Formulir 1A

FORMULIR DAFTAR ISIAN PESERTA PPU PENYELENGGARA NEGARA

PEKERJA PENERIMA UPAH (PENYELENGGARA NEGARA)
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
Hal : 1/2

Nomor Identitas Peserta BPJS Kesehatan

(diisi oleh Petugas BPJS Kesehatan)

Petugas Verifikasi & Tanggal : Petugas Entri & Tanggal :

Jenis Peserta BPJS Kesehatan
Pegawai Negeri Sipil Pusat Kepolisian Negara Republik Indonesia (POLRI)
Pegawai Negeri Sipil Pusat Diperbantukan Tentara Nasional Indonesia Angkatan Darat (TNI AD)
Pegawai Negeri Sipil Daerah Tentara Nasional Indonesia Angkatan Laut (TNI AL)
Pegawai Negeri Sipil Daerah Diperbantukan Tentara Nasional Indonesia Angkatan Udara (TNI AU)
Pegawai Negeri Sipil di POLRI Pegawai Negeri Sipil di TNI Angkatan Darat (PNS TNI AD)
Pegawai Negeri Sipil di Mabes TNI Pegawai Negeri Sipil di TNI Angkatan Laut (PNS TNI AL)
Pegawai Negeri Sipil di Kementerian Pertahanan Pegawai Negeri Sipil di TNI Angkatan Udara (PNS TNI AU)
Pejabat Negara Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri (PPNPN)

I. Identitas Peserta Verifikasi ()

1 Nomor Kartu Keluarga

2 NIK / KITAS / KITAP
3 Nama Lengkap

4 Nama Pada Kartu

5 Jenis Kelamin 1 = Laki-laki, 2 = Perempuan 6. Agama
7 Tempat Lahir
8 Tanggal Lahir - - 9. Status Pernikahan 1 = Kawin, 2 = Belum Kawin, 3 = Janda, 4 = Duda
10 Nomor Telepon / Handphone 11. Golongan Darah
12 Alamat e-mail
13 Alamat Tempat Tinggal
Kelurahan Rt / Rw /
Kecamatan
Kabupaten / Kota
Provinsi Kode Pos
Harap Dicentang Apabila Alamat Tempat Tinggal Sama Dengan Alamat Surat Menyurat

14 Alamat Surat Menyurat

(diisi jika berbeda dengan alamat tempat tinggal)
Kelurahan Rt / Rw /
Kecamatan
Kabupaten / Kota
Provinsi Kode Pos
15 Nomor NPWP
II. Identitas Pekerjaan
1 Nama Instansi / Satker
2 Nama Instansi Pembayar Gaji
3 NIP Lama / NRP
4 NIP Baru / NRP Baru
5 Golongan 1 = Gol I, 2 = Gol II, 3 = Gol III, 4 = Gol IV Ruang gaji 1 = A, 2 = B, 3 = C, 4 = D, 5 = E
6 Pangkat (Untuk TNI / POLRI)
7 Gaji Pokok
8 TMT Kerja - - 9 .TMT Golongan - -
10 Jabatan
11 Status Pegawai 1 = Tetap, 2 = Kontrak, 3 = Paruh Waktu
III. Kelas Rawat dan Faskes
1 Kelas Perawatan (diisi oleh Petugas) 1 = Kelas Rawat I, 2 = Kelas Rawat II, 3 = Kelas Rawat III * Diisi Oleh Petugas

2 Nama Faskes Tingkat Pertama Kode

3 Nama Faskes Dokter Gigi Kode
4 No. Polis Asuransi Kesehatan Komersial*)
5 Nama perusahaan Asuransi
 Formulir 1A
FORMULIR DAFTAR ISIAN PESERTA PPU PENYELENGGARA NEGARA
PEKERJA PENERIMA UPAH (PENYELENGGARA NEGARA)
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
Hal : 2/2
IV. Anggota Keluarga Verifikasi ()

1 Nama Suami / Istri :

2 NIK / KITAS / KITAP 3. Jenis Kelamin = L/P
4 Nomor BPJS Kesehatan / NIP / NPP *Diisi jika suami / istri pegawai

5 Tempat Lahir 6. Tanggal Lahir - -

7 Nomor Telepon / Handphone * Diisi Oleh Petugas

8 Nama Faskes Tingkat Pertama Kode

9 Nama Faskes Dokter Gigi Kode
10 No. Polis Asuransi Kesehatan Komersial*)
11 Nama perusahaan Asuransi

1 Nama Anak Ke I
2 NIK / KITAS/ KITAP 3. Jenis Kelamin = L/P
4 Tempat Lahir 5. Tanggal Lahir - -
6 Nomor Telepon / Handphone * Diisi Oleh Petugas

7 Nama Faskes Tingkat Pertama Kode

8 Nama Faskes Dokter Gigi Kode
9 Nomor Surat Keterangan Kuliah **) 10.Tgl. Surat - -
11 No. Polis Asuransi Kesehatan Komersial*)
12 Nama perusahaan Asuransi
1 Nama Anak Ke II
2 NIK / KITAS/ KITAP 3. Jenis Kelamin = L/P
4 Tempat Lahir 5. Tanggal Lahir - -
6 Nomor Telepon / Handphone * Diisi Oleh Petugas

7 Nama Faskes Tingkat Pertama Kode

8 Nama Faskes Dokter Gigi Kode
9 Nomor Surat Keterangan Kuliah **) 10.Tgl. Surat - -
11 No. Polis Asuransi Kesehatan Komersial*)
12 Nama perusahaan Asuransi

1 Nama Anak Ke III

2 NIK / KITAS/ KITAP 3. Jenis Kelamin = L/P
4 Tempat Lahir 5. Tanggal Lahir - -
6 Nomor Telepon / Handphone * Diisi Oleh Petugas

7 Nama Faskes Tingkat Pertama Kode

8 Nama Faskes Dokter Gigi Kode
9 Nomor Surat Keterangan Kuliah **) 10.Tgl. Surat - -
11 No. Polis Asuransi Kesehatan Komersial*)
12 Nama perusahaan Asuransi

*) Diisi jika mempunyai asuransi kesehatan komersial yang sudah bekerjasama dengan BPJS Kesehatan
**) Diisi jika masih sekolah / Kuliah
-------------------------------------------------------------------------- Persetujuan (Informed Consent )----------------------------------------------------------------
1 Pengguna Layanan Pendaftaran BPJS Kesehatan harus memiliki usia yang cukup secara hukum untuk melaksanakan kewajiban hukum yang mengikat dari setiap kewajiban apapun yang
mungkin terjadi akibat penggunaan Layanan Pendaftaran BPJS Kesehatan.
2 Mengisi dan memberikan data dengan benar dan dapat dipertanggungjawabkan.
3 Mendaftarkan diri dan anggota keluarganya menjadi peserta BPJS Kesehatan.
4 Menjaga identitas peserta (Kartu BPJS Kesehatan atau e-ID ) agar tidak rusak, hilang atau dimanfaat oleh orang yang tidak berhak.
5 Melaporkan kehilangan dan kerusakan identitas peserta yang diterbitkan oleh BPJS Kesehatan kepada BPJS Kesehatan.
Melaporkan perubahan status data peserta dan anggota keluarga, perubahan yang dimaksud adalah perubahan fasilitas kesehatan, susunan keluarga / jumlah peserta, dan anggota keluarga
6
tambahan. Perubahan data Peserta dilakukan selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari atau 30 (tiga puluh) hari untuk bayi baru lahir.
Menyetujui bahwa iuran yang dibayarkan tidak dikembalikan sekalipun belum mendapatkan manfaat pelayanan kesehatan dan iuran tersebut sudah diikhlaskan untuk menolong peserta lain
7
yang terkena musibah.
8 Memberikan kuasa kepada BPJS Kesehatan untuk mengelola dana amanat milik seluruh Peserta yang merupakan himpunan iuran beserta hasil pengembangannya untuk pembayaran
manfaat kepada Peserta dan Pembiayaan operasional penyelenggaraan program jaminan sosial.

Saya menerima dan menyetujui Syarat dan Ketentuan layanan pendaftaran BPJS Kesehatan.

.......……….., ……………… 20.....

Pas Foto Pas Foto Pas Foto Pas Foto Pas Foto Tanda Tangan Peserta
3x4 3x4 3x4 3x4 3x4
Pegawai Istri/Suami Anak Ke 1 Anak Ke 2 Anak Ke 3

(..............…………………………….)
 Formulir 1A
Hal 1/2 PPU PENYELENGGARA NEGARA

PETUNJUK PENGISIAN DAN VERIFIKASI

FORMULIR DAFTAR ISIAN PESERTA PEKERJA PENERIMA UPAH PENYELENGGARA NEGARA
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

Pengisian Daftar Isian Badan Penyelenggara Jaminan sosial Kesehatan ini cukup 1 (satu) lembar untuk 1 (satu) keluarga dan agar dapat ditulis dengan jelas, apabila
memungkinkan diketik / ditulis dengan tinta hitam dan huruf kapitalserta beri tanda (√) pada kotak pilihan.
Nomor Register Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan
Petugas Verifikasi : Nama Petugas yang melakukan verifikasi
Tanggal Verifikasi : Tanggal Pelaksanaan verifikasi Diisi oleh Petugas BPJS Kesehatan
Petugas Entri : Nama Petugas yang melakukan entri
Tanggal Entri : Tanggal Pelaksanaan entri
Jenis Peserta BPJS Kesehatan : Beri tanda (√) pada kotak yang sesua dengan jenis kepesertaan
Pembayaran iuran jaminan kesehatan : Beri tanda (√) pada kotak yang sesua dengan jenis kepesertaan
I IDENTITAS PESERTA
1 Nomor Kartu Keluarga (No. KK) : Isi nomor Kartu Keluarga yang tertera pada kartu keluarga
Isi nomor identitas yang tertera pada kartu tanda penduduk (KTP) / KK, dan bagi warga negara
2 NIK / KITAS/ KITAP :
asing mengisi Nomor KITAS / KITAP
3 Nama Lengkap : Nama sesuai dengan nama yang tercantum dalam KTP
4 Nama Pada Kartu : Nama yang akan tercetak pada Kartu sesuai nama asli dapat ditambahkan gelar
5 Jenis Kelamin : Isi dengan angka sesuai dengan jenis kelamin
6 Agama : Isi dengan agama / kepercayaan yang dianut
7 Tempat Lahir : Wilayah Kabupaten / Kota tempat kelahiran peserta
8 Tanggal Lahir : Tanggal, Bulan dan Tahun kelahiran peserta
9 Status Pernikahan : Isi dengan angka sesuai status pernikahan
10 Nomor Telepon / Handphone : Isi sesuai dengan nomor kontak yang mudah dihubungi
11 Alamat Email : Isi dengan alamat surat elektronik yang dimiliki
12 Alamat Tempat Tinggal : Isi sesuai dengan Alamat Tempat Tinggal berdasarkan KTP
Kelurahan : Isi sesuai dengan Kelurahan berdasarkan KTP
Kecamatan : Isi sesuai dengan Kecamatan berdasarkan KTP
Kabupaten / Kota : Isi sesuai dengan Kabupaten / Kota berdasarkan KTP
Provinsi : Isi sesuai dengan Provinsi berdasarkan KTP
Kode Pos : Isi sesuai dengan Kode Pos
13 Alamat Surat Menyurat : Isi sesuai dengan alamat surat menyurat / tempat tinggal domisili
Kelurahan : Isi sesuai dengan Kelurahan domisili
Kecamatan : Isi sesuai dengan Kecamatan domisili
Kabupaten/Kota : Isi sesuai dengan Kabupaten / Kota domisili
Provinsi : Isi sesuai dengan Provinsi domisili
Kode Pos : Isi sesuai dengan Kode Pos
14 Nomor NPWP : Isi sesuai dengan Nomor NPWP
II. IDENTITAS PEKERJAAN
1 Nama Instansi / Satker : Isi dengan Nama Instansi / Satuan Kerja
2 Nama Instansi Pembayar Gaji : Isi dengan Nama Instansi Pembayar Gaji
3 NIP Lama / NRP : Isi dengan NIP Lama / NRP
4 NIP Baru / NRP : Isi dengan NIP Baru / NRP
5 Golongan : Isi dengan Golongan
6 Pangkat (Untuk TNI / POLRI) : Isi dengan Pangkat
7 Gaji Pokok : Isi dengan Gaji Pokok dan tunjangan tetap
8 TMT Kerja : Isi dengan TMT saat pengangkatan pertama kali
9 TMT Golongan : Isi dengan TMT Golongan terakhir
10 Jabatan : Isi dengan Jabatan
11 Status Pegawai : Isi dengan angka sesuai Status Pegawai
III. KELAS RAWAT DAN FASKES
1 Kelas Perawatan : Kelas Rawat diisi sesuai dengan Golongan / Pangkat / Gaji
2 Nama Faskes Tingkat I : Isi dengan nama Puskesmas / Klinik / Dokter keluarga yang menjadi pilihan
3 Nama Faskes Dokter Gigi : Isi dengan nama Dokter gigi yang menjadi pilihan
4 No. Polis Asuransi Kesehatan : Isi dengan nomor polis asuransi kesehatan komersial yang sudah kerjasama
5 Nama Perusahaan Asuransi : Isi dengan nama perusahaan asuransi kesehatan komersial yang sudah kerjasama
Hal 2/2 Formulir 1A
IV ANGGOTA KELUARGA
1 Nama Suami / Istri : diisi nama suami atau istri
Isi nomor identitas yang tertera pada Kartu Tanda Penduduk (KTP) / KK, dan bagi warga negara
2 NIK / KITAS / KITAP :
asing mengisi Nomor KITAS / KITAP
3 Jenis Kelamin : Isi dengan angka sesuai dengan jenis kelamin
4 Nomor BPJS Kesehatan / NIP / NRP : Isi dengan Nomor BPJS Kesehatan / NIP / NRP / NPP jika suami istri pegawai
5 Tempat Lahir : Wilayah Kabupaten / Kota tempat kelahiran peserta
6 Tanggal Lahir : Tanggal, Bulan dan Tahun kelahiran peserta
7 Nomor Telepon / Handphone : Isi sesuai dengan nomor kontak yang mudah dihubungi
8 Nama Faskes Tingkat Pertama : Isi dengan nama Puskesmas / Klinik / Dokter keluarga yang menjadi pilihan
9 Nama Faskes Dokter Gigi : Isi dengan nama Dokter gigi yang menjadi pilihan
10 No. Polis Asuransi Kesehatan Komersial : Isi dengan nomor polis asuransi kesehatan komersial yang sudah kerjasama
11 Nama Perusahaan Asuransi : Isi dengan nama perusahaan asuransi kesehatan komersial yang sudah kerjasama
Anak I
1 Nama Anak : diisi nama anak ke satu sesuai dengan daftar tunjangan
Isi nomor identitas yang tertera pada Kartu Tanda Penduduk (KTP) / KK, dan bagi warga negara
2 NIK / KITAS / KITAP :
asing mengisi Nomor KITAS / KITAP
3 Jenis Kelamin : Isi dengan angka sesuai dengan jenis kelamin
4 Tempat Lahir : Wilayah Kabupaten / Kota tempat kelahiran peserta
5 Tanggal Lahir : Tanggal, Bulan dan Tahun kelahiran peserta
6 Nomor Telepon / Handphone : Isi sesuai dengan nomor kontak yang mudah dihubungi
7 Nama Faskes Tingkat Pertama : Isi dengan nama Puskesmas / Klinik / Dokter keluarga yang menjadi pilihan
8 Nama Faskes Dokter Gigi : Isi dengan nama Dokter gigi yang menjadi pilihan
9 Nomor Surat Kuliah : isi nomor surat keterangan kuliah jika masih kuliah
10 Tanggal Surat Kuliah : isi tanggal nomor surat keterangan kuliah jika masih kuliah
11 No. Polis Asuransi Kesehatan Komersial : Isi dengan nomor polis asuransi kesehatan komersial yang sudah kerjasama
12 Nama Perusahaan Asuransi : Isi dengan nama perusahaan asuransi kesehatan komersial yang sudah kerjasama
Anak II
1 Nama Anak : diisi nama anak ke kedua
Isi nomor identitas yang tertera pada Kartu Tanda Penduduk (KTP)/KK, dan bagi warga negara asing
2 NIK / KITAS / KITAP :
mengisi Nomor KITAS/KITAP
3 Jenis Kelamin : Isi dengan angka sesuai dengan jenis kelamin
4 Tempat Lahir : Wilayah Kab/Kota tempat kelahiran peserta
5 Tanggal Lahir : Tanggal bulan dan tahun kelahiran peserta
6 Nomor Telepon / Handphone : Isi nomor telepon / handphone
7 Nama Faskes Tingkat Pertama : Isi dengan nama Puskesmas/Klinik/ Dokter keluarga yang menjadi pilihan
8 Nama Faskes Dokter Gigi : Isi dengan nama Dokter gigi yang menjadi pilihan
9 Nomor Surat Kuliah : Isi nomor surat keterangan kuliah jika masih kuliah
10 Tanggal Surat Kuliah : Isi tanggal nomor surat keterangan kuliah jika masih kuliah
11 No. Polis Asuransi Kesehatan Komersial : Isi nomor polis Asuransi komersial yang sudah kerjasama dengan BPJS
12 Nama Perusahaan Asuransi : Isi nama perusahaan asuransi komersial yang sudah kerjasama dengan BPJS
Anak III
1 Nama Anak : diisi nama anak ke tiga
Isi nomor identitas yang tertera pada Kartu Tanda Penduduk (KTP)/KK, dan bagi warga negara asing
2 NIK / KITAS / KITAP :
mengisi Nomor KITAS/KITAP
3 Jenis Kelamin : Isi dengan angka sesuai dengan jenis kelamin
4 Tempat Lahir : Wilayah Kab/Kota tempat kelahiran peserta
5 Tanggal Lahir : Tanggal bulan dan tahun kelahiran peserta
6 Nomor Telepon / Handphone : Isi nomor telepon / handphone
7 Nama Faskes Tingkat Pertama : Isi dengan nama Puskesmas/Klinik/ Dokter keluarga yang menjadi pilihan
8 Nama Faskes Dokter Gigi : Isi dengan nama Dokter gigi yang menjadi pilihan
9 Nomor Surat Kuliah : Isi nomor surat keterangan kuliah jika masih kuliah
10 Tanggal Surat Kuliah : Isi tanggal nomor surat keterangan kuliah jika masih kuliah
11 No. Polis Asuransi Kesehatan Komersial : Isi nomor polis Asuransi komersial yang sudah kerjasama dengan BPJS
12 Nama Perusahaan Asuransi : Isi nama perusahaan asuransi komersial yang sudah kerjasama dengan BPJS