4.

M4-Money
Ruang Cempaka III BRSU Tabanan memiliki sumber pendanaan dari
rumah sakit sendiri, pendapatan dari pasien umum, jaminan kesehatan yang berupa
BPJS dan dari APBN.

Tabel 3.13
Tarif Pelayanan Rawat Jalan

No. Jenis Biaya Jasa Jasa Total

Pelayanan Registrasi Sarana Pelayanan Jasa Medis
Rawat Jalan Umum/gigi Spesialis
1. Rawat Jalan 7.000 3.000 4.000 - - 14.000
Dasar
2. Rawat Jalan 7.000 3.000 4.000 10.000 - 24.000
Umum
3. Rawat Jalan 7.000 3.000 4.000 - 20.000 34.000
Spesialis
4. Rawat Jalan 13.000 3.000 6.000 - 50.000 72.000
VIP
(Eksekutif)
5. Rawat Jalan 13.000 3.000 6.000 - 75.000 97.000
Sore

Tabel 3.14
Tarif Pelayanan Rawat Darurat Dan Pelayanan Ambulance

No. Jenis Biaya Jasa Jasa Jasa Medis Total

Pelayanan Registrasi Sarana Pelayanan Umum/gigi Spesialis
Rawat
Darurat
1. Rawat 15.000 9.000 6.000 - - 30.000
Darurat Dasar
2. Rawat 15.000 9.000 6.000 10.000 - 40.000
Darurat
Umum
3. Rawat 15.000 9.000 6.000 10.000 20.000 60.000
Darurat
Spesialis
4. Rawat 15.000 9.000 6.000 10.000 40.000 80.000
Darurat
Spesialis
(Cito)
 Tabel 3.15
Tarif Pelayanan Rawat Inap

No. Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Jasa Medis Total

Rawat Inap Akomodasi Pelayanan Umum Spesialis

1. Akomodasi kelas 36.000 9.000 - - 45.000

III
Kelas III umum 36.000 9.000 5.000 - 50.000
Kelas III 36.000 9.000 - 15.000 60.000
Spesialis
Kelas III 36.000 9.000 - 22.500 67.500
Spesialis (Cito)
2 Akomodasi 57.000 16.000 - - 73.000
Kelas II
Kelas II Umum 57.000 16.000 10.000 - 83.000
Kelas II Spesialis 57.000 16.000 - 25.000 98.000
Kelas II Spesialis 57.000 16.000 - 37.500 110.500
(cito)
3. Akomodasi 85.000 22.000 - - 107.000
Kelas I
Kelas I Umum 85.000 22.000 12.000 - 119.000

Kelas I Spesialis 85.000 22.000 - 40.000 147.000

Kelas I Spesialis 85.000 22.000 - 60.000 167.000
(cito)
4. Akomodasi VIP 175.000 32.000 - - 207.000
Pratama
Pratama Umum 175.000 32.000 20.000 - 227.000
Pratama spesialis 175.000 32.000 - 55.000 262.000

Pratama spesialis 175.000 32.000 - 82.500 289.000

(cito)
5 Akomodasi VIP 230.000 52.000 - - 282.000
Madyatama
Madyatama 230.000 52.000 30.000 - 312.000
umum
Madyatama 230.000 52.000 - 80.000 362.000
spesialis
Madyatama 230.000 52.000 - 120.000 402.000
spesialis (cito)
6. Akomodasi VIP 315.000 72.000 - - 387.000
Utama
 Utama umum 315.000 72.000 40.000 - 427.000

Utama spesialis 315.000 72.000 - 125.000 512.000

Utama spesialis 315.000 72.000 - 187.500 574.500
(cito)
7. Akomodasi VIP 405.000 92.000 - - 497.000
Mahottama
Mahottama 405.000 92.000 50.000 - 547.000
Umum
Mahottama 405.000 92.000 - 150.000 647.000
spesialis
Mahottama 405.000 92.000 - 225.000 722.000
spesialis (cito)
8. Akomodasi RR/ 125.000 25.000 - - 150.000
ODC
Intermediatet
RR/ODC 125.000 25.000 12.000 - 162.000
intermediate
umum
RR/ODC 125.000 25.000 - 45.000 195.000
intermediate
spesialis
RR/ODC 125.000 25.000 - 67.000 217.500
intermediate
spesialis (cito)
9. Akomodasi hight 150.000 30.000 - - 180.000
care unit
Hight care unit 150.000 30.000 15.000 - 195.000
umum
Hight care unit 150.000 30.000 - 55.000 235.000
spesialis
Hight care unit 150.000 30.000 - 82.000 262.000
spesialis (cito)
10. Akomodasi 280.000 42.000 - - 322.000
intensive
cardiologi care
unit standar
Intensive 280.000 42.000 23.000 - 345.000
cardiologi care
unit standar
umum
Intensive 280.000 42.000 - 65.000 387.000
cardiologi care

58
 unit standard
spesialis
Intensive 280.000 42.000 - 97.500 419.500
cardiologi care
unit standard
spesialis (cito)
11. Parinatology 210.000 42.000 - 65.000 317.000
12. Pediantric 370.000 42.000 - 65.000 477.000
Intensive Care
unit/
neonatalintensive
care unit

13. Akomodasi 370.000 42.000 - - 412.000

intensive care
unit standard
Intensive care 370.000 42.000 30.000 - 442.000
unit standard
umum
Intensive care 370.000 42.000 - 75.000 487.000
unit standard
spesialis
Intensive care 370.000 42.000 - 112.500 524.500
unit standard
spesialis (cito)
14. Akomodasi 470.000 45.000 - - 515.000
Intensive care
unit khusus
Intensive care 470.000 45.000 35.000 - 550.000
unit khusus
umum
Intensive care 470.000 45.000 - 90.000 605.000
unit khusus
spesialis
Intensive care 470.000 45.000 - 135.000 650.000
unit khusus
spesialis (cito)

59
 Tabel 3.16
Tarif Tindakan Keperawatan

No Klasifikasi Jasa Jasa Tarif

Sarana Pelayanan

1 Tindakan Keperawatan Mandiri I 5.000 10.000 15.000

2 Tindakan Keperawatan Mandiri II 5.000 15.000 20.000
3 Tindakan Keperawatan Mandiri III 5.000 20.000 25.000

Tabel 3.17
Tarif Tindakan Keperawatan Ruangan

No Klasifikasi Tarif

1 Memberi Obat Injeksi (Paket) 25.000

2 Merawat Infus 20.000
3 Pengambilan Spesemen Darah DWS (Paket) 25.000
4 Konsultasi Pemeriksaan Peny. Kronis/Menular 250.000
5 Kunjungan Gizi 20.000
6 Pengelolaan Jalan Nafas/ Nebulizer 8000
7 Laboratorium (Darah Lengkap) 70.000
8 Elektrolit 165.000
9 Glukosa 25.000
10 SGOT 35.000
11 SGPT 35.000
12 Urea 35.000
13 Creatinin 35.000
14 Urine Lengkap Otomatis 115.000
15 Radiologi Foto Thorax 120.00