LAPORAN KASUS OBSTETRI

STATUS KEBIDANAN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama :Ny. EN
Umur :29 Tahun
Agama :Kristen
Pekerjaan :IRT
Pendidikan :SMA
Alamat : Dusun V Desa Percut No. 9
Tanggal Masuk :3 Juli 2018
Pukul : 08.30 WIB

Suami,
Nama : Tn. R K
Umur :31Tahun
Agama :Kristen
Pekerjaan :Wiraswasta
Pendidikan : SMA
Alamat : Dusun V Desa Percut No. 9

II. ANAMNESA
Ny. EN, 29 th, G1P0A0, Kristen, IRT, SMA i/d Tn. RK, 31 th, Kristen,
Wiraswasta, SMA, datang ke RS Haji Medan pada tanggal 3 Juli 2018
pada pukul 08.30 WIB dengan:

Keluhan Utama: Keluar cairan dari kemaluan

Telaah : Pasien datang ke IGD RS Haji Medan dengan keluhan
keluar cairan dari kemaluan. Hal ini diketahui pasien
sejak 6 jam yang lalu. Cairan berwarna jernih dan tidak
berbau.Riwayat mules-mules mau melahirkan (+),
 Riwayat keluar lendir bercampur darah (-), Riwayat
bercampur dengan suami beberapa hari ini (-),Riwayat
Trauma (-), Riwayat perut di kusuk (-), BAB dan BAK
dalam batas normal.
RPT/RPO : -/-
HPHT : 06-11-2017
TTP : 07-07-2018
ANC : Bidan 1x
Sp.OG 2x

a. Riwayat Persalinan
1. Hamil ini

b. Tanda2 Keracunan hamil

Edema :- Vertigo :-
Pening :- Gangguan Visus :-
Mual :- Kejang-kejang :-
Muntah :- Koma :-
Nyeri ulu hati :- Icterus
Ikterus : -:

III. PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA

Anemia :-
Hipertensi :-
Peny. Ginjal :-
Diabetes Melitus :-
Tuberculosis :-
IV. PEMERIKSAAN FISIK
Hasil Pemeriksaan Umum
Berat Badan :69 Kg
Anemia :-
Tinggi badan : 153 cm
Ikterus :-
Kesadaran : Compos Mentis
Edema :-
Nadi : 84x/i
Sianosis :-
Tekanan Darah : 120/90 mmHg
Dispnea :-
Suhu : 36,7° C
Pernapasan : 22 x/i

V. STATUS OBSTETRI
Abdomen :Membesar asimetris
Leopold I : 3 jari dibawah proc. Xypoideus, teraba lunak
kesan: Bokong
Leopold II : Kanan teraba punggung, Kiri teraba bagian kecil
teregang kanan.
Leopold III : Teraba bulat keras dan dapat digerakkan.
Kesan: Kepala
Leopold IV : masuk PAP, penurunan 4/5

Formula Johnson : (34 cm – 11) x 155.

TBJ : 3565 gr

DJJ : 132 x/mnt

His :+
Gerak :+
Nitrazine Test :+

VI. PEMERIKSAAN DALAM (VT)

Vaginal Toucher (VT)
Indikasi :Inpartu
 Pembukaan :2 cm
Cervix :-
Effacement :75%
Bagian terbawah :kepala
Turunnya :Hodge 1
Posisinya :UUK sulit dinilai
Promontorium :Tidak teraba
Lin. Inominata :Teraba 2/3 anterior
Sacrum :Cekung
Spina ischiadica : Tidak menonjol
Arcus Pubicum :Tumpul
Coxygeus :Tajam
Vagina :DBN
Vulva :DBN
Sarung tangan :Lendir darah (-)
Meconium :-

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

USG-TAS( 27 Juni 2018)
JT, AH
FM (+), FHR (+)
BPD : 8,86cm
AC : 34,04cm
FL : 7,6cm
EFW : 3300 gram
Plasenta : Corpus anterior
Air ketuban : Cukup
Kesan : KDR (37-38) minggu + PK + AH
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
1. KPD + PG + KDR (37-38) minggu + PK + AH + INPARTU
2. TRIKOMONIASIS + PG + KDR (37-38) minggu + PK + AH +
INPARTU
3. VAGINOSIS BAKTERIAL + PG + KDR (37-38) minggu + PK + AH +
INPARTU

DIAGNOSA:
KPD + PG + KDR (37-38) minggu + PK + AH + INPARTU

Hasil laboratorium tanggal 03-07-2018 pukul 13.30 WIB

Hematologi
Darah rutin Nilai Nilai Rujukan Satuan
Hemoglobin *11.0 12 – 16 g/dl
Hitung eritrosit 4.2 3,9 - 5,6 10*6/µl
Hitung leukosit *14.900 4.000- 11.000 /µl
Hematokrit 37.5 36-47 %
Hitung trombosit 219.000 150,000-450,000 /µl

Index eritrosit
MCV 89.7 80 – 96 fL
MCH 26.2 26 – 31 pg
MCHC *29.3 30 – 34 %

Hitung jenis leukosit

Eosinofil 1 1–3 %
Basofil 0 0–1 %
N.Stab *0 2– 6 %
N. Seg *84 53–75 %
 Limfosit *10 20–45 %
Monosit 5 4–8 %

PERIHAL PERSALINAN
 Ibu dibaringkan di meja operasi dengan infuse dan kateter terpasang
dengan baik, dilakukan anestesi spinal dan dilakukan tindakan septik dan
antiseptik dengan betadine dan alkohol 70%, lalu ditutupi dengan duksteril
kecuali lapangan operasi.
 Dilakukan insisi phanensteel speuig 10 cm dimulai dari kutis, subkutis,
facia digunting ke kanan dan ke kiri, otot dilebarkan secara tumpul .
 Peritoneum di jepit, dijinjing dan digunting keatas dan kebawah, tampak
uterus, identifikasi SBR, pasang hack blast, insisi uterus low cervical
sampai sub endometrium, endometrium digunting kekiri dan kekanan,
 Dengan meluksir kepala, lahir bayi Laki-laki dengan berat badan : 2900
gram, panjang badan 49cm, A/S : 8/9, Anus (+) , tali pusat diklem di dua
tempat lalu digunting, placenta lahir spontan dengan ptt, kesan lengkap.
 Tepi luka uterus dijepit, cavum uterus dibersihkan, kesan bersih, uterus
dijahit lapis demi lapis, evaluasi pedarahan jahitan luka insisi, kesan
:terkontrol.
 Cavum abdomen dibersihkan, kesanbersih. Dinding abdomen dijahit lapis
demi lapis mulaidari peritoneum, otot,facia, subkutis dan kutis.
 Luka operasi ditutupi dengam supratule dan kassa steril.
 Operasiselesai, Keadaan umum ibu post SC stabil
Th/ - IVFD RL + Oksitosin 10-10-5-5IU  20gtt/i
- Inj. Cefotaxim 1gr/ 8 jam
- Inj. Gentamisin 80mg/ 8 jam
- Inj. Ketorolac 30mg/ 8 jam
- Inj. Ranitidin 50mg/ 12 jam
- Neurodex 2x1
VIII. KALA IV
Jam Nadi Tek.Darah Pernapasan Kontraksi Perdarahan
Uterus
19.30 80x/ 130/90 20 x / menit Kuat Lochia
WIB menit mmHg rubra (+)
19.45 80x/ 130/90 20 x / menit Kuat Lochia
WIB menit mmHg rubra (+)
20.00 80x/ 130/90 20 x / menit Kuat Lochia
WIB menit mmHg rubra (+)
20.15 80x/ 130/100 20 x / menit Kuat Lochia
WIB menit mmHg rubra (+)
21.45 84x/ 130/90 20 x / menit Kuat Lochia
WIB meit mmHg rubra (+)
22.15 84x/ 130/90 20 x / menit Kuat Lochia
WIB menit mmHg rubra (+)

FOLLOW UP
TANGGAL 4/07/2018 PUKUL 06.00 WIB
S : Nyeri diluka Operasi
O : Sensorium : CM Anemis :-
TD : 130/70 mmHg Ikterik :-
HR : 80 x/i Dispnoe :-
RR : 22 x/i Sianosis :-
Temp : 36.8o C Edema :-
SL : Abdomen : Soepel, peristaltik (+)
TFU : 1 jari Bpst, kontraksi kuat
P/V :Tertutup verban, kesan kering
BAK : (+) Via Kateter 70 cc/ jam
BAB : (-)
Flatus : (-)
A : Post SC a/i KPD+ NH1
P : - IVFD RL + oxytocin 10-10-5-5 IU 20 gtt/i
 - Inj. Cefotaxim 1gr / 12 jam
- Inj. Gentamycin 80 mg / 8 jam
- Inj. Ranitidin 50 mg / 12 jam
- Inj. Ketorolac 30 mg / 8 jam
- Neurodex 2x1
R : Therapy lanjut

FOLLOW UP
TANGGAL 5/07/2018 PUKUL 06.00 WIB
S :-
O : Sensorium : CM Anemis :-
TD : 120/80 mmHg Ikterik :-
HR : 92 x/i Dispnoe :-
RR : 22 x/i Sianosis :-
Temp : 36.8o C Edema :-
SL : Abdomen : Soepel, peristaltik (+)
TFU : 1 jari Bpst, Kontraksi kuat
P/V : Tertutup verban, kesan kering
BAK : (+)spontan
BAB : (-)
Flatus : (+)
A : Post SC a/iKPD + NH2
P : - IVFD RL 20 gtt/i
- Inj. Cefotaxim 1gr / 12 jam
- Inj. Gentamycin 80 mg / 8 jam
- As. Mefenamat 3x500 mg
- Neurodex 2x1
R : Therapy lanjut

FOLLOW UP
TANGGAL 6/07/2018 PUKUL 06.00 WIB
S :-
O : Sensorium : CM Anemis :-
TD : 110/60 mmHg Ikterik :-
HR : 80 x/i Dispnoe :-
RR : 20x/i Sianosis :-
Temp : 36.8o C Edema :-
SL : Abdomen : Soepel, peristaltik (+)
TFU : 1 jari Bpst, Kontraksi kuat
P/V : Tertutup verban, kesan kering
BAK : (+) spontan
BAB : (-)
Flatus : (+)
A : Post SC a/iKPD + NH3
P : Inj. Cefotaxim 1gr / 12 jam
Inj. Gentamycin 80 mg / 8 jam
Neurodex 2x1
Antasida Syr 3x1 cth
R :GV kering Besok PBJ