RENCANA KEPERAWATAN

1. DIAGNOSA KEPERAWATAN : KURANG PENGETAHUAN TENTANG PENYAKIT B.D

KURANG PAPARAN SUMBER INFORMASI

NOC dan indikator NIC dan aktifitas Rasional

 NOC: Pengetahuan tentang  NIC: Pengetahuan penyakit 

penyakit 
 penyakit, setelah Aktifitas:
diberikan 1. Kaji pengetahuan klien 1. Mempermudah
 penjelasan selama tentang penyakitnya dalam memberikan penjelasan
2 x pasien 2. Jelaskan te
tentang pr
proses  pada klien
mengerti proses  penyakit (tanda dan gejala),
gejala), 2. Meningkatan
 penyakitnya dan identifikasi kemungkinan  pengetahuan dan mengurangi
mengurangi
Program  penyebab. Jelaskan kondisi
kondisi cemas
 perawatan serta tentangklien
Therapi yg
diberikan dg: 3. Jelaskan tentang program
Indikator:  pengobatan dan alternatif 
alternatif  3. Mempermudah
Pasien mampu:  pengobantan intervensi
 Menjelaskan kembali
tentang penyakit, 4. Diskusikan perubahan
 Mengenal kebutuhan gaya hidup yang mungkin
 perawatan dan pengobatan digunakan untuk mencegah 4. Mencegah
tanpa cemas komplikasi keparahan penyakit

5. Diskusikan tentang terapi

dan pilihannya 5. Memberi
gambaran tentang pilihan
6. Eksplorasi ke
kemungkinan terapi yang bisa digunakan
sumber yang bisa digunakan/ 6. .
mendukung

7. instruksikan kapan harus

ke pelayanan 7.

8. Tanyakan kembali
 pengetahuan klien tentang
tentang 8. Mereviw
 penyakit, prosedur perawatan
perawatan
dan pengobatan
2. DX. KEPERAWATAN: NYERI AKUT BERHUBUNGAN DENGAN AGEN INJURI KIMIA
(PROSES KANKER, DISKONTINUITAS JARINGAN)
NOC dan indikator NIC dan aktifitas Rasional

 NOC: Kontrol nyeri, setelah  NIC:

dilkukan perawatan
selama 3x24 jam a. Manajement nyeri
nyeri ps berkurang Aktifitas:
dg: 1. Lakukan penilaian terhadap 1. untuk menentukan
Indikator: nyeri, lokasi, karakteristik dan intervensi yang sesuai dan
 Menggunakan skala faktor-faktor yang dapat menambah keefektifan dari therapi yang
nyeri untuk mengidentifikasi nyeri diberikan
tingkat nyeri 2. Amati isyarat non verbal 2. Membantu dalam
tentang kegelisaan mengidentifikasi derajat
ketidaknyamnan
 Ps menyatakan nyeri
 berkurang 3. Fasilitasi linkungan nyaman
4. Berikan obat anti sakit 3. Meningkatkan kenyamanan
4. Mengurangi nyeri dan
 Ps mampu
memungkinkan pasien untuk 
istirahan/tidur 
5. Bantu pasien menemukan mobilisasi tampa nyeri
 posisi nyaman 5. Peninggin lengan
 Menggunakan tekhnik  menyebabkan pasie rileks
non farmakologi
6. Ajarkan penggunaan tehnik  
tanpa pengobatan (ct: relaksasi, 6. Meningkatkan relaksasi dan
distraksi, massage, guidet imageri) membantu untuk menfokuskan
 perhatian shg dapat meningkatkan
7. Tekan dada saat latihan batuk   sumber coping
7. Memudahkan partisipasi
 b. Kelola analgetik   pada aktifitas tampa timbul rasa
- Tentukan lokasi, tidak nyaman
karaketristik, kualitas
c. Terapi relaksasi
d. Manajemen lingkungan

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN: DEFICITE SELF CARE B.D NYERI

 NOC dan indikator NIC dan aktifitas Rasional

 NOC: Perawatan diri : (mandi,

 berpakaian), setelah diberi  NIC: Membantu perawatan diri pasien
motivasi perawatan Aktifitas:
selama 2x24 jam, ps 1. Tempatkan alat-alat mandi
mampu melakukan mandi disamping TT ps
dan berpakaian sendiri dg: 2. Libatkan keluarga dan ps 1. Mempermudah jangkauan
3. Berikan bantuan selama ps 2. Melatih kemandirian
Indikator:
masih mampu mengerjakan sendiri 3. Meningkatkan kepercayaan
 Tubuh bebas dari bau
dan menjaga keutuhan kulit
 Menjelaskan cara mandi  NIC: ADL berpakaian
dan berpakaian secara aman Aktifitas:
1. Informasikan pd ps dlm
memilih pakaian selama perawatan
2. Sediakan pakaian di tempat 1. Memudahkan
yg mudah dijangkau intervensi
3. Bantu berpakaian yg sesuai
4. Jaga privcy ps
5. Berikan pakaian pribadi yg 2. Melatih
digemari dan sesuai kemandirian
 3. Menghindari nyeri
 bertambah
4. Memberikan
kenyamanan
5. Memberikan
kepercayaan diri ps

4. DIAGNOSA KEPERAWATAN: RISIKO INFEKSI BD INDEKUAT PERTAHANAN PRIMER

ATAU IMONOSUPRESI
 NOC dan indikator NIC dan aktifitas Rasional

 NOC: Kontrol infeksi dan kontrol

resiko, setelah diberikan  NIC: Perawatan luka
 perawatan selama 3x24 Aktifitas:
 jam tidak terjadi infeksi 1. Amati luka dari tanda2 1. Penanda proses infeksi
sekunder dg: infeksi 2. Menghindari infeksi
Indikator: 2. Lakukan perawatan
 Bebas dari tanda-tanda  payudara dengan tehnik aseptic
infeksi dan gunakan kassa steril untuk 
 Angka leukosit normal merawat dan menutup luka 3. Mencegah infeksi
 Ps mengatakan tahu 3. Anjurkan pada ps utnuk  
tentang tanda-tanda infeksi melaporkan dan mengenali tanda-
tanda infeksi 4. Mempercepat penyembuhan
4. Kelola th/ sesuai program

 NIC: Kontrol infeksi

Aktifitas: 1. Mencegah infeksi sekunder  
1. Batasi pengunjung 2. Mencegah INOS
2. Cuci tangan sebelum dan
sesudah merawat ps 3. Meningkatkan daya tahan
3. Tingkatkan masukan gizi tubuh
yang cukup
4. Anjurkan istirahat cukup 4. Membantu relaksasi dan
5. Pastikan penanganan aseptic membantu proteksi infeksi
daerah IV 5. Mencegah tjdnya infeksi
6. Berikan PEN-KES tentang 6. Meningkatkan pengetahuan
risk infeksi  ps

5. DX. KEPERAWATAN: KETIDAKSEIMBANGAN NUTRISI KURANG DARI KEBUTUHAN

TUBUH B.D FAKTOR PSIKOLOGIS

 NOC dan indikator NIC dan aktifitas Rasional

 NOC: Status nutrisi, setelah  NIC: terapi gizi

diberikan penjelasan dan Aktifitas:
 perawatan selama 4x 24 1. Monitor masukan m akanan/ 1. Penanda malnutrisi
 jam kebutuhan nutrisi ps minuman dan hitung kalori harian
terpenuhi dg: secara tepat
Indikator: 2. Kaloborasi ahli gizi 2. Penentuan jumlah kalori dan
 Pemasukan nutrisi yang  bahan makanan yang memenuhi
adekuat standar gizi
3. Pastikan dapat diet TKTP 3. Mencegah penurunan nafsu
 Pasien mampu
makan
menghabiskan diet yang
4. Berikan perawatan mulut 4.
dihidangkan
5. Pantau hasil labioratoriun 5. Penanda kekurangan nutrisi
 Tidak ada tanda-tanda
 protein, albumin, globulin, HB
 malnutrisi 6. Juhkn benda-benda yang 6. Dapat mengurangi nafsu
  Nilai laboratorim, tidak enak untuk dipandang seperti makan
 protein total 8-8 gr%, Albumin urinal, kotak drainase, bebat dan
3.5-5.4 gr%, Globulin 1.8-3.6  pispot
gr%, HB tidak kurang dari 10 7. Sajikan makanan hangat 7. Menambah selera makan
gr % dengan variasi yang menarik   psien
 Membran mukosa dan
konjungtiva tidak pucat
6. DX. KEPERAWATAN: CEMAS B.D STATUS KESEHATAN
NOC dan indikator NIC dan aktifitas Rasional

 NOC: kontrol kecemasan dan  NIC: Penurunan kecemasan

coping, setelah Aktifitas:
dilakukan perawatan 1. Bina Hub. Saling percaya 1. Mempermudah intervensi
selama 2x24 jam 2. Libatkan keluarga 2. Mengurangi kecemasan
cemas ps hilang atau 3. Jelaskan semua Prosedur   3. Membantu ps dlam
 berkurang dg: meningkatkan pengetahuan
Indikator: tentang status kes dan
Ps mampu: meningkatkan kontrol kecemasan
 Mengungkapkan cara 4. Merasa dihargai
mengatasi cemas 4. Hargai pengetahuan ps
tentang penyakitnya 5. Dukungan akan
 Mampu menggunakan
5. Bantu ps untuk   memberikan keyakinan thdp
coping
mengefektifkan sumber support  peryataan harapan untuk 
 Dapat tidur 
sembuh/masa depan
 Mengungkapkan tidak 
6. Berikan reinfocement untuk   6. Penggunaan Strategi
ada penyebab fisik yang dapat adaptasi secara bertahap ( dari
menyebabkn cemas menggunakan Sumber Coping
yang efektif  mekanisme pertahan, coping,
samapi strategi penguasaan)
membantu ps cepat mengadaptasi
kecemsan

7. DX. KEPERAWATAN: PK: PERDARAHAN

 NOC dan indikator NIC dan aktifitas Rasional

 NOC: Perdarahan berhenti,  NIC: Pencegahan sirkulasi

setelah dilakukan
Aktifitas:
 perawatan selama 4x24
 jam perawat mampu 1.
menghentikan perdarahan
dg Indikataor:
 Luka sembuh kering,
 bebas pus, tidak meluas.
 HB tidak kurang dari 10 2.
gr %
 
3.
Lakukan penilaian 1. Penanda gangguan sirkulasi
menyeluruh tentang sirkulasi; cek  darah dan antisipasi kekurangan
nadi, edema, pengisian kapiler, HB
dan perdarahan di saat merawat
mamae
Lakukan perawatan luka
dengan hati-hati dengan menekan 2. Menghentikan perdarahan
daerah luka dengan kassa steril dan menghindari perluasan luka
dan tutuplah dengan tehnik aseptic
basah-basah
Kelola th/sesuai order  

3. Diberikan secara profilaksis

atau untuk menghentikn
 perdarahan
N Diagnosa Tujuan/KH Intervensi Rasional
o
1 Penurunan NOC: 1. M Indikasi penurunan curah
kardiak output Setelah dilakukan onitor gejala gagal jantung dan  jantung
b.d infark intervensi CO menurun termasuk nadi
miokardium keperawatan pada perifer yang kualitasnya
klien selama 5x24 menurun, kulit dingin dan
 jam ekstremitas, RR ↑, dipsnea,
- K HR↑, distensi vena jugularis, ↓
lien dapat kesadaran dan adanya edema  Adanya bunyi gallop,
memiliki pompa 2. A takhikardi&crackles di paru
 jantung efektif, uskultasi bunyi jantung, catat dapat mengindikasikan gagal
- frekuensi, ritme, adanya S3 &  jantung
status sirkulasi, S4&bunyi baru Gangguan SSp dapat
perfusi jaringan & dihubungkan dengan ↓
status tanda vital 3. O Nyeri dada mengindikasikan
yang normal. bservasi bingung, kurang tidur, ketidakcukupan suplai darah
Kriteria Hasil: pusing ke jantung
- m 4. O
enunjukkan bservasi adanya nyeri
kardiak output dada/ketidaknyamanan, lokasi,
adekuat yang penyebaran, keparahan, Tindakan ini dapat ↑ distribusi
ditunjukkan dg kualitas, durasi, manifestasi spt O2 ke arteri koroner 
TD, nadi, ritme mual&factor yang
normal, nadi memperburuk&mengurangi ↓CO menghasilkan ↓ perfusi
perifer kuat, 5. J ke ginjal→urin output ↓
melakukan ika ada nyeri dada, baringkan EKG dapat menunjukkan HI
aktivitas tanpa klien, monitor ritme jantung, sebelumnya, hipertropi
dipsnea dan nyeri beri oksigen, medikasi&beri ventrikel dll
- b tahu dokter  Klien bias mendapatkan
ebas dari efek 6. M glikosida jantung&potensial
samping obat onitor intake&output/24 jam toksisitas ↑ dgn hipoglikemi
yang digunakan Hasil lab rutin memberi
7. C informasi penyebab gagal
atat hasil EKG & XRay dada  jantung&perkembangan
dekompensasi
Tambahan oksigen dapat ↑
8. K ketersediaan O2 di jantung
aji hasil lab, nilai AGD, elektrolit Meninggikan kepala tempat
termasuk kalsium tidur dapat ↓ usaha tenaga
untuk bernapas&menurunkan
venous return&preload
Penting untuk mengevaluasi
9. M seberapa baik klien
onitor CBC, [Na], kreatinin menoleransi medikasi saat ini
serum

Gagal jantung dengan

10. M pembatasan gerakan dapat
emberi oksigen sesuai memfasilitasi rekompensasi
kebutuhan temporer 

11. P Rendah garam dapat ↓

osisikan klen dalam posisi kelebihan cairan. Rendah
semi fowler atau posisi yang kolesterol dapat ↓
nyaman atherosclerosis
Periode istirahat ↓ konsumsi
oksigen
12. C
ek TD, nadi&kondisi sbl
medikasi jatung spt ACE
inhibitor, digoxin&β bloker.
Beritahu dokter bila nadi&TD
rendah sebelum medikasi
13. S
elama fase akut, pastikan
 klien bedrest&melakukan
aktivitas yang dapat
ditoleransi jantung
14. B
erikan makanan rendah
garam, kolesterol

15. 1
5. Berikan lingkungan yang
tenang dgn meminimalkan
gangguan&stressor.
Jadwalkan istirahat stlh
makan & aktivitas
2 Intoleransi Klien dapat 1. Menentukan Menentukan penyebab dapat
aktivitas B.d menoleransi penyebab intoleransi membantu menentukan
ketidakseimba aktivitas & aktivitas&menentukan apakah intoleransi
ngan suplai & melakukan ADL dgn penyebab dari fisik,
kebutuhan O2 baik psikis/motivasi
Kriteria Hasil: 2. Kaji kesesuaian Terlalu lama bedrest dapat
• Berpartisip aktivitas&istirahat klien sehari- memberi kontribusi pada
asi dalam hari intoleransi aktivitas
aktivitas fisik dgn
TD, HR, RR 3. ↑ aktivitas Peningkatan aktivitas
yang sesuai secara bertahap, biarkan klien membantu mempertahankan
• Warna kulit berpartisipasi dapat perubahan kekuatan otot, tonus
normal,hangat&k posisi, berpindah&perawatan
ering diri Bedrest dalam posisi supinasi
• Memverbal 4. Pastikan klien menyebabkan volume
isasikan mengubah posisi secara plasma→hipotensi postural &
pentingnya bertahap. Monitor gejala syncope
aktivitas secara intoleransi aktivitas TV & HR respon terhadap
bertahap ortostatis sangat beragam
5. Ketika
• Mengekspr 
membantu klien berdiri,
esikan
observasi gejala intoleransi spt Ketidakaktifan berkontribusi
pengertian
mual, pucat, pusing, gangguan terhadap kekuatan otot &
pentingnya
kesadaran&tanda vital struktur sendi
keseimbangan
6. Lakukan latihan
latihan &
ROM jika klien tidak dapat
istirahat
menoleransi aktivitas
• ↑toleransi
aktivitas
3 Pola nafas NOC: Respiratory monitoring:
tidak efektif  Setelah dilakukan - monitor rata- Mengetahui keefektifan
b.d. asuhan rata irama, kedalaman dan pernafasan
kelemahan keperawatan usaha untuk bernafas.
selama 5x 24 jam, - Catat gerakan Untuk mengetahui
pola nafas pasien dada, lihat kesimetrisan, penggunaan otot bantu
menjadi efektif. penggunaan otot Bantu dan pernafasan
Criteria hasil: retraksi dinding dada.
• menunjuk - Monitor suara Mengetahui penyebab nafas
kan pola nafas nafas tidak efektif 
yang efektif   - Monitor 
tanpa adanya kelemahan otot diafragma
sesak nafas - Catat omset,
karakteristik dan durasi batuk
- Catat hail foto
rontgen

4 Kelebihan NOC: Fluit manajemen:

volume cairan Setelah dilakukan - Monitor status
b.d. gangguan tindakan hidrasi 9kelembaban membran
mekanisme keperawatan mukosa, nadi adekuat)
regulasi selama 5 haripasien - Monitor tnada
mengalami vital
 keseimbangan - Monitor adanya
cairan dan elektrolit. indikasi overload/retraksi
Kriteria hasil: - Kaji daerah
- B edema jika ada
ebas dari edema
anasarka, efusi Fluit monitoring:
- S - Monitor 
uara paru bersih intake/output cairan
- C - Monitor serum
o, tanda vital albumin dan protein total
dalam batas - Monitor RR,
normal HR
- Monitor turgor 
kulit dan adanya kehausan
- Monitor warna,
kualitas dan BJ urine
5 Resiko infeksi  NOC:
b.d. tindakan Kontrol infeksi dan  NIC: Perawatan luka (incision site Daerah ini merupakan port de
invasive kontrol resiko, setelah care) entry kuman
diberikan perawatan
Aktifitas:
selama 3x24 jam tidak  5. Penanda proses infeksi
5. Amati luka dari tanda2
terjadi infeksi 6. Menghindari infeksi
infeksi (flebitis)
sekunder dg:
6. Lakukan perawatan area
Indikator:
insersi dengan tehnik aseptic dan
 Bebas dari gunakan kassa steril untuk 
tanda-tanda merawat dan menutup luka
infeksi 7. Mencegah infeksi
7. Anjurkan pada ps untuk  
 Angka melaporkan dan mengenali tanda-
leukosit normal tanda infeksi
 Ps 8. Mempercepat
8. Kelola th/ sesuai program
mengatakan tahu  penyembuhan
tentang tanda-
tanda dan gejala  NIC: proteksi infeksi:
infeksi
a. monitor tanda
dan gejala infeksi
 b. Pantau hasil
laboratorium
c. Amati faktor-
faktor yang bisa meningkatkan
infeksi
d. monitor VS Proteksi diri dari infeksi

 NIC: Kontrol infeksi

1. Ajarkan tehnik  
mencuci tangan
2. Ajarkan tanda-tanda
infeksi
3. instruksikan pada 7. Mencegah infeksi
dokter bila ada tanda infeksi sekunder 
8. Mencegah INOS
 NIC: Kontrol infeksi
Aktifitas: 9. Meningkatkan daya
7. Batasi pengunjung tahan tubuh
10. Membantu relaksasi
8. Cuci tangan sebelum dan dan membantu proteksi
sesudah merawat ps infeksi
9. Tingkatkan masukan gizi 11. Mencegah tjdnya
yang cukup infeksi
10. Anjurkan istirahat cukup
12. Meningkatkan
11. Pastikan penanganan  pengetahuan ps
aseptic daerah IV
12. Berikan PEN-KES tentang
risk infeksi
6 Kurang  NOC: Pengetahuan  NIC: Pengetahuan penyakit 
pengetahuan tentang Aktifitas:
tentang  penyakit 1. Mempermud
9. Kaji pengetahuan klien
penyakit dan , setelah ah dalam memberikan
tentang penyakitnya
pengobatanny diberika  penjelasan pada klien
10. Jelaskan tentang proses
a b.d. n 2. Meningkatan
 penyakit (tanda dan gejala),
kurangnya  penjelas  pengetahuan dan
identifikasi kemungkinan
sumber  an mengurangi cemas
 penyebab. Jelaskan kondisi
informasi selama tentangklien
2x
 pasien 11. Jelaskan tentang program
mengert 3. Mempermud
 pengobatan dan alternatif 
i proses ah intervensi
 pengobantan
 penyakit
nya dan 12. Diskusikan perubahan gaya
Program hidup yang mungkin digunakan
 perawat 4. Mencegah
untuk mencegah komplikasi
an serta keparahan penyakit
Therapi 13. Diskusikan tentang terapi
yg dan pilihannya
diberika 5. Memberi
n dg: gambaran tentang pilihan
14. Eksplorasi kemungkinan
terapi yang bisa digunakan
Indikator: sumber yang bisa digunakan/
6. .
Pasien mampu: mendukung
 Menjelaska
n kembali tentang 15. instruksikan kapan harus ke
 penyakit,  pelayanan
7.
 Mengenal
kebutuhan 16. Tanyakan kembali
 perawatan dan  pengetahuan klien tentang
8. Mereviw
 pengobatan tanpa  penyakit, prosedur perawatan dan
cemas  pengobatan
3 Ketidakseimbn Klien dapat 1. Menentukan BB Protein calori malnutrition
. agan nutrisi memenuhi berdasarkan umur & tinggi (PCN) sering dibarengi
kurang dari kebutuhan nutrisis: merujuk jika terjadi penurunan dengan proses penyakit
kebutuhan asupan BB yang cepat atau BB 10% di
tubuh b.d makanan&cairan bawah normal
ketidakmampu Kriteria Hasil: 2. Jika klien
an karena - B vegetarian, evaluasi kecukupan Vegetarian beresiko
factor biologi B normal  jumlah B12 & fe mengalami defisiensi vit.B12
berdasarkan 3. mengkaji & Fe
TB&umur  kemampuan klien untuk Hal-hal tersebut
- M mengkonsumsi nutrisi mempengaruhi intake klien
engidentifikasi 4. Jika klien kurang
kebutuhan nutrisi kekuatan, jadwalkan periode
- m istirahat sebelum makan &
engkonsumsi bantu klien
nutrisi yang 5. evaluasi hasil lab Serum albumin <3,2 g/dl →
cukup (serum albumin, serum total perkiraan kematian tinggi
- B protein, serum feritin, Serum kolesterol <156mg/dl
ebas dari tanda- transferin, Hb, Hmt, vitamin & (prediksi kematian meningkat)
tanda malnutrisi mineral) Kasus malnutrisi ekstrim
dapat menyebabkan
septikemi kegaglan
6. Kaji perubahan organ&kematian
fisiologis yang dipengaruhi
Menolak makan mungkin
sebagai gejala depresi

7. Observasi
hubungan klien dgn makan.
Bedakan penyebab fisik&psikis
untuk kesulitan makan
8. BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF BERHUBUNGAN DENGAN PENUMPUKAN SEKRESI
SEKRIT AKIBAT KERUSAKAN OTOT-OTOT MENELAN.
NOC dan indikator NIC dan aktifitas Rasional

Setelah dilakukan perawatan  NIC: airway manajement

3x24 jam klien Aktifitas:
dapat: 8. Buka jalan nafas Meningkatkan efektifitas jalan nafas
 mempertahankan 9. Atur posisi yang dengan tidak adanya obstruksi
kepatenan jalan nafas. memungkinkan ventilasi  jalannafas.
 Mempertahankan maximum
ventilasi berkurang 10. dengarkan suara nafa
11. Monitor dan oksigenasi
12. pantau kelembaban
 Dg Indikator:
oksigenasi pasien
 Tidak ada spasme 13. Kaji status pernafasan
 Tidak ada cemas 14. minta pasien tidur/duduk  
 Tidak ada suara dengan kepala fleksi, otot bahu
tambahan rileks dan lutut menekuk 
 RR normal 15. Anjurkan paien nafas dalam
 Mampu bernafas dalam dan batuk efektif 
 Ekspansi dan simetris 16. Berikan terapi sesuai
 Tidakada retraksi dada  program
 Mudah bernafas
 Tidak dyspnea

9. RISIKO TRAUMA /INJURI BERHUBUNGAN DENGAN PENINGKATAN KOORDINASI OTOT

(KEJANG), IRRITABILITAS
NOC dan indikator NIC dan aktifitas Rasional

o orientasikan klien
 NOC: Resiko control Immune  pada lingkungan • memungkinkan otot
Status lingkungan o  berikan restrain terkondisi dari keadaan los
aman (aman dari untuk antisipasi/hati-hati terhadap coordination
injuri), selama resiko jatuh • spesial bed merupakan
dilakukan tindakan o tempatkan alarm alternatif yang efektif untuk 
keperawatan 5x24 sistem restrain
 jam tidak terjadi o tingkatkan
cedera pada pasien observasi pada klien
Indikator: o  jika pasien
 Bebas dari injuri delirium tingkatkan orientasi
 Pasien mengenal realita saat berinteraksi
metode mencegah cedera o anjurkan pada
keluarga untuk menjaga klien
o kondisikan
lingkungan yang aman dari
(cahaya taktis dan suara0.

10. RISIKO TRAUMA /INJURI BERHUBUNGAN DENGAN PENINGKATAN KOORDINASI OTOT

(KEJANG), IRRITABILITAS
NOC dan indikator NIC dan aktifitas Rasional

Manajemen kejang
 NOC: Resiko control Immune o monitor posisi • Komplikasi terbesar yang
Status lingkungan kepala dan mata selama kejang mungkin terjadi pada klien saat
aman (aman dari  berlangsung kejang adalah fraktur, gangguan
injuri), selama o gunakan pakaian nafas dan terjatuh

dilakukan tindakan
keperawatan 5x24
 jam tidak terjadi
cedera pada pasien
Indikator:
 Klien dalam posisi
yang aman dan bebas dari
injuri
 Klien tidak jatuh
 Pasien mengenal
metode mencegah cedera
yang longgar 
o Temani/tetap
 bersama klien selama kejang
 berlangsung
o Per5tahankan jalan
nafas paten
o Beri oksigen
o Monitor status
neurologi
o Monitor vital sign
o Catat lama dan
karakteristik kejang (posisi tubuh, • Manipulasi lingkungan
aktifitas motorik, prosesi kejang) untuk mencegah cidera/injuri dan
o Kelola medikasi menurunkan rangsangan akan
antikonvulsan terjadinya kejang.

Manajemen lingkungan
1. Identifikasi
kebutuhan keamanan klien
2. Jauhkan benda
yang membahayakan klien
3. pasang side rails
4. Sediakan ruang
khusus
5. batasi stimulasi
lingkungan (suara, sentuhan,
cahaya)
6. Batasi pengunjung
7. Anjurkan pada
keluarga untuk menunggu/berada
dekat klien

11. RESIKO KEKURANGAN VOLUME CAIRAN BERHUBUNGAN DENGAN GANGGUAN

MENELAN /INTAKE KURANG, DIAPHORESIS

NOC dan indikator NIC dan aktifitas Rasional

 NOC: Hidrasi, keseimbangan
cairan adekuat,
selama dilakukan
tindakan
keperawatan 5x24
 jam keseimbangan
cairan pasien
adekuat
Indikator:
 Urine output 30ml/jam
 TTV dalam batas
normal
 Turgor kulit baik,
membran mukosa lembab,
urine jernih
Manajemen cairan
o Hitung kebutuhan
cairan harian klien
o Pertahankan intake
output tercatat secara adekuat
o Monitor status
hidrasi
o Monitor nilai
laboratorium yang sesuai
o Monitor TTV
o Berikan cairan
secara tetap
o Tingkatkan
masukan peroral
o Libatkan
• Memantau kondisi klien
keluargadalam membantu
terhadap perubahan status hidrasi
 peningkatan masukan cairan

Monitoring cairan
1. Pantau keadaan
urine
 2. Monitor nilai lab
urine
3. Monitor membran
mukosa, turgor, dan tanda haus
4. Monitor cairan per  
IV line.
5. Pertahankan
 pemberian terapi cairan peri infus.

12. DX. KEPERAWATAN: KETIDAKSEIMBANGAN NUTRISI KURANG DARI KEBUTUHAN

TUBUH B.D ADANYA TRITMUS DAN GANGGUAN MENELAN

 NOC dan indikator NIC dan aktifitas Rasional

 NOC: Status nutrisi, setelah  NIC: Eating disorder manajemen

diberikan penjelasan dan Aktifitas:
 perawatan selama 4x 24 8. Tentukan kebutuhan kalori
 jam kebutuhan nutrisi ps harian Mengetahui kebutuhan kalori harian.
terpenuhi dg: 9. Ajarkan klien dan keluarga Memudahkan dalam monitoring
Indikator: tentang pentingnya nutrient status nutrisi.
 Pemasukan nutrisi yang 10. Monitoring TTV d an nilai
adekuat Laboratorium
 Pasien mampu 11. Monitor intake dan output
menghabiskan diet yang 12. Monitor intake kalori harian
dihidangkan 13. Pertahankan kepatenan
 Tidak ada tanda-tanda  pemberian nutrisi parenteral
malnutrisi 14. Pertimbangkan nutrisi  Nutrisi enteral meningkatkan fungsi
enteral sistem pencernakan.
  Nilai laboratorim,
 protein total 8-8 gr%, Albumin 15. Pantau adanya Komplikasi
3.5-5.4 gr%, Globulin 1.8-3.6 GI
8. Penanda malnutrisi
gr%, HB tidak kurang dari 10
gr %
 Membran mukosa dan 9. Penentuan jumlah kalori dan
konjungtiva tidak pucat  NIC: terapi gizi
 bahan makanan yang memenuhi
Aktifitas: standar gizi
16. Monitor masukan makanan/ 10. Mencegah penurunan nafsu
minuman dan hitung kalori harian makan
secara tepat 11.
17. Kaloborasi ahli gizi 12. Penanda kekurangan nutrisi

13. Dapat mengurangi nafsu

18. Pastikan dapat diet TKTP makan

19. Berikan perawatan mulut

20. Pantau hasil labioratoriun 14. Menambah selera makan
 protein, albumin, globulin, HB  psien
21. Jauhkan b enda-benda y ang
tidak enak untuk dipandang seperti
urinal, kotak drainase, bebat dan
 pispot
22. Sajikan makanan hangat
dengan variasi yang menarik 
23.
13. KERUSAKAN KOMUNIKASI VERVAL

 NOC dan indikator NIC dan aktifitas Rasional

 sete lah dilakukan

tindakan keperawatan  NIC: perbaikan komunikasi
selama 5 hari pasien bisa Aktifitas:
 berkomunikasi dengan baik  1. libatkan keluarga untuk  
membantu pasien mengerti
 pembicaraan
2. anjurkan p asien untuk mengerti
 pembicaraan
3. berikan pasien perintah sederhana
4. gunakan kata seerhana dan
kalimat pendek 
5. saat berbicara dengan pasien tidak  
dengan berteriak 
6. berdiri/duduk di samping pasien
ketika berbicara dengan pasien
7. gunakan gerakan tangan saat
 berkomunikasi dengan pasien
8. anjurkan pasien untuk mengulang
kata-kata

Diagnosa Perioperatif 

Resiko infesi,  NOC: Kontrol infeksi  NIC: kontrol infeksi intra

dengan faktor   Selama dilakukan tindakan operasi
resiko: Prosedur  operasi tidak terjadi Aktifitas:
invasif: transmisi agent infeksi. 9. gunakan pakaian Dapat mencegah kontaminasi
 pembedahan, infus, Indikator: khusus ruang operasi kuman terhadap
DC  Alat dan bahan 10. Pertahankan daerah operasi
yang dipakai tidak   prinsip aseptic dan
terkontaminasi antiseptik 

Resiko hipotermi  NOC: control temperature  NIC: pengaturan

dengan faktor  Criteria: temperature: intraoperatif 
resiko: Berada  Temperature Aktivitas:
diruangan yang ruangan nyaman  Atur suhu Membantu menstabilkan suhu
dingin  Tidak terjadi ruangan yang nyaman klien.
hipotermi  Lindungi area Kehilangan panas dapat
diluar wilayah operasi terjadi waktu kulit dipajankan
Resiko cedera  NOC: control resiko  NIC: surgical precousen
dengan faktor  Indicator: tidak terjadi injuri Aktifitas:
resiko: Gangguan 1. Tidurkan klien Mencegah jatuhnya klien.
 persepsi sensori  pada meja operasi Dapat mengetahui
karena anestesi dengan posisi sesuai
kebutuhan  pemakaian intrumen, jarum
2. Monitor   dan kasa.
 penggunaan instrumen,
 jarum dan kasa Dengan tertinggalnya benda
3. Pastikantidak ada asing dapam tubuh klien

Masalah kolaborasi Perioperatif 
PK: perdarahan Perawat akan menangani
atau mengurangi komplikasi
dari perdarahan
 PK:  NOC: Perdarahan berhenti,
Perdarahan setelah dilakukan
 perawatan selama 4x24 jam
 perawat mampu
menghentikan perdarahan
dg Indikataor:
 Luka sembuh
kering, bebas pus, tidak  kapiler, dan perdarahan
meluas.
 HB tidak kurang
dari 10 gr %
  NOC dan indikator
♣  Perawat menangani
PK: syok  dan meminimalkan
terjadinnya syok   pengeluaran cairan
instrumen, jarum atau dapat menimbulkan bahaya.
kasa yang tertinggal
dalam tubuh klien
4.
1. Pantau jumlah Deteksi dini dapat
 perdarahan yang keluar  memberikan
melalui daerah
 pembedahan
2. Pantau TTV secara
teratur terutama TD dan
nadi
 NIC: Pencegahan sirkulasi
Aktifitas:
4. Lakukan penilaian 4. Penanda gangguan
menyeluruh tentang sirkulasi darah dan
sirkulasi; cek nadi, antisipasi kekurangan
edema, pengisian HB
di saat merawat mamae
5. Lakukan perawatan
luka dengan hati-hati 5. Menghentikan
dengan menekan daerah  perdarahan dan
luka dengan kassa steril menghindari perluasan
dan tutuplah dengan luka
tehnik aseptic basah-
 basah
6. Kelola th/sesuai
order 
6. Diberikan secara
 profilaksis atau untuk 
menghentikn perdarahan
NIC dan aktifitas Rasional
o Pantau Deteksi dini dapat
 pemasukan dan membantu menentukan
intervensi segera
o Pantau
tanda dan gejala syok 
seperti peningkatan nadi
disertai TD atau
sedikitnya menurun,
 peningkatan RR, Dapat mendeteksi
sianosis, penurunan komplikasi dini
PaO2
o Pantau
tempat pembedahan
terhadap perdarahan