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Revista Geográfica Venezolana, Vol.

50(1) 2009, 159-172

Lugar e território. O sistema de saúde brasileiro,


a geografia e a promoção da saúde
Place and territory. Brazilian health system,
geography and health promotion

Santos Alexandre André*


Recibido: noviembre, 2007 / Aceptado: octubre, 2008

Resumo
A revisão conceitual de território e lugar, realizado em diálogo interdisciplinar, articulado
com debate sobre os princípios constitucionais da universalidade, integralidade e equidade do
sistema de saúde brasileiro, serviu como dispositivo analisador da potência de tais conceitos,
em busca de ferramentas para o campo do planejamento em saúde pública. Foram identificados
vários elementos que comprovam a necessidade de superar conceitos advindos do modelo
hegemônico de fazer a ciência, baseado na quantificação, fragmentação e na tecnologia dura,
e que afastam a gestão da saúde pública brasileira dos seus princípios constitucionais. A
reflexão aponta a necessidade de superação do conceito simplista de espaço como quadro
inerte de distribuição de doenças, em busca da incorporação de sua complexidade intrínseca,
o que possibilitará o planejamento de ações interistitucionais e intersetoriais com potencia
para configurar espaços produtores de saúde e de qualidade de vida.
Palavras-chave: Geografia da saúde; lugar; promoção da saúde; território; Sistema Único
de Saúde.

Resumen
La revisión conceptual de territorio y lugar, realizado en diálogo interdisciplinario, articulado
con debate sobre los principios constitucionales de la universalidad, integralidad y equidad
del sistema de salud brasileño, sirvió como dispositivo analizador de la potencia de tales
conceptos, en búsqueda de herramientas para el campo de la planificación en salud pública.
Fueron identificados varios elementos que comprueban la necesidad de superar conceptos
provenientes del modelo hegemónico de hacer la ciencia, basado en la cuantificación,
fragmentación y en la tecnología dura, y que alejan la gestión de la salud pública brasileña
de sus principios. La reflexión apunta hacia la necesidad de superación del concepto
simplista de espacio como soporte inerte de distribución de enfermedades, en búsqueda de
la incorporación de su complejidad intrínseca, lo que posibilitará la planificación de acciones
interinstitucionales y intersectoriales con capacidad para configurar espacios productores de
salud y de calidad de vida.
Palabras-clave: Geografía de la salud; lugar; promoción de la salud; territorio; Sistema
Único de Salud.

* Esplanada dos Ministérios, Bloco G, Ed. Sede, Sala 725, CEP 70.058-900, Brasília (DF), Brasil. E-mail:
alexandre.santos@saude.gov.br
Santos A. A.

1. Introdução sócio-espacial favoreceu a concentração


da morbi-mortalidade em áreas periféri-
A saúde e a doença das pessoas, desde os cas e marginalizadas.
primórdios da humanidade, são condi- Tais abordagens trouxeram aportes
cionadas por várias causas. As causas va- reflexivos sobre as maneiras que o modo
riam no tempo e no espaço, e a capacida- de produção capitalista ofereceu deter-
de explicativa possui uma complexidade minações à saúde das pessoas, elucidan-
intrínseca e é historicamente construída. do articulações do processo pelo qual as
Assim, desde a Antiguidade, a saúde pessoas adoecem com o espaço produzi-
foi explicada de maneira diferente por do pelo capital.
uma configuração de aspectos míticos, As articulações advindas entre o modo
espaciais, biológicos, sociais e econômi- de produção capitalista e o espaço pro-
cos. Tais aspectos, a partir do processo de duzido pelo homem é importante fator
organização do sistema capitalista, aca- explicativo, que justifica a necessidade de
bam realçando o papel e a importância do estudos entre a geografia e a saúde. Tra-
espaço como agente que atua e interfere ta-se de campo de estudo já consolidado
na condição de vida das pessoas, assim na literatura cientifica internacional, e
como em sua capacidade de recuperar e fundamental para a gestão de saúde pú-
manter sua saúde. blica, tão importante que cerca de 80%
Autores como Carlos (1994) vincula- das necessidades de informação dos ges-
ram a dinâmica da acumulação capitalis- tores locais de saúde estão relacionadas
ta ao processo de produção e reprodução com a dimensão geográfica (Organização
do espaço, apontando relações com o tipo Panamericana de Saúde, 2002).
de trabalho e o modo de vida à formas O artigo se estrutura em quatro partes.
e funções da cidade, e com a criação de A primeira trata dos aspectos metodoló-
carências e desigualdades no espaço ur- gicos do trabalho. A segunda dos concei-
bano (como água, luz, esgoto, transporte, tos espaciais estruturantes da análise. A
educação), várias delas oferecedoras de terceira elenca aspectos da configuração
determinações sanitárias. e dos princípios norteadores do sistema
Aprofundando a discussão, Coura- público de saúde brasileiro, inscritos
Filho (1997) afirmou que a má qualidade na Carta Constitucional. A quarta parte
de vida foi sistematicamente produzida apresenta uma proposta de análise dos
no tempo e lugar que interessou ao capi- conceitos espaciais e da saúde revelando
tal. Os novos processos de produção de um eixo que efetive a organização de es-
doenças estariam diretamente relaciona- paços de promoção da saúde, a partir da
dos a este novo modo de produção, ga- organização da política de saúde, ou de
rantindo a sobrevivência e crescimento uma política pública ‘espaçocentrada’. As
do referido sistema econômico. Também considerações finais são resgatas no final
Hissa (1992) afirmou que a dinâmica da do trabalho.
organização capitalista, do ponto de vista

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2. Metodologia A necessidade metodológica de buscar


novos desenhos e modelagens para ques-
A análise das relações entre o espaço e a tões novas e complexas foi tratada por
saúde sob este prisma inovador utilizou- Harvey (1980: 13): “se nossos conceitos
se de uma metodologia baseada em apor- são inadequados ou inconsistentes, não
tes reflexivos oriundos de várias ciências, podemos esperar identificar problemas
em busca de algo que estivesse no campo e formular soluções políticas apropria-
de aproximação das mesmas. O debate das”. Já Morin (2003), apontou a ina-
foi instrumentalizado por uma revisão dequação dos saberes desunidos e frag-
bibliográfica consistente dos temas saúde mentados frente a realidade complexa do
pública e espaço, e de aportes da sociolo- mundo atual.
gia e filosofia sobre o tema. Foi este arcabouço teórico que mel-
Sobre a necessidade de um conjunto hor serviu para analisar o atual momento
de conceitos que juntos se articulam em vivido pelo sistema de saúde brasileiro,
busca de respostas para as novas questões denominado Sistema Único de Saúde
epistemológicas, que tenham potência (SUS), em que a indefinição ou a disputa
para tanto, Harvey (1980: 13) já advertia pelos dois modelos de atenção a saúde,
que “se nossos conceitos são inadequa- materializada nos limites espaciais da
dos ou inconsistentes, não podemos es- rede de atenção a saúde do Programa ou
perar identificar problemas e formular Estratégia de Saúde da Família, confor-
soluções políticas apropriadas”. ma um desafio a radicalização do proces-
A geografia possui duas grandes ênfa- so de reforma sanitária.
ses que dialogam com a saúde, encontra- Trata-se de um limite identificável em
das na literatura internacional; uma fo- todo o Brasil, condicionando a capacida-
cando nos processos de espacialização das de dos municípios em efetivar a univer-
doenças, e outra na geografia dos sistemas salidade do acesso a saúde, demandando
de saúde (Howe e Phillips, 1983; Joseph e políticas, estratégias e ações adequadas e
Phillips, 1984; Kearns e Joseph, 1993). específicas para o conjunto da população
Todavia, o desafio de analisar o pro- brasileira. Para encontrar este limite, uti-
cesso de planejamento em saúde públi- lizou-se de dados oriundos dos Sistemas
ca a partir de conceitos espaciais como de Informação do Ministério da Saúde
lugar, não-lugar e território, exigiu um brasileiro, sobre a cobertura da atenção
prisma multidisciplinar, qualitativo, ajus- básica e sobre número de beneficiários de
tado conceitualmente à necessidade de planos provados de saúde.
identificação de problemas e à busca de
soluções que pudessem dar conta de uma
realidade complexa, atual, dinâmica. 3. Lugar, não-lugar e território
As considerações de Harvey (1980)
e Morin (2003) sobre abordagens com- O debate conceitual sobre lugar, não-
plexas reforçaram a opção encontrada. lugar e território é vasto e apresenta

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especificidadesdisciplinares.Acomposição Faz-se necessário operar a partir de


de um mosaico conceitual interdisciplinar novo entendimento de limite, que com-
auxiliou a configurar conceitos potentes, porte as considerações de Virílio (2005:
com capacidade analítica da realidade 12), entendendo ser a noção de super-
complexa da saúde pública brasileira. fície-limite uma membrana osmótica,
de passagem, flexível, de contato e inte-
3.1. Os territórios e os limites, gração do diferente, e que comporta en-
franjas, franjas e fronteiras tender que a limitação do espaço torna-se
comutação. É preciso fazer deste limite,
Um dos conceitos mais utilizados no que por uns pode ser entendido como a
processo de reorientação do modelo as- separação radical, a abertura para uma
sistencial da saúde pública brasileira ad- passagem obrigatória, trânsito de uma
vindo da Constituição Federal de 1988 foi atividade constante, atividade de trocas
o de território. O conceito de território é incessantes, transferências entre dois
estruturante do denominado Programa meios, duas susbstâncias.
ou Estratégia de Saúde da Família, es- Os limites, quando entendidos e ope-
truturado da atenção primária em saúde rados no processo de planejamento a
no Brasil, e foi necessário porque buscou partir de uma visão unidisciplinar, geram
responsabilizar sanitariamente as equi- fronteiras e franjas, zonas nebulosas, de
pes de saúde pelo acesso, como porta de transição, de disputa de diversos campos
entrada principal, a rede serviços públi- de força, onde ordens de lugares diferen-
cos de saúde, de um conjunto de pessoas tes se entrecruzam, se chocam e produ-
vinculados a um determinado território. zem ruídos.
Ao se trabalhar com o território, ne- Descrevendo zonas de fronteiras, San-
cessariamente foi preciso trabalhar com tos. B. S. (1993: 49) afirma que “a zona
os limites dos territórios. Foi preciso de- de fronteira é uma zona híbrida, babé-
limitar quem integraria aquele determi- lica, onde os contatos se pulverizam e
nado território e quem estaria de fora. se ordenam segundo micro-hierarquias
O conceito de limite também é polissê- pouco suscetíveis de globalização.”
mico e Virílio (2005: 9), ao falar de sua Já Carter (1975: 304), ao descrever
evolução ao longo dos tempos, assim se características da franja rural-urbana,
expressa: “desde o cercado original, a parcela do espaço criado pelo atual pro-
noção de limite sofreu mutações que di- cesso de industrialização/urbanização,
zem respeito tanto a fachada quanto ao identifica-a como “uma área com carac-
aspecto de confrontação. Da paliçada à terísticas distintas que seja somente em
tela, passando pelas muralhas da for- parte rural e onde o complexo urbano
taleza, a superfície-limite não parou de crescente, que é ainda rural e onde se lo-
sofrer transformações, perceptíveis ou calizam muitos dos residentes, não seja
não, das quais a última é provavelmente social e economicamente dependente
a interface”.

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dele (rural)”, demonstrando toda a com- 3.2.Para além dos territórios, os


plexidade desses sub-espaços. lugares
É nos não–lugares, nos limites dos
territórios, nas zonas de fronteira, nas Para problematizar a realidade, identifi-
franjas, que se desenvolvem os mais cando problemas e formulando soluções
acentuados exemplos de problemas da técnicas e políticas apropriadas, é preciso
saúde pública da atualidade, oriundos do buscar conceitos com potencia para tan-
atual processo de globalização, e sobre to. Se o território já não da conta é preci-
esse momento Minayo (1999: 11) expres- so buscar e resgatar o conceito de lugar.
sa: “a violência se tornou um indicador E não é que conceito de território não
do profundo acirramento das contra- tenha oferecido respostas, é que trouxe
dições e da exacerbação das relações consigo elementos com contradições in-
sociais, tanto nos espaços rurais (confli- trínsecas, que outro conceito pode dar
tos de terra, nos garimpos, disputas de conta de suplantar. Ao fazer um exercício
reservas indígenas, rotas de tráfico de de maximizar diferenças, estabelecendo
drogas) como nas grandes regiões me- contrapontos entre o território e o lu-
tropolitanas, afetadas por um quadro gar, é possível afirmar que o lugar é um
cronificado de exclusão, de miséria e de território com vida e identidade, e que
abandono social, no qual se desenvolve um território pode conter um, vários ou
hoje o crime organizado em torno dos nenhum lugar, assim como não-lugares.
grupos de extermínio, do narcotráfico, Além disso, o território tem ligação com
das gangs e do narcoterrorismo”. o poder, enquanto o lugar com a cultura.
Outro exemplo é dado no Brasil pe- Outra diferença passível de ser estabele-
las populações ribeirinhas, quilombolas, cida é que o lugar é identificado, enquan-
tribos indígenas, que passam por um to o território é delimitado.
processo onde são tragados pela expan- Aprofundando diferenças conceituais
são do espaço urbano, se acoplando nas entre lugar e não-lugar, Auge (2004: 73)
fronteiras, nas franjas, nos territórios afirma que “se um lugar pode se definir
e nos não-lugares, A partir daí são con- como identitário, relacional e histórico,
sumidos, processados e transformados, um espaço que não pode se definir nem
passando em seguida a uma condição de como identitário, nem como relacional,
marginalização, perdendo sua identidade nem como histórico, definirá um não-
e principalmente sua qualidade de vida. lugar.”
Com isso, tem-se claro onde devem Em outra frente, Santos (2005: 170)
estar centradas as ações em busca da afirma que “a ordem local, que reterri-
equidade e integralidade. Mas qual deve torializa, é a do espaço banal, espaço
ser o objeto da ação, e qual a contribuição irredutível, porque reúne numa mesma
da geografia nessa ação? lógica interna todos os seus elementos:
homens, empresas, instituições, formas
sociais e jurídicas, e jurídicas, e formas

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Santos A. A.

geográficas. O cotidiano imediato, lo- rias. Ele reduz, por uma ação muitas ve-
calmente vivido, traço de união de todos zes violenta os obstáculos e resistências”.
esses dados, é a garantia da comuni- Não menos importante é a afirmação de
cação”, trazendo a questão do cotidiano Claval (1999: 393) sobre a questão a ob-
e do espaço banal como constituinte do servar que “a erosão das fontes locais de
lugar. autoridade acompanha um sentimento
Desta maneira, trabalhado com o agudo de perda de identidade”.
conceito de lugar, e trazendo o mesmo O desequilíbrio, a ação violenta, a
como imagem-objetivo a ser buscado no erosão acentua a formação daquilo que
conjunto das políticas públicas e em es- Auge (2004) denomina de não-lugares:
pecial as do campo da saúde, podemos Os não-lugares são tanto as instalações
superar questões que atravancam o pró- necessárias à circulação acelerada das
prio funcionamento do Sistema Único de pessoas e bens (vias expressas, trevos ro-
Saúde (SUS) no Brasil, onde a articulação doviários, aeroportos) quanto os próprios
de princípios constitucionais como o da meios de transporte ou grandes centros
integralidade têm dificuldade em dialo- comerciais, ou ainda os campos de trân-
gar com o conceito da adscrição da clien- sito prolongado onde são estacionados os
tela, baseado no território. refugiados do planeta.
Trabalhar com o lugar como imagem- Fica claro que a acelerada criação de
objetivo indica um caminho que é o do espaços com características marcada-
fortalecimento das capacidades locais, o mente degeneradas gera no seu conjun-
empoderamento local, a capacidade das to, espaços de morbi-mortalidade dife-
pessoas construírem identidade em tor- renciados.
no de um espaço, o que traz consigo um
conjunto de outras implicações, como a
necessidade de se respeitar o tempo das 4. A reforma sanitária brasileira e o
pessoas, o modo de levar a vida, assim sistema único de saúde (SUS)
como o respeito aos múltiplos saberes
locais e sobre diferentes aspectos da rea- No Brasil, o movimento da Reforma Sa-
lidade. nitária, no bojo de uma luta contra a di-
Atualmente, os vetores dos espaços tadura e pela redemocratização do país,
dominantes, denominados verticalida- conseguiu assegurar na Constituição
des, trazem segundo Santos (2004: 287) Brasileira de 1988, princípios e diretrizes
“desordem aos subespaços em que se capazes de reorientar a organização do
instalam e a ordem que criam é em seu sistema de saúde pública, que rumava na
próprio benefício”. Lefebvre (1991a: 49) direção ditada pelo complexo industrial
também trata do assunto, quando explica médico-farmacêutico internacional. Entre
que “o espaço dominante, o dos centros os princípios garantidos na Constituição,
de riqueza e poder, esforça-se em mol- destacam-se a universalidade, a equidade,
dar os espaços dominados, os das perife- a integralidade e a descentralização:

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• Universalidade. A universalidade im- O processo de organização do Sistema de


plica no dever do Estado, através do Saúde, ou modelos/desenhos tecnoassis-
seu sistema de saúde, garantir o aten- tenciais, é dinâmico e conta com vários
dimento de todos, sem distinções ou vetores, fruto da ação de atores com dife-
restrições, oferecendo toda a atenção rentes interesses e que conformam o des-
necessária, sem qualquer custo. enho das políticas públicas que deveriam
• Equidade. A equidade busca a igual- dar conta da materialização dos princí-
dade da atenção à saúde, sem privilé- pios constitucionais na vida dos cidadãos
gios ou preconceitos. O Estado deve brasileiros.
disponibilizar recursos e serviços de Os modelos de organização do siste-
forma justa, de acordo com as neces- ma de saúde, ou desenhos tecnoassisten-
sidades de cada cidadão. O que deter- ciais dizem respeito, sobretudo, à manei-
mina o tipo de atendimento é a com- ra como “se combinariam as diversas
plexidade do problema de cada usuá- ações públicas e privadas relacionadas
rio, o que implica na implementação com o processo de adoecer, recuperar e
de mecanismos de indução de políti- promover a saúde, nos espaços de ges-
cas ou programas para populações em tão e atenção da política de saúde” (Mi-
condições de desigualdade em saúde, nistério da Saúde, 2005: 79).
por meio de diálogo entre governo e Paim (2002), por exemplo, registrou
sociedade civil, envolvendo integran- que os modelos de atenção a saúde ou
tes dos diversos órgãos do governo. modelos assistenciais seriam definidos
• Integralidade. A integralidade garan- genericamente como combinações de
te ao cidadão uma atenção que abran- tecnologias utilizadas nas intervenções
ge as ações de promoção, prevenção, sobre problemas e necessidades de saú-
tratamento e reabilitação, com ga- de. Na mesma linha, Mendes (2001) afir-
rantia de acesso a todos os níveis de mou que os sistemas de saúde deveriam
complexidade do Sistema de Saúde.  responder de maneira clara a três obje-
A integralidade também pressupõe a tivos: proporcionar um ótimo nível de
atenção focada no indivíduo, na famí- saúde, um grau adequado de proteção em
lia e na comunidade (inserção social) relação aos riscos de adoecer e satisfazer
e não num recorte de ações ou enfer- as expectativas do cidadão.
midades. As soluções apresentadas pelos mo-
• Descentralização. A descentralização delos assistenciais poderiam ser exclu-
é o processo de transferência de res- sivamente de natureza médico-curativa
ponsabilidades de gestão para os ou incorporar ações de promoção e pre-
municípios, com a definição de atri- venção. Também poderiam organizar-se
buições comuns e competências espe- para atender a demanda de modo passivo,
cíficas à União, estados, distrito fede- apenas aguardando casos que cheguem ou
ral e municípios. buscar ativamente os usuários, indepen-
dente de demanda (Cecílio, 2005).

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Santos A. A.

No Brasil, a história da conformação mília (PSF) como estratégia estruturante


de modelos assistenciais registrou um da reorganização da saúde, implica em
grande embate na disputa pelo poder explicitar como os diferentes modelos de
de organizar a assistência a população. organização da atenção disputam a orga-
A arena de disputa pelo poder de orga- nização do sistema:
nizar o sistema de saúde consolidou dois
grandes grupos com diferentes respostas • Os atores defensores do modelo flex-
organizacionais: de um lado, o campo neriano, principalmente a classe mé-
da chamada medicina científica ou flex- dica hospitalocêntrica, tentam fazer
neriana, e de outro a chamada medicina do PSF um programa de saúde de po-
comunitária, social e coletiva. bres para pobres, tal como demons-
A medicina flexneriana propôs a orga- trado nas pesquisas, e percebido pelas
nização de serviços de saúde sob a lógica entrevistas estruturadas realizadas.
do mercado, centrando a especialização Focalizando na camada mais pobre,
dos procedimentos médicos e delimitan- defendem procedimentos simplifica-
do o espaço do hospital como espaço pri- dos e baratos para garantir o acesso
vilegiado de atuação médica. A medicina a saúde para o conjunto maior e mais
comunitária surgiu no Brasil como parte pobre da população, com pouca ên-
de um movimento de luta por melhorias fase na atuação clínica e individual.
na saúde e na sociedade. Esse desenho não afetaria os interes-
A medicina comunitária, social e cole- ses econômicos do grupo flexneriano,
tiva, de forma ampliada, também surgiu pois o modelo continuaria a ser a res-
com o intuito de buscar respostas às ne- posta aos extratos sociais mais eleva-
cessidades de saúde da população, enten- dos da sociedade.
dendo-a como direito de cidadania, o que • Os defensores do modelo da saúde
no bojo do processo de redemocratização coletiva, defendem o PSF como uma
brasileiro, levou a consolidar na Consti- “estratégia estruturante dos siste-
tuição brasileira um importante conceito mas municipais de saúde, visando a
para este trabalho, a universalização do reorientação do modelo de atenção e
direito ao acesso a saúde pelo cidadão uma nova dinâmica de organização
(Ministério da Saúde, 2003). dos serviços e ações de saúde” (Minis-
A disputa se reproduziu em uma das tério da Saúde, 2005: 17). Trata-se de
mais importantes estratégias de organi- desenho que contraria os interesses
zação da atenção básica do país, o Pro- econômicos do modelo flexneriano,
grama ou Estratégia de Saúde da Família, pois trabalha contra a lógica merca-
criado com a responsabilidade de resolver dológica ainda dominante no sistema
pelo menos 85% dos problemas de saúde público de saúde.
prevalentes em uma dada população.
Entender a dificuldade de avanço do Tal disputa marcou o PSF, e hoje é pos-
Programa ou Estratégia de Saúde da Fa- sível identificar os limites gerados pela

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disputa. O limite criado foi espacial, e de ocupação do espaço urbano, onde as


tem duas frentes. A primeira é gerada terras mais valorizadas encontram-se no
pelas bordas do conjunto dos territórios centro do município, em com a sua des-
adscritos às 21.232 equipes de saúde da valorização há medida em que se afastam
família implantadas no Brasil em dezem- do centro, forçando as camadas mais po-
bro de 2004. O PSF, nesses territórios, bres da população a buscar os espaços
garantiu o acesso a atenção básica de mais distantes, caracterizando mais for-
saúde para 38,99% da população, ou cer- temente as periferias distantes do centro
ca de 69,1 milhões de pessoas, conforme urbano como os espaços dos pobres.
dados do Ministério da Saúde (Ministé- Os dois limites conformam uma ma-
rio da Saúde, 2007). triz econômico-espacial que configuram
As pesquisas indicam uma percepção o desenho da rede de atenção a saúde,
positiva da população adscrita a esses te- apresentando as dificuldades de efeti-
rritórios: “este grupo faz uma avaliação vação do acesso universal a saúde, na
positiva do Sistema de Saúde, conforme medida em que identifica um terceiro
indicam as pesquisas. Pesquisa de opi- grupo, descoberto de qualquer acesso
nião encomendada pelo Ministério in- a saúde que não seja a fila da emergên-
dica que esse segmento dá nota 7 para cia dos hospitais públicos do país, ou de
o atendimento. Em compensação, quem unidades de saúde sem compromisso no
não depende da rede pública confere desenvolvimento de ações de prevenção à
nota 3,5.” (Unicamp, 2001: 12). doenças e de promoção a saúde.
Outro limite de acesso à saúde foi Os números revelam que a existência
econômico, vinculado a capacidade de deste grupo, sem um acesso adequado a
pagamento de um plano de saúde pelas saúde pública, é um fator causal da so-
pessoas. A baixa percepção de qualida- brecarga dos hospitais públicos do país.
de da saúde pública pela população não A falta de uma porta de entrada quali-
usuária do PSF, levando as camadas com ficada, que possa dar conta de 85% dos
maior condição econômica a buscar os problemas de saúde, leva ao ambiente
planos privados de saúde para garantir o hospitalar toda essa demanda. O grupo
acesso a bens e serviços com maior qua- configura, por isso, um dos principais
lidade. gargalos da efetivação do acesso a saúde,
É possível, a partir dessa premissa, o não-lugar do acesso a saúde pública.
confirmada por dados da Agência Nacio- Santos e Peluso (2006: 3) defende que
nal de Saúde Suplementar (2007) identi- são nesses espaços, “não–lugares, nos li-
ficar os beneficiários dos planos privados mites dos territórios, nas zonas de fron-
de saúde através da identificação da popu- teira, nas franjas, que se desenvolvem os
lação economicamente mais estruturada. mais acentuados exemplos de problemas
Essa espacialização é válida em especial da saúde pública da atualidade”.
nas cidades médias brasileira, devido as Trata-se de um grande contingen-
características que configuram o desenho te populacional, o maior dentre todos

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Santos A. A.

(42,28%), já que os dados da Agência de sua concepção contra-hegemônica e


Nacional de Saúde Suplementar (ANS, num segundo momento de sua própria
2007) informa que a população coberta limitação, já que o conceito de território
em dezembro de 2004 por planos priva- não deu conta de superar problemas ad-
dos de saúde foi de 18,73%. vindos das noções de limites, fronteiras
Uma maioria que sofre com a configu- e franjas.
ração espacial da rede de atenção a saúde
existente no Brasil, pois a contingência
de acessar o sistema de saúde apenas pe- 5. Os espaços de promoção da saúde
las portas das emergências dos hospitais
públicos, os coloca diante da crise exis- A utilização de conceitos espaciais in-
tente em boa parte do país. fluenciam na conformação de uma rede
Para o debate geográfico, é possível de serviços de saúde com determinadas
inferir que toda a luta da reforma sani- características espaciais, onde as fragili-
tária, pela reorganização do sistema de dades conceituais do território podem ser
saúde para incorporar os princípios cons- revelar.
titucionais, poderia ser traduzida como Os territórios, com sua noções de li-
um movimento pela transformação de mites, franjas e fronteiras intrínsecas ao
não-lugares em lugares, enquanto verda- seu uso, acabam por gerar espaços en-
deiros espaços promotores de saúde. cobertos, espaços de omissão do poder
Entretanto, o processo de efetivação publico, zonas encobertas da ação publi-
de políticas públicas, revelou-se com ca pela frieza de números e estatísticas,
toda sua complexidade e originou res- que igualam os diferentes, e diferenciam
postas fragmentadas, compostas e que os iguais, afastando a saúde publica do
incorporavam diferentes rebatimentos principio da universalidade.
da disputa entre os modelos, fragilizando Os ruídos produzidos pelos limites
sua capacidade de reorientação do con- oriundos de uma visão unidisciplinar,
junto do sistema de saúde. se manifestam nas pessoas que vivem na
A disputa na sociedade por modelos forma de diferentes doenças. São qua-
mais conservadores é acentuada e se faz dros morbimortalidade complexos, que
no dia-a-dia das instituições do setor agudizam e acentuam a instalação de
saúde. Ela é insuficiente porque para tra- doenças infectoparasitárias, com acen-
balhar com lugares, com espaços produ- tuados níveis de doenças neoplásicas e
tores de saúde, é preciso ir para além da de circulação. Além e ao lado dos espaços
delimitação de territórios e da instituição encobertos, o limite do objeto recortado
de um processo de territorialização. no campo de aproximação da saúde com a
O processo de territorialização, de geografia propiciou identificar limitações
identificação dos territórios do Progra- no processo de efetivação do princípio da
ma ou Estratégia de Saúde da Família universalidade do acesso a saúde.
gerou novos focos de tensão, advinda

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Existe possibilidade nos princípios marcada por disputas. Disputas políticas,


do SUS e capacidade dos sistemas mu- ancoradas em interesses, representadas
nicipais de saúde em oferecer suporte ao nos diferentes modelos de organização
processo de inovação de estratégias cen- da saúde.
tradas na valorização do espaço local e do Foi uma disputa também territorial e
conhecimento prático advindo deste, na que pôde ser espacialmente demonstra-
busca pela formação de espaços saudá- da. A gestão da saúde pública, caso tenha
veis, verdadeiros espaços promotores de o real interesse em garantir a universa-
saúde, entendidos como aqueles que pos- lidade do acesso à saúde, precisará de
suem capacidade de oferecer qualidade um agir espacial. O desafio de incluir as
de vida efetiva para seus habitantes. parcelas da população não cobertas pelo
Estudar a geografia e a saúde sob este PSF e sem condições de arcar com os cus-
recorte possibilitou explicitar o embate tos de planos privados de saúde é hoje o
existente no país e em todos os seus mu- grande desafio do SUS.
nicípios, dos dois grandes modelos de Identificar espacialmente a parcela da
organização da saúde, e seus reflexos na sociedade que não tem garantido o aces-
organização do sistema de saúde. Um fo- so à saúde é necessário ao planejamento
cado em procedimentos médicos, na espe- de ações em saúde. A gestão da saúde ne-
cialização e na fragmentação de procedi- cessita ampliar o acesso nesses espaços,
mentos, e que entende a saúde como uma o que vai demandar criatividade do ges-
relação de consumo, denominado Medi- tor, e convencimento político, tendo em
cina Científica ou flexneriana. O Outro vista que a disputa entre os dois modelos
focado num conceito ampliado, voltado de gestão ainda coloca para esta parcela a
para o entendimento das relações sociais inviabilidade do SUS, pela percepção de
e econômicas na determinação da saúde que é um programa de saúde pobre para
e para o trabalho em equipe, em que tra- pobres.
balhou na implementação do Programa
ou Estratégia de Saúde da Família.
Os reflexos das diferentes propostas 6. Considerações finais
de organizar a gestão de saúde, da apli-
cação dos conceitos de espaço relativo e Assim como existem os grupos dominan-
espaço absoluto, assim como o grande tes e a maioria dominada, se produzem
vazio gerado pela falta de efetividade das os espaços dominantes e os territórios
respostas governamentais que garantam dominados. A divisão do trabalho se es-
o acesso a saúde de forma eqüitativa, pacializa e a sua espacialização condicio-
universal e com qualidade para os brasi- na a própria reprodução intrínseca do
leiros. espaço no tempo.
A implantação das políticas de saúde Na saúde isso implica em entender
foi influenciada por toda a diversidade de como se organiza o sistema, quais as
interesses dos atores e suas concepções, e relações que se encontram em dispu-

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Santos A. A.

ta e como o espaço se (re)produz neste condição de que se opere uma autêntica


processo. Entender como se apresenta revolução política, social e cultural re-
a produção do espaço oferece ao campo orientando os objetivos da produção de
da saúde uma dimensão que explica e bens materiais e imateriais.”
estabelece relações causais. A dimensão E Lefebvre (1991b: 54) dá o tom de
espacial vai privilegiar o entendimento quão grande devem operar as mudanças,
e a formação de lugares, implicando em ao afirmar que “uma revolução que não
entendimento de aspectos intersetoriais produz um espaço novo não vai até o fim
e interistitucionais, que se estabelecem dela mesma; ela fracassa; ela não muda
nesses lugares. a vida; ela não modifica senão as super-
Os lugares quando tidos como cate- estruturas ideológicas; as instituições, os
gorias de análise, e tidos como imagem- aparelhos políticos. Uma transformação
objetivo, trazem para o campo da saúde, revolucionária verifica-se com a sua ca-
a partir do conjunto de problemas anali- pacidade criadora de obras na vida coti-
sados, aqueles que tem relação com as di- diana, na linguagem, no espaço, um não
versas escalas que operam naquele sub- indo necessariamente ao mesmo tempo
espaço, permitindo atuar sobre aqueles que a outra”.
em que se tem maior governabilidade Assim, pensar e planejar espaços pro-
para resolução, sem perder de vista o motores de saúde, lugares que tenham
quadro geral apresentado, e sua escala de a capacidade de estabelecer novas pers-
resolução. pectivas saudáveis e qualidade de vida
Fortalecer a capacidade das pessoas para as pessoas, implicam reorientar a
que habitam em não-lugares e territórios, lógica de organização do espaço, e por
nas fronteiras e nas franjas, em buscar isso a geografia tem papel fundamental.
individual e coletivamente a formação de Uma outra lógica espacial é possível, que
lugares, é o desafio. É a luta das horizon- seja contra-hegemônica e revolucionária
talidades contra as verticalidades, Davi nesse sentido, que suplante o modelo de
contra Golias. Sobre esse embate, San- organização atual baseado na individua-
tos (2004: 287) aponta “mas os lugares lidade, no consumismo num conjunto de
se podem fortalecer horizontalmente, signos e símbolos orientados pela com-
reconstruindo, a partir das ações local- petição, aglomeração, especialização e
mente constituídas, uma base de vida fragmentação.
que amplie a coesão da sociedade civil, a
serviço do interesse coletivo.”
Trata-se do local contra o global em 7. Referencias citadas
escala global. E Guattari (2004: 9), apon-
ta a necessidade de uma alternativa ope- AGENCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMEN-
rando nessa escala, ao afirmar “não have- TAR (ANS). 2007. Informações sobre bene-
rá verdadeira resposta à crise ecológica ficiários e Operadoras de Planos privados
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