegiatan yang dibiayai dana bantuan keuangan kepada pemerintah desa
dari APBD Provinsi Jawa Tengah;
4. Tidak akan terjadi duplikasi anggaran (kegiatan tersebut
belum pernah dan tidak sedang dibiayai oleh sumber pembiayaan yang lain serta bantuan
tidak akan digunakan sebagai biaya pengganti kegiatan yg dibiayai dengan dana lain);

5. Bertanggung jawab secara hukum apabila terjadi

kesalahan dan/atau kelalaian dalam pelaksanaan kegiatan;

6. Membuat laporan pertanggungjawaban dan disampaikan

kepada Gubernur Cq. Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Desa, Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Provinsi Jawa Tengah dengan tembusan Kepala BPKAD Provinsi Jawa
Tengah dan Kepala Biro Administrasi Pembangunan Daerah SETDA Provinsi Jawa Tengah
setelah kegiatan selesai atau paling lambat 10 Januari 2019.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan
guna seperlunya.

........., ............. 2018

Kepala Desa : .........

Kec. ....... Kab. ......

MATERAI 6000 ,
TTD, CAP
 NAMA TERANG

TIM PELAKSANA KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA

PEMERINTAH DESA UNTUK KETAHANAN MASYARAKAT
YANG BERSUMBER DARI APBD PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2018
DESA ...................KECAMATAN ..................... KABUPATEN .........................

Alamat Sekretariat : Desa ........... Kec ................ Kabupaten .............No. Telp.

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI KETUA TPK

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ......................................................................
Jabatan : Ketua Tim Pelaksana Kegiatan .................., Desa..........,Kec...
Alamat : ......................................................................
Telp./HP : ......................................................................(wajib diisi /ditulis)

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada

Pemerintah Desa yang berasal dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran
2018, sebesar Rp.20.000.000,- (Dua puluh juta rupiah), akan dipergunakan untuk
Kegiatan Peningkatan Ketahanan Masyarakat berupa............., yang akan dikerjakan oleh
Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) Desa..........., Kec..., Kab..........dan didukung masyarakat
secara swakelola, Untuk itu, kami sanggup untuk :
1. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan rencana
penggunaan dana yang telah kami buat dan disetujui ;
2. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap
penggunaan dana bantuan keuangan dimaksud secara transparan, tertib
administrasi, tepat sasaran, tepat waktu dan tepat mutu;
3. Melaporkan pelaksanaan dan perkembangan
kegiatan nya kepada Kepala Desa secara periodik

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab
dan guna seperlunya.

Desa ............, ....................... 2018

Mengetahui :
Kepala Desa........... Ketua TPK ...................
Kec. .......... Kab. ............
Cap. Materai dan Cap.

..................................... ...................................
 TIM PELAKSANA KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK PENINGKATAN KETAHANAN MASYARAKAT YANG BERSUMBER DARI
APBD PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2017
DESA ...................KECAMATAN ..................... KABUPATEN .........................

Alamat Sekretariat : Desa ........... Kec ................ Kabupaten ..............No. Telp.

RENCANA PENGGUNAAN DANA

Kegiatan : 1. Pembangungan Talud Panjang x Tinggi x.Tebal Rata rata...m K....

2. Betonisasi jalan : Panjang x Lebar x Tebal beton.... K.250

Uraian Harga Satuan Jumlah

No Volume Satuan
Kegiatan (Rp.)
1 2 3 4 5 6

I. Pembelian Material
a. Batu belah………...…
b. Pasir Pasang
c. Semen…....…...…
d. dst
II. Tenaga :
a. Tukang.......
b. Buruh........
c. Operator .........
Sub. Total I dan II xx.xxx.xxx,-
III. Biaya Operasional
a. ATK, FC, Jilid, Materai dll
b. Makan Minum Musdes,
sosialisasi
c. perjalanan dinas :
sosialisai, bimtek,
konsultasi ke kec/
kab/prov. Sesuai standar
kab.
(maksimal 5 %)
Sub. Total III x.xxx.xxx,-
Jumlah Total (I + II+ III) ....................
IV Swadaya
Alat :
Material :
Tenaga :
Sub Total IV xxxxxxxxxx
Jumlah Total (I + II + III+IV) ....................

Menyetujui : Ketua TPK

Kepala Desa....
Kec. .......... Kab. ............ Cap.
Cap. ........................
.................................
Telah diverifikasi oleh :
Kepala UPTD. ...........
Kec. .......... Kab. ............
 Cap.

........................
PEMERINTAH KABUPATEN .............
Logo KECAMATAN .....................
Kab DESA ...................
Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI KEPALA DESA
UNTUK MENCATATKAN BANTUAN DALAM APBDes PERUBAHAN
TAHUN 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ......................................................................
Jabatan : Kepala Desa :.......................................
Alamat : ......................................................................
Telp./HP : ......................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada

Pemerintah Desa sebesar Rp. ........,- (...terbilang ) dari dana APBD Provinsi Jawa
Tengah Tahun 2018 yang akan dipergunakan untuk Peningkatan Ketahanan Masyarakat
berupa.................dan akan dikerjakan oleh TPK bersama masyarakat secara swakelola,
belum dicantumkan dalam Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa......... Tahun
Anggaran 2018.
Untuk itu kami menyatakan sanggup mencatatkan penerimaan bantuan keuangan ini
dalam APBDes Perubahan TA. 2018.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab
dan guna seperlunya.

Desa ............, ....................... 2018

Kepala Desa : ...................

Kec. .......... Kab. ............
Materai dan Cap.

.......................................

Catatan :
Surat Pernyataan ini dilampirkan apabila APBDes telah ditetapkan sedangkan Dana
Bankeu belum dimasukkan sebagai penerimaan desa.
 TIM PELAKSANA KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN
KEPADA PEMERINTAH DESA UNTUK PENINGKATAN KETAHANAN
MASYARAKAT YANG BERSUMBER DARI APBD
PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2018
DESA ...................KECAMATAN ..................... KABUPATEN .........................

Alamat Sekretariat : Desa ........... Kec ................ Kabupaten .............No. Telp.....

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI KETUA TPK

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

1. Nama : ......................................................................
Jabatan : Ketua Tim Pelaksana Kegiatan (TPK)
Desa ...................................
Alamat : ......................................................................
Telp./HP : ......................................................................

2. Nama : ......................................................................
Jabatan : Ketua Pokja /Panitia Pelaksana Kegiatan Pembangunan.........
di ..... Desa ...................................
Alamat : ......................................................................
Telp./HP : ......................................................................
.
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa yang berasal dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran
2018, sebesar Rp. 20.000.000,- (Dua puluh juta rupiah), akan dipergunakan untuk
pembangunan berupa................., yang akan dikerjakan oleh TPK dibantu Pokja
Pembangunan............. di RT/RW.... Desa..........., Kec..., Kab..........dan didukung
masyarakat secara swakelola. Kami sanggup dan bersedia :
1. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan rencana penggunaan dana yang telah kami
buat dan disetujui ;
2. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penggunaan dana bantuan keuangan
dimaksud secara transparan, tertib administrasi, tepat sasaran, tepat waktu dan tepat
mutu;
3. Melaporkan hasil kegiatan dan perkembanganya kepada Kepala Desa secara periodik

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab
dan guna seperlunya.

Desa, ....................... 2018

Mengetahui :
Kepala Desa........... 1. Ketua TPK ...................

Cap. Materai dan Cap. ...............................

...................................
 2. Ketua Pokja/Panpel Pemb.....................
NB.(Ini hanya khusus untuk desa yg dapat lebih dari 1 kegiatan dan pokjanya berbeda)

LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES

UNTUK KEGIATAN PENINGKATAN KETAHANAN MASYARAKAT
TAHUN 2018

IDENTITAS PENERIMA BANTUAN

Nama Desa, Kec, Kab :
Nama Kades/No HP :
Nama Ketua TPK /No HP :
Alamat Sekretariat :
Kegiatan dan Ukuran :
Bantuan :
Swadaya :

No Persyaratan Ada Tidak Ada Ket.

A Ket.Penjelas/ Proposal :
1 Permohonan dan Rekomendasi Ada Sah
Ttd Kades, Camat, Kadispermades Kab An. Bupati
Ada Tidak sah
2. Proposal : memuat latar belakang, maksud tujuan, Ada Sah
manfaat, rencana keg, TPK , di ttd TPK,
mengetahui BPD dan Kades
3 Lampiran Proposal / Ket Penjelas Ada Tidak sah
3.1. Rencana Penggunaan Dana Ada Sah
Ada Tidak sah
3.2. Gambar Teknis, disahkan UPTD Ada Sah
Ada Tidak sah
3.3. Peta Desa dan Denah Lokasi Ada Sah
Ada Tidak sah
3.4. Foto 0 % Lokasi Berwarna Ada Sah
Ada Tidak sah
3.5. Berita Acara Musyawarah Ada Sah
Ada Tidak sah
3.6. Daftar Hadir Musyawarah Ada Sah
Ada Tidak sah
3.7. SK. Kades Pembentukan TPK Ada Sah
Ada Tidak sah
3.8. S.P Kades tentang Validitas Data Ada Sah
Ada Tidak sah
3.8. S Ket. Kades mempekerjakan RTM Ada Sah
Ada Tidak sah
B SYARAT PENCAIRAN
1. Permohonan Pencairan Ada Sah
Ada Tidak sah
2. Kuitansi ttd Kades dan Bendahara Ada Sah
Ada Tidak sah
3. FC. Buku Rekening Kas Desa (Legalisir Bank ) Ada Sah
Ada Tidak sah
4. FC.KTP Kades & Bendahara Desa (masih berlaku) Ada Sah
Ada Tidak sah
5. RPD , Diverifikasi UPTD Kec. Ada Sah
Ada Tidak sah
6. SP Kesanggupan Kades (Bermaterai) Ada Sah
Ada Tidak sah
7. SP Kesanggupan TPK diketahui Kades Ada Sah
(Bermaterai)
Ada Tidak sah
HASIL VERIFIKASI :

TINGKAT KECAMATAN ....................

Memenuhi syarat administrasi Tidak Memenuhi syarat administrasi

Merekomendasikan pencairan kepada Bupati Cq. Belum lengkap dan belum benar dikembalikan kepada
Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa desa untuk diperbaiki/dilengkapi

Tindak Lanjut : Proses Lebih Lanjut Perlu Perbaikan : Saran :

1.................

2..............

Tim Verifikasi Kecamatan

1. Camat 2. Kasi PM/Kasi.......

...............
3. ........................
 LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES
UNTUK PENINGKATAN KETAHANAN MASYARAKAT TAHUN 2018

IDENTITAS PENERIMA BANTUAN

Nama Desa, Kec, Kab :
Nama Kades/No HP :
Nama Ketua TPK /No HP :
Alamat Sekretariat :
Kegiatan dan Ukuran :
Bantuan :
Swadaya :

No Persyaratan Ada Tidak Ket.

Ada
A Ket.Penjelas/ Proposal :
1 Permohonan dan Rekomendasi Ada Sah
Ttd Kades, Camat, Kadispermades Kab An. Bupati
Ada Tidak sah
2. Proposal : memuat latar belakang, maksud tujuan, Ada Sah
manfaat, rencana keg, TPK , di ttd TPK,
mengetahui BPD dan Kades
3 Lampiran Proposal / Ket Penjelas Ada Tidak sah
3.1. Rencana Penggunaan Dana Ada Sah
Ada Tidak sah
3.2. Gambar Teknis, disahkan UPTD Ada Sah
Ada Tidak sah
3.3. Peta Desa dan Denah Lokasi Ada Sah
Ada Tidak sah
3.4. Foto 0 % Lokasi Berwarna Ada Sah
Ada Tidak sah
3.5. Berita Acara Musyawarah Ada Sah
Ada Tidak sah
3.6. Daftar Hadir Musyawarah Ada Sah
Ada Tidak sah
3.7. SK. Kades Pembentukan TPK Ada Sah
Ada Tidak sah
3.8. S.P Kades tentang Validitas Data Ada Sah
Ada Tidak sah
3.8. S Ket. Kades mempekerjakan RTM Ada Sah
Ada Tidak sah
B SYARAT PENCAIRAN
1. Permohonan Pencairan Ada Sah
Ada Tidak sah
2. Kuitansi ttd Kades dan Bendahara Ada Sah
Ada Tidak sah
3. FC. Buku Rekening Kas Desa (Legalisir Bank ) Ada Sah
Ada Tidak sah
4. FC.KTP Kades & Bendahara Desa (masih berlaku) Ada Sah
Ada Tidak sah
5. RPD , Diverifikasi UPTD Kec. Ada Sah
Ada Tidak sah
6. SP Kesanggupan Kades (Bermaterai) Ada Sah
Ada Tidak sah
7. SP Kesanggupan TPK diketahui Kades Ada Sah
(Bermaterai)
Ada Tidak sah
HASIL VERIFIKASI :

TINGKAT KABUPATEN ....................

Memenuhi syarat administrasi Tidak Memenuhi syarat administrasi

Atas nama Bupati merekomendasikan pencairan Belum lengkap dan dikembalikan kepada desa
dana bantuan kepada Gubernur Jawa Tengah untuk diperbaiki/dilengkapi
Cq. Kepala Badan Pengelola Keuangan dan
Aset Daerah melalui Dinas Pemberdayaan
Masyarakat, Desa,Kependudukan dan
Pencatatan Sipil
Tindak Lanjut : Proses Lebih Lanjut Perlu Perbaikan : Saran :
1.................

2..............

Tim Verifikasi Kabupaten

1.Kepala Dispermades Kab...................... 1. Kepala bidang yang menangani .........

2. Kasi yang menangani ..........................

3. Pelaksana/staf....................................
 LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES
UNTUK PENINGKATAN KETAHANAN MASYARAKAT TAHUN 2018

IDENTITAS PENERIMA BANTUAN

Nama Desa, Kec, Kab :
Nama Kades/No HP :
Nama Ketua TPK /No HP :
Alamat Sekretariat :
Kegiatan dan Ukuran :
Bantuan :
Swadaya :

No Persyaratan Ada Tidak Ket.

Ada
A Ket.Penjelas/ Proposal :
1 Permohonan dan Rekomendasi Ada Sah
Ttd Kades, Camat, Kadispermades Kab An. Bupati
Ada Tidak sah
2. Proposal : memuat latar belakang, maksud tujuan, Ada Sah
manfaat, rencana keg, TPK , di ttd TPK,
mengetahui BPD dan Kades
3 Lampiran Proposal / Ket Penjelas Ada Tidak sah
3.1. Rencana Penggunaan Dana Ada Sah
Ada Tidak sah
3.2. Gambar Teknis, disahkan UPTD Ada Sah
Ada Tidak sah
3.3. Peta Desa dan Denah Lokasi Ada Sah
Ada Tidak sah
3.4. Foto 0 % Lokasi Berwarna Ada Sah
Ada Tidak sah
3.5. Berita Acara Musyawarah Ada Sah
Ada Tidak sah
3.6. Daftar Hadir Musyawarah Ada Sah
Ada Tidak sah
3.7. SK. Kades Pembentukan TPK Ada Sah
Ada Tidak sah
3.8. S.P Kades tentang Validitas Data Ada Sah
Ada Tidak sah
3.8. S Ket. Kades mempekerjakan RTM Ada Sah
Ada Tidak sah
B SYARAT PENCAIRAN
1. Permohonan Pencairan Ada Sah
Ada Tidak sah
2. Kuitansi ttd Kades dan Bendahara Ada Sah
Ada Tidak sah
3. FC. Buku Rekening Kas Desa (Legalisir Bank ) Ada Sah
Ada Tidak sah
4. FC.KTP Kades & Bendahara Desa (masih berlaku) Ada Sah
Ada Tidak sah
5. RPD , Diverifikasi UPTD Kec. Ada Sah
Ada Tidak sah
6. SP Kesanggupan Kades (Bermaterai) Ada Sah
Ada Tidak sah
7. SP Kesanggupan TPK diketahui Kades Ada Sah
(Bermaterai)
Ada Tidak sah
HASIL VERIFIKASI :

TINGKAT PROVINSI ....................

Memenuhi syarat administrasi Tidak Memenuhi syarat administrasi

Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Belum lengkap dan dikembalikan kepada
Desa,Kependudukan dan Pencatatan Sipil kabupaten untuk diperbaiki/dilengkapi oleh desa
merekomendasikan dan menyampaikan berkas
pencairan dana bantuan kepada Gubernur Jawa
Tengah Cq. Kepala Badan Pengelola Keuangan
dan Aset Daerah
Tindak Lanjut : Proses Lebih Lanjut Perlu Perbaikan : Saran :
1.................

2..............

Tim Verifikasi Provinsi

1.Kepala Dispermades,Dukcapil Prov. 1. Kepala bidang yang menangani

2. Kasi yang menangani

3. Pelaksana /staf Prov. ...............

 CONTOH FORM
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
( LPJ )

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
( LPJ )

BANTUAN KEUANGAN
KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK PENINGKATAN KETAHANAN MASYARAKAT
YANG BERSUMBER DARI APBD PROVINSI
JAWA TENGAH TA. 2018

PEMERINTAH DESA .......

KEC. ..........., KABUPATEN ............
 PEMERINTAH KABUPATEN ..................
Logo KECAMATAN .....................
Kab
DESA ...................

Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

Desa .............., ......................... 2018

Nomor : KEPADA
Sifat : Yth. BAPAK GUBERNUR JAWA TENGAH
Lampiran : 1 (satu) bendel u.p. Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat
Perihal : LPJ Bantuan Desa, Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Keuangan Tahun 2017 DI –
SEMARANG

Bersama ini dengan hormat kami sampaikan Laporan

Pertanggungjawaban (LPJ) pelaksanaan kegiatan Bantuan Keuangan
Kepada Pemerintah Desa Tahun 2018 untuk Peningkatan Ketahanan
Masyarakat berupa pembangunan ............. , yang dikerjakan oleh Tim
Pengelola Kegiatan secara swakelola sebagaimana laporan terlampir.

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas bantuannya

disampaikan terima kasih.

Mengetahui :
Camat : .............. Kepala Desa...........
Cap. Kec. .......... Kab. ............
Cap.

......................... .........................

Kepala
Bapermades Kab.....

..........................

TEMBUSAN : disampaikan Kepada Yth :

1. Bupati ..................
2. Kepala BPKAD Prov. Jateng;
3. Kepala Biro ADBANGDA SETDA Prov. Jateng
4. Kepala Bapermades Kab....
5. Camat......., Kab.....
6. Pertinggal
 PEMERINTAH KABUPATEN ..................
Logo KECAMATAN .....................
Kab
DESA ...................

Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

CONTOH

BERITA ACARA PENCAIRAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA

Pada hari ini,………… tanggal………., bulan…….., tahun........., saya selaku Kepala

Desa...... Kecamatan……….., Kab/Kota……….., telah menerima bantuan dari Pemerintah
Provinsi Jawa Tengah uang sejumlah Rp. 20.000.000,- (Dua puluh juta rupiah) melalui
rekening kas desa ....... ; Nomor………………………………., di Bank Jateng Cabang
……………………dan telah mencairkan dana tersebut.

Selanjutnya dana tersebut akan kami catat dalam buku kas desa dan akan kami
gunakan sesuai peruntukkan melalui Tim Pelaksana Kegiatan Pembangunan Peningkatan
Ketahanan Masyarakat Desa............ untuk dibelanjakan sesuai dengan proposal yang telah
disetujui oleh Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Desa, Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Provinsi Jawa Tengah

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
seperlunya.

Desa……………, ………, 2018

Kepala Desa

Ttd. Nama dan cap

Keterangan :
Dilampirkan foto copy buku Rekening Kas Desa (bukti pengambilan dana)
 TIM PELAKSANA KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA
PEMERINTAHAN DESA UNTUK PENINGKATAN KETAHANAN
MASYARAKAT BERSUMBER DARI APBD PROVINSI
JAWA TENGAH TAHUN 2017
DESA ...................KECAMATAN ..................... KABUPATEN .........................
Alamat Sekretariat : Desa ........... Kec ................ Kabupaten .............Telp..

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB TPK

ATAS PENGGUNAAN DANA BANTUAN KEUANGAN KEPADA
PEMERINTAH DESA UNTUK PENINGKATAN KETAHANAN MASYARAKAT
TAHUN ANGGARAN 2018

Pada hari ini ....... tanggal ......... bulan ....... tahun ......., saya atas nama Tim
Pelaksana Kegiatan Pembangunan Peningkatan Ketahanan Masyarakat di Desa .........
Kecamatan ........... Kabupaten ........., telah menerima Dana Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2018 sejumlah
Rp.20.000.000,- (Dua puluh juta rupiah) dan telah digunakan sesuai dengan Rencana
Penggunaan Dana yang disetujui dengan rincian sebagai berikut :
1. Kegiatan Peningkatan Ketahanan Masyarakat berupa pembangunan .......
dengan ukuran...... di Dusun/RW/RT ........ dana yang digunakan sebesar Rp. ......... ;
2. Biaya operasional kegiatan sebesar Rp. ……….. .... ( terbilang)

Saya bertanggungjawab sepenuhnya atas penggunaan dana bantuan keuangan dari

APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2017 yang telah diberikan kepada TPK dan telah
dilaksanakan dengan prinsip transparansi, tertib administrasi, tepat sasaran, tepat waktu dan
tepat mutu.
Bukti-bukti transaksi atas penggunaan dana tersebut , disimpan sesuai ketentuan yang
berlaku, untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan
fungsional.

Demikian Surat Pernyataan Tanggungjawab ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Mengetahui :
Kepala Desa........... Ketua TPK ...................
Kec. .......... Kab. ............
Cap. Materai dan Cap.

..................................... ....................................
 TIM PELAKSANA KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA
PEMERINTAHAN DESA UNTUK PENINGKATAN KETAHANAN
MASYARAKAT YANG BERSUMBER DARI APBD
PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2018

DESA ...................KECAMATAN ..................... KABUPATEN .........................

Alamat Sekretariat : Desa ........... Kec ................ Kabupaten ............Telp..

LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN DANA

BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA TAHUN 2017
UNTUK SARANA PRASARANA PERDESAAN TAHUN 2017

Harga
No Tanggal Uraian Volume Jumlah Ket.
Satuan
I Panitia Pelaksana
Kegiatan : ............................

1.
2.
3.
dst

Sub total I Rp. ..............

II Biaya
Operasional/Administrasi
(Maksimal 5 %)
1.
2.
3.
dst

Sub total II Rp. …………

Jumlah Total (I + II) Rp. ................

Desa, .................... 2018

Kepala Desa ...... Ketua TPK …….

Cap. Cap.

.........................
.........................
Lampiran bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai peraturan perundang-
undangan, seperti kwitansi dan nota pembelian :

Contoh Kwitansi :

No. .....................
Kwitansi

Telah diterima dari : Pemerintah Provinsi Jawa Tengah

Uang sebanyak : Dua puluh juta rupiah
Guna membayar : ....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................

Desa............, .....................
Terbilang Rp. 20.000.000,-
Penerima :
Cap.

( ........................)
 Contoh Nota Pembelian :

NOTA PEMBELIAN

Toko : ................................
Sedia : ..............................
Alamat : ............................
Telp. : ...............................
....................., ..................
Kepada Yth :
...........................................
...........................................

No Nama Barang Banyaknya Harga Satuan Jumlah

Tanda Terima :
Cap.
 TIM PELAKSANA KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA
PEMERINTAH DESA UNTUK PENINGKATAN KETAHANAN MASYARAKAT
BERSUMBER DARI APBD PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2017
DESA ...................KECAMATAN ..................... KABUPATEN .........................

Alamat Sekretariat : Desa ........... Kec ................ Kabupaten ..............Telp.

LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN KETAHANAN MASYARAKAT

BERSUMBER DARI APBD PROVINSI JAWA TENGAH TA. 2018

A. Pendahuluan
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….

B. Susunan Pelaksana Kegiatan

Penanggung jawab : ………………. Kepala Desa)
Ketua TPK : ....................... (Ketua LPMD/sebutan lainnya )
Sekretaris : ....................... (Sekretaris Desa )
Bendahara : ....................... (Bendahara Desa)
Seksi Teknis :......................... ( Kasi Pembangunan )
Pelaksanan Teknis : ....................... (Masyarakat setempat)
Anggota : ....................... (Masyarakat setempat)

C. JENIS DAN LOKASI KEGIATAN

Diisi dengan jenis dan ukuran kegiatan yang disetujui serta lokasinya ;

D. WAKTU PELAKSANAAN ; ( kapan mulai dicairkan, dilaksanakan s/d selesai )

F. JUMLAH DANA
Diisi dengan total biaya yang riil dikeluarkan : berasal dari bantuan keuangan dan
swadaya riil masyarakat

G. HASIL YANG DICAPAI : diisi target dan realisasi riil dilapangan, lokasi, ukuran/vol
lengkap : P x L dll. (ini untuk mengetahui terjadinya perubahan kegiatan maupun
lokasi)

H. SWADAYA MASYARAKAT : jumlah dan berupa apa saja.

I. PERMASALAHAN : diisi dengan permasalahan/kendala yang dihadapi dalam

melaksanakan kegiatan contoh : kendala musim, harga, swadaya dll
J. UPAYA PEMECAHAN MASALAH
Berisi upaya yang telah dilakukan oleh TPK dan Desa untuk menyelesaikan
masalah/kendala yang dihadapi.

K. MANFAAT YANG DIPEROLEH

Diisi dengan manfaat yang dirasakan warga dengan terbangunnya sarana/prasarana
ini ;

L. Penutup

Demikian laporan pertanggungjawaban kegiatan Peningkatan Ketahanan

Masyarakat berupa ……......... dalam mendukung peningkatan kesejahteraan
masyarakat yang dikerjakan oleh TPK secara swakelola dari dana Bantuan
Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2016 ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Desa ..................., .................... 2018

Ketua TPK : ................

Cap.

.........................

Mengetahui :
BPD : .............. Kepala Desa...........
Cap. Kec. .......... Kab. ............
Cap.

......................... .........................
 M. LAMPIRAN LAMPIRAN :
a. Foto Copy Nota Pembelian/Pengiriman Barang
b. Foto Copy Kuitansi Pembayaran Barang
c. Foto Pelaksanaan Kegiatan : 0 % Lokasi sesuai Proposal Usulan
Foto asli/berwarna : 50 % Kerja bakti/gotong royong
: 100 % Lokasi sesuai Proposal Usulan
Foto yang ditampilkan sebaiknya lebih dari satu lokasi (awal, tengah, akhir
sehingga lebih meyakinkan )

* Nota dan Kuitansi Asli disimpan oleh TPK/Desa selaku Obyek Periksa

Lampiran foto-foto kegiatan asli/berwarna :

1. Foto Kegiatan (rapat, penyerahan dana bantuan, pelaksanaan kegiatan, dll)

2. Foto Kegiatan 0 %, 50%, kerja bakti/gotong royong dan 100 % dari sudut pandang yang
sama .
 CONTOH

BERKAS YANG HARUS DISEDIAKAN OLEH DESA

BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA

(BANKEU PEMDES)

UNTUK
PENINGKATAN KETAHANAN MASYARAKAT
BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
(BANKEU PEMDES)

UNTUK

KETAHANAN MASYARAKAT
BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
(BANKEU PEMDES)

UNTUK

OPERASIONAL
KADER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA
( KPMD )