MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N 0 DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N 0 DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N 0 DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N 0 DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N 0 DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N 0 DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N 0 DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N 0 DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N 0 DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N 0 DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N 0 DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N 0 DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N 0 DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N 0 DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N 0 DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N 0 DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N 0 DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N 0 DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N 0 DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N 0 DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N 0 DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N 0 DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N 0 DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N 0 DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N 0 DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N 0 DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N 0 DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N 0 DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N 0 DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N 0 DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N 0 DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N 0 DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N 0 DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N 0 DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N 0 DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N 0 DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N 0 DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N 0 DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N 0 DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N 0 DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N 0 DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N 0 DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N 0 DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N 0 DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N 0 DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N 0 DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N 0 DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N 0 DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N 0 DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N 0 DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1 0 TULIS JUMLAH N
jumlah N DISINI !!
Indikator KS 0.00
Kategori Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
INDEKS KELUARGA SEHAT RT/ RW/ DESA

RT :
RW :
DESA :

No Indikator 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Keluarga mengikuti program KB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah nilai 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
jumlah N 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Indikator KS 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Kategori
Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat
 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat
 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat
 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat
 KELUARGA
66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat
 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat
102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat
120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat
 Cakupan IKS jumlah N tiap
138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 RT/Rw/Desa indikator
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 N 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
Jumlah Keluarga
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 43
Jumlah IKS > 0,8
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat
Jumlah Keluarga

Jumlah IKS > 0,8