FORMAT LAPORAN KASUS PRAKTIK KEPERAWATAN 4

KEPERAWATAN MATERNITAS (INTRANATAL)

PRODI DIV KEPERAWATAN JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM

Nama Mahasiswa :
NIM :

I. PENGKAJIAN

Tanggal masuk :_______________ Jam masuk :_______________

Ruang / kelas :_______________ Kamar no. :_______________
Tgl. pengkajian :_______________ jam :_______________

A. IDENTITAS
Nama pasien :_______________ Nama suami :_______________
Umur :_______________ Umur :_______________
Suku bangsa :_______________ Suku bangsa :_______________
Agama :_______________ Agama :_______________
Pendidikan :_______________ Pendidikan :_______________
Pekerjaan :_______________ Pekerjaan :_______________
Alamat :_______________ Alamat :_______________
Status kawin :_______________ Status kawin :_______________

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1.RIWAYAT OBSTETRI
a. riwayat menstruasi
- Menarche,umur :_______________ Siklus :teratur ( ) tidak ( )
- banyaknya :_______________ Lamanya :_______________
- HPHT :_______________ keluhan :_______________

b. riwayat kehamilan , persalinan ,nifas yang lalu

Anak ke Kehamilan persalinan Komplikasi nifas Anak

Umur perdarah
no tahun penyulit jenis penolong penyulit laserasi infeksi jenis BB pj
kehamilan an

c. genogram

1 intranatal form,erp
d..persalinan sekarang
1. keluhan his
mulai kontraksi tanggal/jam_________________________
Teratur Tidak

2. pengeluaran pervagina

Jenis: lendir Darah Darah lendir Air ketuban

Jumlah___________________________________________________

3. periksa dalam : jam____________________________

oleh___________________________
hasil___________________________
effecement_______________%
ketuban : +/-
presentasi anak_____________
bidang Hodge_______________
4. kala persalinan :
a. kala I :
- lama persalinan : tgl______________jam_______________
- lama kala 1 :________________jam_______________
- pengobatan yang didapat :_____________________________

b. kala II
- lama persalinan : tgl______________jam_______________
- lama kala II :________________jam_______________
- pengobatan yang didapat :_____________________________
- penyulit :____________________________
- cara mengatasi :____________________________
- keadaan bayi :
lahir tgl :_________________ jam_____________
jenis kelamin : P/L
apgar score I :_____________________
apgar score II:_____________________

c. kala III
- mulai persalinan : Tgl________________jam____________
- TFU_________________ kontraksi uterus : baik jelek
- lama kala III :______________jam_________menit___________
` - cara kelahiran plasenta: spontan tindakan
sebutkan__________________________
- kotiledon : lengkap tidak

2 intranatal form,erp
 - selaput : lengkap tidak
- perdarahan selama persalinan:___________________cc
- pengobatan yang didapat__________________________

d. kala IV
- keadaan umum
- tanda vital
TD:_____________N_____________
P :_____________S____________
- TFU:_____________________________

- Kontraksi uterus baik jelek

- Perdarahan : ya tidak jumlah :________cc
- perineum : ruptur spontan episiotomi
`5. keadaan bayi
a. BB :_____________________________gram
b. PB :_____________________________cm
c. Pusat : pusat abnormal
d. perawatan tali pusat
alcohol
bethadin
lainnnya____________________
e. anus berlubang tertutup
f. suhu ; _______________C
g. lingkar kepala
lingkaran sub occipito bregmatica :________________cm
lingkaran fronto occipitalis :_________________cm
lingkaran mento occipitalis :_________________cm
h. kelainan kepala
caput succedanum cephal hematom
hidrochepalus microchepalus
an enchephalus
lain lain :_____________________
pengobatan yang didapat ___________________________________
E. rencana perawatan bayi : sendiri orang tua lain lain
Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :
 breast care :___________________________

3 intranatal form,erp
  perineal care :_____________________
 nutrisi :__________________________
 senam nifas :__________________________
 KB :__________________________
 Menyusui :__________________________

2. riwayat keluarga berencana

 melaksanaka n KB ( ) ya ( ) tidak
 bila ya jenis kotrasepsi apa yang
digunakan___________________
 sejak kapan menggunakan
kontrasepsi______________________
 masalah yang
terjafi_____________________________________
3. riwayat kesehatan
 penyakit yang pernah diderita oleh
ibu_______________________
 pengobatan yang
didapat__________________________________
 riwayat penyakit keluarga
penyakit DM penyakit jantung
penyakit hipertensi penyakit bawaan
jelaskan______________________________________
4. riwayat lingkungan
 kebersihan :______________________________________
 bahaya :__________________________________
 lainnya sebut :______________________________________
5. aspek psikososial
a. persepsi ibu setelah bersalin
_____________________________
b. apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap
kehidupan sehari-hari? Bila ya bagaimana
______________________________
______________________________
c. ibu tinggal dengan siapa?_____________________________
d. siapa orang yang terpenting bagi ibu____________________

4 intranatal form,erp
 e. sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini
_________________________________________________
f. sikap anggota keluarga terhadap keadaan saai ini
_________________________________________________
g. kesiapan mental menjadi ibu __________________________

6. kebutuhan dasar khusus

1. pola nutrisi
 frekwensi makan____________________x/hari
 nafsu makan
jelaskan_________________________________________
 jenis makanan rumah______________________________
 makanan yang tidak disukai / alergi / pantangan
________________________________

2. pola eliminasi
BAK :
Frekwensi_________________________
Warna____________________________
Keluhan___________________________
BAB
Frekwensi_________________________
Warna____________________________
Konsistensi________________________
Bau______________________________
Keluhan___________________________

3. pola personal hygiene

a. mandi
frekwensi___________________/ hari
sabun ( ) ya ( ) tidak

b. oral hygiene
frekwensi___________________/ hari
waktu : ( ) pagi ( ) siang ( ) setelah
makan

5 intranatal form,erp
 c. cuci rambut
frekwensi__________________/ hari
shampoo ( ) ya ( ) tidak

4. po;la istirahat tidur

lama tidur :________________jam/ hari
kebiasaan sebelum tidur :____________________________
keluhan__________________________________________

5. pola aktivitas dan latihan

kegiatan dalam
pekerjaan:________________________________
waktu bekerja______________________________________
olah raga_________________________________________
frekwensi_________________________________________
kegiatan waktu luang :______________________________
keluhan dalam aktifitas :_____________________________

6. pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

merokok :___________________
minuman keras :___________________
ketergantungan obat:__________________

7. pemeriksaan fisik
Keadaan umum :______________ Kesadaran :______________
Tekanan darah :______________ Nadi :______________
Respirasi :______________ Suhu :______________
Berat badan :______________ Tinggi :______________
badan

Kepala : bentuk_________________________________
:keluhan_________________________________

mata
 kelopak mata_____________________________
 gerakan mata_____________________________
 konjungtiva_______________________________
 sclera____________________________________
 akomodasi________________________________

6 intranatal form,erp
  lainnya sebut______________________________

hidung
 reaksi alergi_______________________________
 sinus_____________________________________
 lainnya sebut_______________________________

mulut dan tenggorokan

 gigi geligi_________________________________
 kesulitan menelan___________________________
 lainnya sebut______________________________

pernafasan
 jalan nafas________________________________
 suara nafas________________________________
 mengguanakan otot Bantu nafas_______________
 lainnya sebut______________________________

sirkulasi jantung
 kecepatan denyut apical_____________________
 irama____________________________________
 kelainan bunyi jantung_______________________
 sakit dada_________________________________
 lainnya sebut______________________________

abdomen
 mengecil______________________________
 linea & striae___________________________
 luka bekas operasi_______________________
 TFU__________________________________
 Kontraksi______________________________
 Lain sebutkan___________________________

Genitourinary
 Perineum_______________________________
 Lochea_________________________________

7 intranatal form,erp
  Vesica urinaria___________________________
 Lain sebutkan____________________________

ekstemitas (integumen / muskuloskeletal)

 Turgor kulit_____________________________
 Warna kulit_____________________________
 Kontraktur ekstremitas_____________________
 Kesulitan pergerakan_______________________
 Lain sebutkan_____________________________

data penunjang
1. laboratorium________________________________
2. USG______________________________________
3. rontgen____________________________________
4. terapi yang didapat___________________________

data tambahan
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________

_____________________
pemeriksa,

(____________________________)

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

8 intranatal form,erp
 A. ANALISA DATA

NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH

S :
O:

S :
O:

S :
O:

B. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN (BERDASARKAN PRIORITAS)

1.

2.

3.

4.

III. RENCANA TINDAKAN :

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN

IV. TINDAKAN KEPERAWATAN :

TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF

V. EVALUASI :

TANGGAL JAM EVALUASI PARAF

S :
O:
A:
P:

(____________________________)

9 intranatal form,erp