Intervensi Keperawatan

N Diagnosa Tujuan dan

Intervensi Rasional
o Keperawatan Kriteria Hasil
1. Kekurangan Setelah 1. Kaji intake dan 1. Pengkajian
volume cairan dilakukan asuhan output cairan. tersebut menjadi
tubuh berhubungan keperawatan dasar rencana
dengan selama 3x24 jam askep dan
perdarahan. diharapkan klien evaluasi
dapat memenuhi intervensi.
kebutuhan cairan 2. Timbang BB 2. Penurunan BB
tubuh dan setiap hari. dapat terjadi
perdarahan dapat karena muntah
teratasi dengan berlebihan.
kriteria hasil 3. Beri cairan 3. Mencegah
kebutuhan cairan intravena yang kekurangan
tubuh klien terdiri dari cairan dan
terpenuhi serta glukosa, memperbaiki
klien tidak elektrolit dan keseimbangan
mengalami vitamin. asam basa.
perdarahan. 4. Anjurkan klien 4. Pemberian
untuk cairan sesuai
mengkonsumsi dengan toleransi
cairan peroral klien.
dengan
perlahan.
5. Tranfusi darah. 5. Mengganti darah
yang hilang
akibat proses
penyakit.
2. Ketidakseimbanga Setelah 1. Berikan nutrisi 1. Mencukupi
n nutrisi: kurang dilakukan asuhan yang adekuat kebutuhan
dari kebutuhan keperawatan secara kualitas kalori setiap
tubuh berhubungan selama 3x24 jam maupun hari.
dengan perdarahan diharapkan klien kuantitas.
2. Berikan 2. Porsi lebih
GI. dapat
makanan dalam kecil dapat
menyeimbangka
porsi kecil tapi meningkatkan
n nutrisi yang sering. masukan yang
adekuat dengan sesuai dengan
kriteria hasil kalori.
kebutuhan nutrisi 3. Pantau 3. Anoreksia dan
klien terpenuhi. pemasukan kelemahan
makanan dan dapat
timbang berat mengakibatkan
badan setiap penurunan
 hari. berat badan dan
malnutrisi yang
serius.
4. Lakukan 4. Sangat
konsultasi bermanfaat
dengan ahli diet. dalam
perhitungan
dan
penyesuaian
diet untuk
memenuhi
kebutuhan
5. Libatkan nutrisi klien.
keluarga klien 5. Meningkatkan
dalam rasa
perencanaan keterlibatannya,
makan sesuai memberikan
dengan indikasi. informasi pada
keluarga untuk
memahami
kebutuhan
nutrisi klien.
3. Pola nafas tidak Setelah 1. Kaji dan pantau 1. Perubahan
efektif dilakukan asuhan frekuensi (seperti
berhubungan keperawatan pernafasan, takipnea,
dengan hipoksia selama 3x24 jam kedalaman dan dispnea,
jaringan. diharapkan klien irama. penggunaan otot
dapat aksesoris) dapat
mengurangi mengindikasikn
disstres berlanjutnya
pernafasan keterlibatan/
dengan kriteria pengaruh
hasil pernafasan yang
mempertahankan membutuhkan
pola pernafasan upaya
normal/efektif. intervensi.
2. Tempatkan klien 2. Memaksimalka
pada posisi yang n ekspansi paru,
nyaman. menurunkan
kerja pernafasan
dan
menurunkan
3. Bantu klien resiko aspirasi.
untuk mengubah 3. Meningkatkan
 posisi secara ekspansi pada
periodic. semua segmen
paru dan
mobilisasi
4. Bantu dengan sekresi.
teknik nafas 4. Membantu
dalam. meningkatkan
difusi gas dan
ekspansi jalan
nafas kecil.
4. Ketidakefektifan Setelah 1. Awasi tanda- 1. Memberikan
perfusi jaringan dilakukan asuhan tanda vital informasi
berhubungan keperawatan klien, kaji tentang derajat/
dengan suplai selama 3x24 jam pengisian keadekuatan
oksigen dan nutrisi diharapkan kapiler. perfusi jaringan
menurun. tekanan darah dan membantu
klien kembali menentukan
normal dan kebutuhan
pengisian kapiler intervensi.
baik dengan 2. Memaksimalkan
kriteria hasil 2. Tinggikan oksigenasi untuk
menunjukkan kepala tempat kebutuhan
perbaikan perfusi tidur sesuai seluler.
yang dibuktikan toleransi. 3. Dapat
dengan TTV 3. Kaji untuk mengindikasika
klien stabil. respon verbal n gangguan
melambat. fungsi serebral
karena hipoksia.
4. Dispnea karena
4. Awasi upaya regangan
parnafasan, jantung lama /
auskultasi bunyi peningkatan
nafas. kompensasi
curah jantung.
5. Intoleransi Setelah 1. Kaji 1. Mempengaruhi
aktivitas dilakukan asuhan kemampuan pilihan
berhubungan keperawatan pasien untuk intervensi.
dengan suplai selama 3x24 jam melakukan
oksigen dan nutrisi diharapkan klien aktivitas
yang menurun. dapat normal, catat
meningkatkan laporan
partisipasi dalam kelemahan,
aktivitas dengan keletihan. 2. Manifestasi
kriteria hasil 2. Awasi TD, nadi, kardiopulmonal
menunjukkan pernafasan. dari upaya
 peningkatan jantung dan
toleransi paru untuk
aktivitas. membawa
jumlah oksigen
ke jaringan.
3. Berikan 3. Meningkatkan
lingkungan istirahat untuk
tenang. menurunkan
kebutuhan
oksigen tubuh.
4. Ubah posisi 4. Hipotensi
pasien dengan postural /
perlahan dan hipoksin
pantau terhadap serebral
pusing. menyebabkan
pusing,
berdenyut dan
peningkatan
resiko cedera.
6. Nyeri akut Setelah 1. Kaji keluhan 1. Perubahan lokasi
berhubungan dilakukan asuhan
nyeri, perhatikan atau karakter atau
dengan keperawatan
spleomegali. selama 2x24 jam lokasi atau intensitas nyeri
diharapkan skala
karakter dan dapat
nyeri berkurang
sehingga klien intensitas (skala 0- mengindikasikan
tidak lagi
10). terjadinya
meringis
kesakitan dengan komplikasi atau
kriteria hasil
perbaikan.
nyeri teratasi.
2. Meningkatkan
2. Berikan tindakan relaksasi.
kenyamanan dasar
contoh tekhnik
relaksasi,
perubahan posisi
dengan sering. 3. Menurunkan
3. Berikan reaksi terhadap
lingkungan yang stimulasi dari
tenang sesuai luar atau
 indikasi. sensivitas pada
suara-suara
bising dan
meningkatkan
istirahat/
relaksasi.
4. Dorong ekspresi 4. Pernyataan
perasaan tentang memungkinkan
nyeri. pengungkapan
emosi dan dapat
meningkatkan
mekanisme
koping.
5. Kolaborasikan 5. Mungkin
dalam pemberian diperlukan untuk
analgetik. menghilangkan
nyeri yang berat
serta
meningkatkan
kenyamanan dan
istirahat.
7 Resiko kerusakan Setelah 1. Kaji integritas 1. Kondisi kulit
kulit, catat dipengaruhi
integritas kulit dilakukan asuhan
keperawatan turgor, warna, oleh sirkulasi
berhubungan 2x24 jam kehangatan nutrisi dan
kulit, eritema immobilisasi,
dengan perdarahan diharapkan
dan ekskoriasi. jaringan dapat
pasien dapat
di bawah kulit. menjadi rapuh
mencegah
dan cenderung
kerusakan untuk infeksi
integritas kulit. atau rusak.
2. Ubah posisi 2. Meningkatkan
secara periodik sirkulasi ke
semua area
kulit, membatasi
iskemia jaringan
 atau
mempengaruhi
hipoksia seluler.

Implementasi Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Pelaksanaan

1. Kekurangan volume cairan tubuh 1. Mengkaji intake dan output cairan.
2. Memantau berat badan klien setiap hari.
berhubungan dengan perdarahan.
3. Memberi cairan intravena yang terdiri dari
glukosa, elektrolit dan vitamin.
4. Menganjurkan klien untuk mengkonsumsi
cairan peroral dengan perlahan.
5. Melakukan tranfusi darah pada klien.
2. Ketidakseimbangan nutrisi: 1. Memberikan nutrisi yang adekuat secara
kurang dari kebutuhan tubuh kualitas maupun kuantitas.
berhubungan dengan perdarahan 2. Memberikan makanan dalam porsi kecil tapi
GI. sering.
3. Memantau pemasukan makanan dan
menimbang berat badan klien setiap hari.
4. Melakukan konsultasi dengan ahli diet.
5. Melibatkan keluarga klien dalam perencanaan
makan sesuai dengan indikasi.
3. Pola nafas tidak efektif 1. Mengkaji dan memantau frekuensi pernafasan,
berhubungan dengan hipoksia kedalaman dan irama.
jaringan. 2. Menempatkan klien pada posisi yang nyaman.
3. Membantu klien untuk mengubah posisi secara
periodic.
4. Membantu klien teknik nafas dalam.
4. Perubahan perfusi jaringan 1. Memantau tanda-tanda vital klien serta
berhubungan dengan suplai mengkaji pengisian kapiler.
oksigen dan nutrisi menurun. 2. Meninggikan kepala tempat tidur klien sesuai
toleransi.
3. Mengkaji untuk respon verbal melambat.
4. Memantau upaya parnafasan, auskultasi bunyi
nafas.
5. Intoleransi aktivitas berhubungan 1. Mengkaji kemampuan pasien untuk melakukan
dengan suplai oksigen dan nutrisi aktivitas normal, catat laporan kelemahan,
yang menurun. keletihan.
2. Memantau TD, nadi, pernafasan.
3. Memberikan lingkungan tenang.
4. Mengubah posisi pasien dengan perlahan dan
memantau terhadap pusing.
6. Nyeri akut berhubungan dengan 1. Mengkaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi atau
spleomegali. karakter dan intensitas (skala 0-10).
 2. Memberikan tindakan kenyamanan dasar contoh
tekhnik relaksasi, perubahan posisi dengan
sering.
3. Memberikan lingkungan yang tenang sesuai
indikasi.
4. Mendorong ekspresi perasaan tentang nyeri.
5. Mengkolaborasikan dalam pemberian analgetik
7. Resiko kerusakan integritas kulit 1. Mengkaji integritas kulit, catat turgor, warna,
kehangatan kulit, eritema dan ekskoriasi.
berhubungan dengan perdarahan
2. Mengubah posisi klien secara periodik.
di bawah kulit.

Evaluasi

No Diagnosa Keperawatan Evaluasi

1. Kekurangan volume cairan S: orang tua klien mengatakan “sus anak
tubuh berhubungan dengan saya sudah jarang menangis karena merasa
perdarahan. haus”
O: turgor kulit klien membaik
A: tujuan tercapai sebagian
P: lanjutkan tindakan keperawatan
2. Ketidakseimbangan nutrisi: S: orang tua klien mengatakan “sus, anak
kurang dari kebutuhan tubuh saya nafsu makannya membaik dengan
berhubungan dengan
perdarahan GI. porsi makan sedikit tapi sering”
O: berat badan klien mengalami
peningkatan namun belum dalam rentang
normal
A: tujuan tercapai sebagian
P: lanjutkan tindakan keperawatan
3. Pola nafas tidak efektif S: orang tua klien mengatakan “sus, anak
berhubungan dengan hipoksia saya masih sesak ketika beraktivitas”
jaringan.
O: klien menggunakan otot bantu
pernafasan ketika beraktivitas ringan
A: tujuan belum tercapai

4. Perubahan perfusi jaringan
berhubungan dengan suplai
oksigen dan nutrisi menurun.
5. Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan suplai
oksigen dan nutrisi yang
menurun.
6. Nyeri akut berhubungan
dengan spleomegali.
P : lanjutkan tindakan keperawatan
7. Resiko kerusakan integritas S:
kulit berhubungan dengan O: tidak ditemukan lagi adanya petekie
perdarahan di bawah kulit.
Dongoes, M.E., Mary F.M., dan Alice C. G. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan.
Jakarta: EGC.
P: lanjutkan tindakan perawatan
S: orang tua klien mengatakan “sus, anak
saya terlihat lebih segar dibanding saat
MRS”
O: klien tidak terlihat pucat
A: tujuan tercapai sebagian
P: lanjutkan tindakan keperawatan
S: orang tua klien mengatakan “sus, anak
saya terlihat sesak ketika melakukan
aktivitas”
O: klien tampak kelelahan dalam
beraktivitas ringan
A: tujuan belum tercapai
P: lanjutkan tindakan keperawatan
S : orang tua klien mengatakan “sus nyeri
yang dirasakan anak saya masih ada
namun sudah berkurang” 30
O : klien masih tanpak meringis
A : tujuan belum tercapai
A: tujuan telah tercapai
P: hentikan tindakan keperawatan