A.

REMAJA
Apabila terdapat remaja di suatu KK namun remaja tersebut tidak dapat diwawancarai karena tidak
berada di rumah maka pewawancara dapat melanjutkan ke poin berikutnya. Dengan syarat pewawancara
harus kontrak waktu dengan keluarga dan kembali mendatangi rumah tersebut untuk melengkapi data

remaja (usia 12-18 tahun).(jika lebih dari satu, pertanyaan berikutnya hanya untuk remaja
yangumurnya paling muda)
Isilah kolom sesuai dengan kode jawaban yang tersedia pada setiap pernyataan!
IMS
No Pernyataan SS S TS STS
Pengetahun
1 Infeksi menular seksual adalah penyakit menular
seksual yang penularannya melalui hubungan seksual
2 IMS dapat menular hanya melalui hubungan seks
sesama laki-laki (homoseksual)
3 Kondom merupakan alat pencegahan terhadap
penularan IMS.
Sikap
4 Aktif mencari edukasi dan informasi tentang infeksi
menular seksual merupakan upaya untuk terhindar dari
IMS
5 Berpacaran tidak boleh melakukan hubungan seksual
6 Menggunakan kondom saat berhubungan seksual tidak
dapat mencegah IMS
7 Setia dengan 1 pasangan dapat mencegah penularan
IMS
Tindakan SL SR KK TP
8 Melakukan hubungan seksual saat berpacaran
9 Melakukan pemeriksaan reproduksi secara rutin
10 Melakukan hubungan seksual dengan berganti-ganti
pasangan

MEROKOK
Pernyataan
1 Apakah anda tahu bahaya dari merokok ?
(1) Ya
(2) Tidak
2 Perokok lebih beresiko menderita kanker paru
dibandingkan dengan orang yang tidak merokok
(1) Ya
(2) Tidak
3 Apakah perokok (perokok aktif) mempunyai resiko
lebih besarterkena penyakit dibandingkan sesorang
yang tidak merokok (perokok pasif) di lingkungan
sekitarnya ?
(1) Ya
(2) Tidak
4 Apakah rokok berbahaya bagi kesehatan
(1) Ya
(2) Tidak
Sikap SS S TS STS
5 Merokok di tempat umum khususnya di sekolah harus
dilarang
6 Bila ada yang merokok saya akan menjauh dari tempat
tersebut
7 Merokok dapat meningkatkan percaya diri
Tindakan SL SR KK TP
8 Ketika ada ajakan untuk membeli rokok anda akan
menolak
9 Ketika anda mencium asap rokok anda akan menutup
mulut dan hidung
10 saya akan merokok jika sedang bersama teman-teman

ALKOHOL
Pengetahun
No Pernyataan Ya Tidak
1 Apakah anda tahu bahaya konsumsi alkohol ?

2 Alkohol merupakan campuran dari etanol yang dapat

membahayakan kesehatan

3 Gejala yang seing muncul pada orang yang

mengonsumsi alkohol yaitu gemetar, jantung berdebar,
gelisah dan berhalusinasi

Sikap SS S TS STS
4 Minum-minuman keras adalah hak setiap orang
sehingga tidak ada yang bisa melarang.
5 Cara yang baik untuk menghindari minum- minuman
keras adalah meningkatkan pengetahuan tentang
minuman keras dan dampaknya terhadap kesehatan.
6 Minum-minuman keras tidak dapat menimbulkan
gangguan kesehatan atau kematian.
7 Karena kemauan saya untuk mencari hiburan, saya rela
mengonsumsi minuman keras keras.
Tindakan SL SR KK TP
8 Saya hanya minum minuman ber alkohol pada
momen momen tertentu
9 Saya tidak tertarik dengan minum-minuman yang
mengandung alcohol
10 Bila teman-teman saya mengajak saya minum-
minuman beralkohol saya akan ikut meminumnya
Covid 19
No Pengetahuan
1 Apakah anda sudah memahami tentang penyakit Covid-19?
(1) Ya
(2) Tidak
2 Apakah suhu badan 38oC keatas, batuk, pilek, sakit tenggorokan,
letih, lesu, sesak nafas merupakan tanda gejala Covid-19?
(1) Ya
(2) Tidak
3 Jika anda batuk, apakah anda tahu cara batuk yang yang benar ?
(1) Ya
(2) Tidak
Sikap
4 Tidak selalu mencuci tangan, sering menyentuh wajah, jarang mandi
terutama setelah berpergian keluar rumah, merokok dan minum-
minuman beralkohol adalah cara pencegahan Covid-19
(1) Ya
(2) Tidak
5 Menhindari keramaian adalah salah satu cara mencegah covid-19
(1) Ya
(2) Tidak

6 Bersilaturahmi dengan keluarga/ kerabat tidak dapat meningkatkan

resiko terkena covid- 19
(1) Ya
(2) Tidak
Perilaku
7 Saya memkai masker ketika berpergian keluar rumah
(1) Ya
(2) Tidak
8 Saya menyentuh wajah dengan tangan tanpa mencuci tangan
sebelumnya
(1) Ya
(2) Tidak
9 Saya menghindari kontak fisik dan berjabat tangan untuk mengurangi
resiko tertular covid 19
(1) Ya
(2) Tidak
10 Berbicara dengan lawan bicara dengan jarak 2 meter tidak dapat
mencegah covid 19
(1) Ya
(2) Tidak