BIODATA PESERTA DIDIK BARU MTsN 1 KOTAWARINGIN TIMUR

TAHUN PELAJARAN 2019/2020

INFORMASI PRIBADI SISWA (lampirkan IJAZAH, SKHUN / SKHU Sementara, KK dan Akta Kelahiran)
1 NAMA LENGKAP* :
* = DIISI SESUAI DENGAN IJAZAH TERAKHIR/SEBELUMNYA

2 TEMPAT & TANGGAL LAHIR* :

* = DIISI SESUAI DENGAN IJAZAH TERAKHIR/SEBELUMNYA

3 JENIS KELAMIN :
4 AGAMA : ISLAM
5 NISN :
6 NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (NIK) :
7 CITA-CITA :
8 HOBI :
9 JUMLAH SAUDARA KANDUNG** :
10 ANAK KE :
11 STATUS DALAM KELUARGA : AK = Anak Kandung AT = Anak Tiri AA = Anak Angkat
12 ALAMAT SEKARANG** :
13 DESA/KELURAHAN** :
14 KECAMATAN** :
15 KABUPATEN/KOTA** :
16 KODE POS** :
17 EMAIL :
** = DIISI SESUAI DENGAN DATA KARTU KELUARGA/KTP

ASAL SEKOLAH PADA JENJANG SEBELUMNYA (SD/MI)

18 ASAL SEKOLAH (SD/MI)* :
19 NPSN SEKOLAH ASAL (SD/MI)* :
20 NOMOR PESERTA/SKHUN (SD/MI)* :
21 NOMOR BLANGKO SKHUN (SD/MI)* :
22 NOMOR SERI IJAZAH (SD/MI)* :
23 TOTAL NILAI UN* :
24 TANGGAL KELULUSAN* :
* = DIISI SESUAI DENGAN IJAZAH/SKHUN TERAKHIR

INFORMASI LENGKAP ORANGTUA/WALI

25 NOMOR KARTU KELUARGA (KK)** :
26 NAMA LENGKAP AYAH/WALI** :
27 TANGGAL/BULAN/TAHUN LAHIR** :
28 NO. KTP/NIK** : (lampirkan copy KTP )

29 PENDIDIKAN TERAKHIR** :
30 PEKERJAAN** :
31 PENGHASILAN RATA-RATA / BULAN :
32 NAMA LENGKAP IBU/WALI** :
33 TANGGAL/BULAN/TAHUN LAHIR** :
34 NO. KTP/NIK** : (lampirkan copy KTP )

35 PENDIDIKAN TERAKHIR** :
36 PEKERJAAN** :
37 PENGHASILAN RATA-RATA / BULAN :
38 ALAMAT** :
39 DESA/KELURAHAN** :
40 KECAMATAN** :
41 KABUPATEN/KOTA** :
42 KODE POS** :
** = DIISI SESUAI DENGAN DATA KARTU KELUARGA/KTP
43 NOMOR KKS/KPS : (lampirkan copy KKS/KPS )

44 NOMOR KARTU PKH : (lampirkan copy Kartu PKH )

45 NOMOR KARTU INDONESIA PINTAR : (lampirkan copy Kartu Indonesia Pintar )

PROGRAM INDONESIA PINTAR (PIP) / BSM TAHUN 2019

46 STATUS PENERIMA PIP/BSM :
47 ALASAN MENERIMA PIP/BSM :
48 PERIODE MENERIMA PIP/BSM :
PRESTASI TERTINGGI YANG PERNAH DIRAIH SISWA
49 BIDANG PRESTASI :
50 TINGKAT PRESTASI :
51 PERINGKAT YANG DIRAIH :
52 TAHUN MERAIH PRESTASI :
BEASISWA YANG DITERIMA TAHUN 2019 (Selain PIP/BSM)
53 STATUS BEASISWA :
54 SUMBER BEASISWA :
55 JENIS BEASISWA :
56 JANGKA WAKTU (Bulan) :
57 BESAR UANG DITERIMA (Rp) :

58 UKURAN BAJU SISWA : M L XL XXL JUMBO

** = DILINGKARI SESUAI UKURAN BAJU YANG DIPAKAI SISWA

Sampit, ……………………………….......................

Orangtua/Wali Siswa

(………………………………………………)