A.

REMAJA
Apabila terdapat remaja di suatu KK namun remaja tersebut tidak dapat diwawancarai karena tidak
berada di rumah maka pewawancara dapat melanjutkan ke poin berikutnya. Dengan syarat pewawancara
harus kontrak waktu dengan keluarga dan kembali mendatangi rumah tersebut untuk melengkapi data

remaja (usia 12-18 tahun).(jika lebih dari satu, pertanyaan berikutnya hanya untuk remaja
yangumurnya paling muda)
Isilah kolom sesuai dengan kode jawaban yang tersedia pada setiap pernyataan!

NO ITEM Jawaban

1 Umur Responden
2 Jenis kelamin
(1) Perempuan
(2) Laki-Laki
3 Melakukan hubungan seksual saat pacaran ?
(1) Ya
(2) Tidak
4 Tahukah anda bahaya perilaku seksual sejak dini?
(1) Ya
(2) Tidak
5 Rasa penasaran dan keingintahuan yang besar mendorong remaja
untuk melakukan hubungan seksual ?
(1) Ya
(2) Tidak
6 Pergaulan bebas merupakan salah satu dari penyebab perilaku seksual
yang menyimpang ?
(1) Ya
(2) Tidak
7 Menonton film porno, membaca buku seks dan bercerita tentang
hubungan seksual dapat meningkatkan perilaku seksual yang tidak
baik ?
(1) Ya
(2) Tidak
8 Jarum tatto yang tidak steril dapat menularkan penyakit ?
(1) Ya
(2) Tidak
9 Menggunakn kondom saat berhubungan seksual dapat mencegah
penularan penyakit ?
(1) Ya
(2) Tidak
10 Merokok ?
(1) Ya
(2) Tidak
11 Ketika ada yang sedang merokok, apakah anda menyarankan orang
terebut untuk berhenti merokok ?
(1) Ya
(2) Tidak
12 Apakah anda tahu bahaya dari merokok ?
(1) Ya
(2) Tidak
13 Apakah perokok (perokok aktif) mempunyai resiko lebih besarterkena
penyakit dibandingkan sesorang yang tidak merokok (perokok pasif)
di lingkungan sekitarnya ?
(1) Ya
(2) Tidak
14 Bila ada yang merokok apakah anda akan menjauh dari tempat
tersebut ?
(1) Ya
(2) Tidak
15 Konsumsi alkohol ?
(1) Ya
(2) Tidak
16 Apakah anda tahu bahaya konsumsi alkohol ?
(1) Ya
(2) Tidak
17 Apakah anda tahu gejala yang sering terjadi pada orang yang
mengkonsumsi minuman keras ?
(1) Ya
(2) Tidak
18 Minum- minuman keras membuat orang lebiih percaya diri ?
(1) Ya
(2) Tidak
19 Tahu IMS(Infeksi Menular Seksual)
(1) Ya
(2) Tidak
20 Tahu tanda dan gejala IMS (Infeksi Menular Seksual)
(1) Ya
(2) Tidak
21 Tahu cara penyebaran IMS (Infeksi Menular Seksual)
(1) Ya
(2) Tidak
22 Tahu Pencegahan IMS & HIV
(1) Ya
(2) Tidak
23 Apakah anda sudah memahami tentang penyakit Covid-19?
(1) Ya
(2) Tidak
24 Apakah suhu badan 38oC keatas, batuk, pilek, sakit tenggorokan,
letih, lesu, sesak nafas merupakan tanda gejala Covid-19?
(1) Ya
(2) Tidak
25 Jika anda batuk, apakah anda tahu cara batuk yang yang benar ?
(1) Ya
(2) Tidak
26 Tidak selalu mencuci tangan, sering menyentuh wajah, jarang mandi
terutama setelah berpergian keluar rumah, merokok dan minum-
 minuman beralkohol adalah cara pencegahan Covid-19
(1) Ya
(2) Tidak
27 Apakah anda sudah melakukan physical distancing terhadap orang-
orang sekitar?
(1) Ya
(2) Tidak

28 Sesuai dengan kebijakan pemerintah, ketika anda berpergian keluar

rumah, sudahkan anda menggunakan masker?
(1) Ya
(2) Tidak
29 Menurut anda, apakah penting selalu mencuci tangan?
(1) Ya
(2) Tidak
30 Tahukah anda cara atau langkah-langkah mencuci tangan yang benar?
(1) Ya
(2) Tidak
31 Melakukan social distancing merupakan salah satu pencegahan
penyebaran covid 19
(1) Ya
(2) Tidak
32 Berbicara dengan lawan bicara dengan jarak 2 meter tidak dapat
mencegah covid 19
(1) Ya
(2) Tidak
33 Orang yang pernah kontak dengan pasien covid 19 tidak perlu
melakukan tes kesehatan
(1) Ya
(2) Tidak
34 Orang yang berpergian dari negara terjangkit covid - 19 tidak
termasuk ke dalam orang dalam pemantauan(ODP)
(1) Ya
(2) Tidak
35 Apabila anda merasa memiliki gejala terinfeksi covid – 19 sebaiknya
tidak perlu memeriksakan diri ke petugas kesehatan
(1) Ya
(2) Tidak