Anda di halaman 1dari 6

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA


PASCASARJANA
Jl. Raya Jakarta Km. 04. Pakupatan Serang
Telepon (0254) 280330, ext 204 email : pascasarjana@untirta.ac.id

Formulir Pendaftaran

PENDAFTARAN MAHASISWA BARU

TAHUN AKADEMIK 20.........../20............

DOKTOR PENDIDIKAN

PROGRAM STUDI DOKTOR PENDIDIKAN


PASCASARJANA
UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA
PASCASARJANA
Jl. Raya Jakarta Km. 04. Pakupatan Serang
Telepon (0254) 280330, ext 204 email : pascasarjana@untirta.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM DOKTOR (S3)

1. Nama Lengkap : ___________________________________________________________


2. Tempat & Tanggal Lahir : _____________________________ tgl. bln . thn.
3. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
4. Golongan Darah : A B O AB
5. Alamat Rumah : ___________________________________________________________
___________________________________________________________
No. Telp. _______________ No. HP. ____________________________
6. Alamat di Surat : ___________________________________________________________
___________________________________________________________

No. Telp. _______________ E-mail______________________________


7. Instansi : ____________________________________________________________
8. NIP/NIK/SK Yayasan : _____________________
9. Pangkat/Golongan : _____________________
10. Alamat Instansi : ___________________________________________________________
___________________________________________________________
_______________________ No. Telp. ___________________________
11. Pengalaman Pendidikan :
PerguruanTinggi Fakultas Jurusan Tgl. Lulus SKS IPK
_________________________ _______________ ________________ _____ ___
_________________________ _______________ ________________ _________ _____ __

12. Program Studi Pilihan : Program Doktor Pendidikan

Lainnya

13. Sumber Biaya : Sendiri Instansi BPPPDN

Lain-Lain, sebutkan

14. TOEFL :
/
____________ - - - -

_____________________________________
TandaTangan & NamaTerang
Catatan : Beritandapada pilihan Anda
Formulir dapat digandakan sendiri sesuai kebutuhan
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA
PASCASARJANA
Jl. Raya Jakarta Km. 04. Pakupatan Serang
Telepon (0254) 280330, ext 204 email : pascasarjana@untirta.ac.id

PERNYATAAN TENTANG SUMBER BIAYA PENDIDIKAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ___________________________________________
NIP : ___________________________________________
Jabatan : ___________________________________________
Instansi : _______________________________________

Menyatakan bahwa, jika saya telah diterima sebagai mahasiswa Program Doktor (S3)
____________ Pascasarjana Universitas Sultan Ageng Tirtayasa Tahun Akademik
_____/_____ maka,

 Saya bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar di Pascasarjana


Universitas Sultan Ageng Tirtayasa

 Instansi saya menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar di Pascasarjana


Universitas Sultan Ageng Tirtayasa

 Seluruh biaya pendidikan selama belajar di Pascasarjana Universitas Sultan Ageng


Tirtayasa akan ditanggung oleh pemberi beasiswa/sponsor.

____________ -  - 
Menyetujui,
Pimpinan Instansi/Lembaga/Sponsor, Pendaftar,

_____________________________ ___________________________________
Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang

Catatan : Beri tanda  pada pilihan Anda


Formulir dapat digandakan sendiri sesuai kebutuhan
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA
PASCASARJANA
Jl. Raya Jakarta Km. 04. Pakupatan Serang
Telepon (0254) 280330, ext 204 email : pascasarjana@untirta.ac.id

REKOMENDASI KELAYAKAN AKADEMIK


PROGRAM DOKTOR (S3)

1. Nama Lengkap : _______________________________________________________


2. Program Studi : ______________________________________________________
3. Pengenalan terhadap Pendaftar : - sebagai mahasiswa selama _______ tahun
- sebagai bawahan selama _______ tahun
- sebagai kolega selama _________ tahun
4. Penilaian akademik terhadap pendaftar untuk mengikuti program pendidikan
• Hal-hal yang dianggap kuat

• Hal-hal yang dianggap lemah

5. Dalam mengikuti program pendidikan diperkirakan pendaftar akan,


 Berhasil dengan memuaskan
 Cukup cakap untuk mengikuti pendidikan
 Memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil
6. Apabila terdapat persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pendaftar,
 Bersedia memberikan pertimbangan
 Tidak bersedia memberikan pertimbangan
7. Identitas pemberi rekomendasi
Nama lengkap :
Jabatan : __________________________________________________________________
Alamat : ________________________ No.Telp. __________________________________

_______________ -  - 

_____________________________________
TandaTangan & NamaTerang
Catatan :Beritandapada pilihan Anda
Formulir dapat digandakan sendiri sesuai kebutuhan
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA
PASCASARJANA
Jl. Raya Jakarta Km. 04. Pakupatan Serang
Telepon (0254) 280330, ext 204 email : pascasarjana@untirta.ac.id

REKOMENDASI KELAYAKAN AKADEMIK


PROGRAM DOKTOR (S3)

1. Nama Lengkap : _______________________________________________________


2. Program Studi : _______________________________________________________
3. Pengenalan terhadap Pendaftar : - sebagai mahasiswa selama _______ tahun
- sebagai bawahan selama _______ tahun
- sebagai kolega selama _________ tahun
4. Penilaian akademik terhadap pendaftar untuk mengikuti program pendidikan
• Hal-hal yang dianggap kuat

• Hal-hal yang dianggap lemah

5. Dalam mengikuti program pendidikan diperkirakan pendaftar akan,


 Berhasil dengan memuaskan
 Cukup cakap untuk mengikuti pendidikan
 Memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil
6. Apabila terdapat persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pendaftar,
 Bersedia memberikan pertimbangan
 Tidak bersedia memberikan pertimbangan
8. Identitas pemberi rekomendasi
Nama lengkap :
Jabatan : __________________________________________________________________
Alamat : ________________________ No.Telp. __________________________________

_______________ -  - 

_____________________________________
TandaTangan & NamaTerang
Catatan :Beritandapada pilihan Anda
Formulir dapat digandakan sendiri sesuai kebutuhan
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA
PASCASARJANA
Jl. Raya Jakarta Km. 04. Pakupatan Serang
Telepon (0254) 280330, ext 204 email : pascasarjana@untirta.ac.id

PENUGASAN MENGIKUTI PENDIDIKAN


PROGRAM DOKTOR (S3)

Yang bertandatangan dibawah ini:


Nama : __________________________________
NIP. : __________________________________
Jabatan : __________________________________
Instansi : ___________________________________________________________
___________________________________________________________

Menugaskan kepada:

Nama : __________________________________
NIP. : __________________________________
Jabatan : __________________________________
Instansi : __________________________________________________________
__________________________________________________________

Untuk mengikuti pendidikan program Doktor (S3) di Pascasarjana Universitas Sultan


Ageng Tirtayasa .

Untuk menjamin kelancaran aktivitas selama mengikuti program pendidikan tersebut, yang
bersangkutan di berikan ijin atau dibebaskan dari tugas-tugas di Instansi/Lembaga.

________________,  -  - 

_________________________
TandaTangan, NamaTerang & Cap stempel

Catatan : Formulir di isi bagi yang sudah bekerja


Formulir dapat digandakan sendiri sesuai kebutuhan

Anda mungkin juga menyukai