FORMAT LAPORAN KASUS PRAKTIK

KEPERAWATAN MATERNITAS (POST NATAL CARE)

PRODI PROFESI NERS
KEPERAWATAN JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM

Nama Mahasiswa :
NIM :

A. PENGKAJIAN
Tanggal masuk :_______________ Jam masuk :_______________
Ruang / kelas :_______________ Kamar no. :_______________
Tgl. Pengkajian :_______________ jam :_______________

A. IDENTITAS
Nama pasien :_______________ Nama suami :_______________
Umur :_______________ Umur :_______________
Suku bangsa :_______________ Suku bangsa :_______________
Agama :_______________ Agama :_______________
Pendidikan :_______________ Pendidikan :_______________
Pekerjaan :_______________ Pekerjaan :_______________
Alamat :_______________ Alamat :_______________
Status kawin :_______________ Status kawin :_______________

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
 Keluhan Utama (alasan masuk RS) :

 Keluhan Saat dikaji :

1.RIWAYAT OBSTETRI
a. riwayat menstruasi
- Menarche,umur :_______________ Siklus :teratur ( ) tidak ( )
- banyaknya :_______________ Lamanya :_______________
- HPHT :_______________ keluhan :_______________

b. riwayat kehamilan , persalinan ,nifas yang lalu

Anak ke Kehamilan persalinan Komplikasi nifas Anak

n
tahun Umur kehamilan penyulit jenis Penolong penyulit laserasi infeksi perdarahan jenis BB pj
o

c. genogram

d. Post partum sekarang

 Riwayat persalinan sekarang_______________________________
 Tipe persalinan ( ) spontan ( ) bantuan

 Lama persalinan :
Kala I :_____________________
Kala II :_____________________
Kala III :_____________________
Kala IV :_____________________

14 post partum form .erp

 Rencana perawatan bayi ( ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain lain
Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi
o breast care :____________________________________
o perineal :____________________________________
o nutrisi :____________________________________
o senam Nifas :____________________________________
o KB :____________________________________
o Menyusui :____________________________________

2. riwayat lingkungan
 kebersihan :______________________________________
 bahaya :__________________________________
 lainnya sebut :______________________________________
3. aspek psikososial
a. persepsi ibu setelah bersalin _____________________________
b. apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari? Bila
ya bagaimana ______________________________________________
c. ibu tinggal dengan siapa?_____________________________
d. siapa orang yang terpenting bagi ibu____________________
e. sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini
_________________________________________________
f. sikap anggota keluarga terhadap keadaan saai ini
_________________________________________________
g. kesiapan mental menjadi ibu __________________________
4. kebutuhan dasar khusus
1. pola nutrisi
 frekwensi makan____________________x/hari
 nafsu makan
jelaskan_________________________________________
 jenis makanan rumah______________________________
 makanan yang tidak disukai / alergi / pantangan
________________________________
2. pola eliminasi
BAK :
Frekwensi_________________________
Warna____________________________
Keluhan___________________________

BAB
Frekwensi_________________________
Warna____________________________
Konsistensi________________________
Bau______________________________
Keluhan___________________________

3. pola personal hygiene

a. mandi
frekwensi___________________/ hari
sabun ( ) ya ( ) tidak

b. oral hygiene
frekwensi___________________/ hari

15 post partum form .erp

 waktu : ( ) pagi ( ) siang ( ) setelah makan

c. cuci rambut
frekwensi__________________/ hari
shampoo ( ) ya ( ) tidak
4. po;la istirahat tidur
lama tidur :________________jam/ hari
kebiasaan sebelum tidur :____________________________
keluhan__________________________________________

5. pola aktivitas dan latihan

kegiatan dalam pekerjaan:________________________________
waktu bekerja______________________________________
olah raga_________________________________________
frekwensi_________________________________________
kegiatan waktu luang :______________________________
keluhan dalam aktifitas :_____________________________

6. pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

merokok :___________________
minuman keras :___________________
ketergantungan obat:__________________
5. pemeriksaan fisik
Keadaan umum :______________ Kesadaran :______________
Tekanan darah :______________ Nadi :______________
Respirasi :______________ Suhu :______________
Berat badan :______________ Tinggi badan :______________

Kepala : bentuk_________________________________
:keluhan________________________________
mata
 kelopak mata_____________________________
 gerakan mata_____________________________
 konjungtiva_______________________________
 sclera____________________________________
 akomodasi________________________________
 lainnya sebut______________________________

hidung
 reaksi alergi_______________________________
 sinus_____________________________________
 lainnya sebut_______________________________

mulut dan tenggorokan

 gigi geligi_________________________________
 kesulitan menelan___________________________
 lainnya sebut______________________________

dada dan axila

 mammae membesar ( ) ya ( ) tidak
 areola mammae___________________________

16 post partum form .erp

  papilla mammae___________________________
 colostrums______________________warna_________
 Dilatasi vena nyeri tekan :
 Tegang Puting :
 Kebersihan payudara :
 Nodul :

pernafasan
 jalan nafas________________________________
 suara nafas________________________________
 mengguanakan otot Bantu nafas_______________
 lainnya sebut______________________________

sirkulasi jantung
 kecepatan denyut apical_____________________
 irama____________________________________
 kelainan bunyi jantung_______________________
 sakit dada_________________________________
 lainnya sebut______________________________

abdomen
 Bentuk abdomen
 mengecil______________________________
 linea & striae___________________________
 luka bekas operasi_______________________
 TFU__________________________________
 Kontraksi______________________________
 Fundus teraba :___________________________
 Nyeri tekan abdomen : __________________________________
 Distensi vesika urinaria : __________________________________
 Kebersihan : __________________________________
 Distensi abdomen : __________________________________
 Peristaltik usus : __________________________________

Genitourinary
 Perineum_______________________________
 Episiotomy_______________________________
 Edema _______________________________
 Lochea_________________________________
 Vesica urinaria___________________________
 Perdarahan___________________________
 Kebersihan___________________________
 Lain sebutkan____________________________

ekstemitas (integumen / muskuloskeletal)

 Kebersihan___________________________
 Turgor kulit_____________________________
 Warna kulit_____________________________
 Kontraktur ekstremitas_____________________
 Kesulitan pergerakan___________________________
 CRT ___________________________

17 post partum form .erp

  Tanda Homan ___________________________
 Denyut nadi distal ___________________________
 Rabaan/akral ___________________________
 Refleks patella ___________________________
 Refleks Babinsky_______________________
 Lain sebutkan____________________________

data penunjang
1. laboratorium________________________________
2. USG______________________________________
3. rontgen____________________________________
4. terapi yang didapat___________________________

data tambahan
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________

pemeriksa,

(____________________________)

18 post partum form .erp

 II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

A. ANALISA DATA

NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH

S :
O:

S :
O:

S :
O:

B. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN (BERDASARKAN PRIORITAS)

1.

2.

3.

4.

III. RENCANA TINDAKAN :

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN

IV. TINDAKAN KEPERAWATAN :

TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF

V. EVALUASI :

TANGGAL JAM EVALUASI PARAF

S :
O:
A:
P:

(____________________________)

19 post partum form .erp