RM.

2
SUNSHINE HOSPITAL
RSU PEMERINTAH PROVINSI BALI
Jl. Bunga Matahari No. 06 Nusa Dua, Bali
No. Telp/Fax : (0321) 060504
Email : sunshinehospital@gmail.com

Nama Lengkap : L/P *) No. RM

Tmpt/Tgl Lahir : Umur : Th/Bl/Hr *) Tgl. Masuk :
Alamat : Jam Masuk :
Ruang : Kelas:

PERSETUJUAN RAWAT INAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

PENANGGUNG JAWAB / PASIEN *)
Nama :
Alamat : Kec
No. KTP / SIM :
Pekerjaan :
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya setuju dilakukan rawat inap di Rumah
Sakit Umum (RSU) Putra Sentosa beserta tindakan medik yang menyertai terhadap diri saya
sendiri/ anak/ istri: *) saya:

PASIEN:
Yang bernama : L/P *)
Tempat/ Tanggal lahir: Umur : Th/Bl/ Hr *)
Agama : Islam Kristen Katolik Budha Hindu
Bangsa : Indonesia Asing:
Alamat : Telp:
Pendidikan : Belum/ Tdk tamat SD SD SLTP SLTA Sarjana
Pekerjaan/ Alamat : PNS Swasta Pedagang Petani Lain-lain
Status Perkawinan : Nikah Belum Nikah Janda Duda
Penanggung biaya : Pribadi Kantor/Perusahaan Asuransi:
Kelas Pasien : VIP Kl. 1 Kl. 2 Kl. 3
Sumber Pasien : Poli/Praktik Umum IGD Poli Sejenis Praktik Spesialis
Kiriman dari : Datang sendiri Dokter/Bidan/Perawat RS/Puskesmas/Klinik
Polisi
Nama dan alamat keluarga terdekat :

Demi kelancaran pelayanan perawatan pengobatan dan administrasi, dengan ini juga menyatakan:
a. Setuju dan memberi ijin kepada dokter yang bersangkutan untuk merawat saya/pasien tersebut
diatas.
b. Sanggup/ bersedia membayar seluruh biaya perawatan sesuai dengan kelas yang saya
kehendaki.
c. Telah menyetujui dan bersedia mentaati segala peraturan yang berlaku di Rumah Sakit Umum
Putra Sentosa.
d. Memberi kuasa kepada Dokter/Rumah Sakit untuk memberikan keterangan yang diperlukan
oleh pihak penanggung biaya perawatan saya/pasien tersebut di atas.
Lamongan,.......................................
Petugas Pendaftaran Pasien Yang Menyatakan:

Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang
Catatan

Catatan:
 Beri tanda  pada  yang perlu
 *) Coret yang tidak perlu Edisi 1, diterbitkan pada 5 September 2019