ASUHAN GIZI

Tanggal :
No RM :
Nama :
Jam :
Tanggal Lahir :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker Identitas) Diagnosa masuk :

Petunjuk pengisian : Berikan tanda (√) pada kotak yang tersedia, sesuai dengan pengkajian yang didapat.
PENGKAJIAN DIISI OLEH AHLI GIZI
ANAK ( 0 – 18 tahun ) DEWASA ( > 18 tahun )
WHO 2005 CDC 2000
BB : kg BB/U : BB : kg
TB/PB : cm TB/U : TB/TL : cm
BBI : kg BB/TB : BBI : kg
Antropometri LIKA/LILA/LIDA : IMT / U : LILA : cm
cm IMT : kg/m2
STATUS GIZI : STATUS GIZI :
Obesitas/gemuk/normal/kurus/sangat kurus Over II/over I/normal/underwl/Underwell

Lainnya :

Hematologi : Fungsi ginjal :

Fungsi hati : Diabetes :

Hasil
Laboratorium Profil lemak : Elektrolit :

Urinalisa : Lain-lain :

Tidak Ada
Diare : hr/mgg/bln
Mual : hr/mgg/bln
Fisik - Klinis Konstipasi : hr/mgg/bln
Ada : Gangguan Menelan : hr/mgg/bln
Gangguan Mengunyah : hr/mgg/bln
Asites
Odema
Recall Makanan Pasien Kebutuhan Zat Gizi Kategori Asupan Makan
Energi : kal Energi : kal Kurang (< 51 %)
Protein : gr Protein : gr Cukup (51-79%)
Lemak : gr Lemak : gr Baik (>80%)
Karbohidrat : gr Karbohidrat : gr
Riwayat Diet Cara Pemberian :
Lewat mulut Lewat Pipa Kebiasaan Waktu/ Pola Makan :

Alergi Makanan : Pengetahuan Diet :

Baik Tidak
Pantangan Makanan : Pernah mendapatkan konseling Gizi :
Ya Tidak

DIAGNOSA GIZI
 Problem - Etiology - Sign dan Symptom

INTERVENSI GIZI
Tujuan Intervensi :

Preskripsi Diet Awal Dokter

Enternal (EN)
Parenteral (PN)
Nutrisi Ekstra
Cara Pemberian Lewat Mulut Lewat Pipa
Bentuk Makanan Biasa Lunak Saring Cair Sonde
Preskripsi Diet Awal Gizi

Edukasi/ Edukasi :
Konseling Gizi Konseling :
Koordinasi dengan dokter/ DPJP untuk preskripsi diet pasien
Kolaborasi Asuhan Gizi
Koordinasi dengan perawat/ bidan untuk pencatatan asupan makan
RENCANA MONITORING DAN EVALUASI GIZI
Antropometri Biokimia: Fisik/ Klinis Asupan makanan

Nama dan Tanda Tangan

Ahli Gizi : Perawat : Dokter :
  

SKRINING GIZI LANJUT

No RM :
Diagnosa Medis :
Nama : Dokter DPJP :
Tanggal Lahir :
Umur :

BB : TB : cm LLA : cm TL : cm IMT : kg/m2

kg
PARAMETER SKOR
a. IMT > 20 (> 30 obese) 0
IMT pasien (kg/m2) b. IMT 18.5 - 20 1
c. IMT 18.5 2
Presentase penurunan berat a. BB hilang < 5% 0
Badan yang tidak b. BB hilang 5 - 10 % 1
direncanakan
(3-6 bulan yang lalu) c. BB hilang > 10 % 2
a. Ada penyakit akut dan
mendapatkan asupan makan > 5 0
Skor efek penyakit akut *) dan hari
Asupan makanan b. Ada penyakit akut dan tidak
mendapatkan asupan makanan > 2
5 hari
TOTAL SKOR
0 : Beresiko rendah Ulangi skrining setiap 7 hari
Monitoring asupan selama 3 hari. Jika
1 : Beresiko menengah tidak ada dilanjutkan pengkajian dan
ulangi skrining setiap 7 hari
Bekerjasama dengan tim dukungan
Jumlah Skor keseluruhan
gizi, upayakan peningkatan asupan
gizi dan memberikan makanan sesuai
≥2 : Beresiko tinggi
dengan daya terima. Monitoring
asupan makanan setiap hari. Ulangi
skrining setiap 7 hari

Tanggal : …………………………… Jam : ………

Nama & Tanda Tangan Ahli Gizi Ruangan

* Penyakit akut/berat : dirawat di ruang Intensive Care, penurunan kesadaran, kegawatan abdomen
(perdarahan, ileus, peritonitis, asites massif, tumor intra abdomen besar, post operasi), gangguan
pernafasan berat, keganasan dengan komplikasi, gagal jantung, gagal ginjal kronik, gagal hati,
diabetes mellitus, atau kondisi berat lainnya.
 FORMULIR ASESMEN AWAL GIZI
(S G A)

No RM :
Nama :
Tanggal Lahir :

A B C
A. Riwayat
1. Perubahan berat badan
BB biasanya : ……………… kg BB saat ini : …………….. kg
(waktu : …………..mg/ bln/th
Tidak ada perubahan : ………
Ada perubahan sejak 6 bulan yang lalu ……. kg…. = ………. %
0 - < 5 % (Tidak ada perubahan dalam ukuran baju / celana)
5 - 10 % (ada perubahan dalam ukuran baju / celana)
>10 % (Baju/ celana sangat longgar)
2. Perubahan Intake Makanan
Tidak ada perubahan
Ada perubahan jenis diet / bentuk makanan
Makanan padat sub optimal
Makanan cair penuh
Makanan cair hipokalori
Starvasi, tidak dapat makan
3. Perubahan Gastrointestinal
Tidak ada perubahan
Ada perubahan frekuensi Lama (<2 mg / > 2 mg)
Mual
Muntah
Diare
Anoreksia
4. Perubahan Kapasitas Fungsional
Tidak ada perubahan
Aktifitas normal / ambulatory tetapi dengan kesulitan
Bed rest/ kursi roda
5. Penyakit dan hubungan ny dengan hubungan gizi
Diagnosis medis : …………………………………...,
Hubungan dengan metabolic ( Stress ) Tidak ada
Rendah s/d sedang
Tingggi
B. Penilaian Fisik
Hilang Lemak sub kutan ( Trisep, dada ) :…………………………………………
Hilang Massa Otot (quadriceps, deltoids ): ………………………………………….
Udem pergelangan kaki : …………………………………………..
Udem Sacral : …………………………………………………………….
Asites : ……………………………………………………………………….
C. PENILAIAN SGA : Tindak Lanjut : a. Diet ……..standar maksimal Rumah Sakit,
Assesmen ulang 3 hari yang akan datang
b. dan c. Perlu assesmen gizi lanjut
a. Status Gizi Baik

b. Malnutrisi Sedang
Tanggal : ………………………… Jam :………………….

Nama & Tanda tangan dietisiensi

 ASSESMEN ULANG GIZI

No RM :
Diagnosa Medis :
Nama :
Tanggal Lahir : Diagnosa Gizi :

Respon pasien terhadap intervensi gizi

ANTROPOMETRI
- Perubahan Antropometri : Tidak Ada Ada, sebutkan :
- Perubahan Antropometri : Tidak Ada Ada, sebutkan :

BIOKIMIA TERKAIT GIZI

Tidak ada perubahan Tidak Ada tambahan
Ada perubahan : Ada tambahan :

FISIK- KLINIS TERKAIT GIZI

- Perubahan tanda Vital : Tidak Ada Ada, sebutkan :

RIWAYAT GIZI
Order diet saat ini : Target :
Enteral / parenteral : Asupan kalori & zat gizi :
Asupan Cairan :

- Keluhan : Tidak Ada Ada , sebutkan :

- Perubahan pemahaman / Perilaku : Tidak Ada Ada , sebutkan :
- Daya terima makanan : kurang (<51 %) cukup (51-79%) Baik (>80%)
- Kebutuhan Zat Gizi : Terpenuhi Tidak terpenuhi
TINDAK LANJUT
- Diagnosa Gizi : Tidak berubah Berubah, jelaskan :

- Diagnosa Gizi : Tidak berubah Berubah, jelaskan :

- Monitoring dan Evaluasi Gizi :

Tanggal : TANDA TANGAN DAN NAMA AHLI GIZI

Jam :