ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA NY.

D
DENGAN DIAGNOSA MEDIS
CHF, ACUTE KIDNEY INJURY (AKI)
DI INTENSIVE CARE UNIT (ICU)
RUMAH SAKIT ISLAM FATIMAH CILACAP

Disusun Oleh:
1. Dudi Tri Wibowo
2. Hana Fahrun Nisa
3. Putri Septia Sari
4. Siti Rohayati
5. Ajeng Ciptaning DAM

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
AL-IRSYAD AL-ISLAMIYYAH CILACAP
TAHUN 2020
A. PENGKAJIAN
Tanggal : Tanggal Januari 2020
Waktu : Pukul 10.00 WIB
I. Identitas
1) Identitas pasien
Nama : Ny.D
Umur : 76 tahun 1 bulan 12 hari
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status perkawinan : Janda
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa, Indonesia
Alamat : Perum Setia Budi
No.RM : 273126
Tanggal MRS : 21/01/2020
Diagnosa medis : AKI ( Acute Kidney injury )
Sumber informasi : Rekam Medis, Anak Pasien

2) Identitas Penannggung Jawab

Nama : Ny. D
Umur : 28 tahun
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Alamat : Perum Setia Budi
Hubungan dg klien : Anak
Kesadaran pasien : Compos Mentis
GCS : E4 V5 M6
II. Pengkajian Keperawatan
1. Keluhan utama/alasan masuk ICU
Pasien mengeluh sesak
2. Riwayat penyakit sekarang
Keluarga pasien mengatakan pasien sesak nafas dan demam sejak 1
hari yang lalu. Pada tanggal 21 januari 2020 sekitar jam 03.00 WIB
pasien dibawa ke IGD RSIF Cilacap dan mendapatkan observasi
selama 5-6 jam dan kemudian disarankan dokter untuk masuk
perawatan di ICU dengan kesadaran compos mentis, keadaan
umum yang lemah. Saat dilakukan pengkajian tampak sesak nafas
dan terpasang binasal 5 liter/menit, terpasang DC dan infus RL 20
tpm.
3. Riwayat penyakit dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki riwayat penyakit
jantung, stroke
4. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit
keluarga
5. Riwayat alergi
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki alergi obat dan
makanan

III. Pengkajian
1. Air way (jalan nafas) :
Jalan nafas bersih, tidak terdapat adanya sumbatan, tidak terdapat
sputum, dan pasien terpasang oksigen dengan binasal 5 liter/menit
2. Breathing (pernafasan)
a. Adakah sesak nafas : Ada sesak nafas
b. Penggunaan otot bantu nafas : Ada penggunaan otot
bantu nafas
c. Jenis pernafasan : Cheynestokes
 d. Terpasang patensi jalan nafas : Tidak terpasang OPA
(Oropharyngeal Airway), ETT
e. Irama : Tidak teratur
f. Kedalaman nafas : Tidak teratur
g. Suara nafas : Vesikuler
h. Nyeri saat bernafas : Ada nyeri
3. Circulation (sirkulasi)
a. Perifer
1) Nadi : 73x / menit
2) Pulsasi : Sedang
3) Distensi vena jugularis : Tidak ada
4) Akral : Hangat
5) Warna kulit : Pucat
6) Pengisian kapiler : > 2 menit
7) Edema : Tidak ada
b. Jantung
1) Irama EKG : Tidak teratur
2) Nyeri dada : Ada nyeri dada (ringan)
3) Bunyi jantung : Gallop
c. Perdarahan
1) Area perdarahan : Tidak ada
2) Jumlah perdarahan : Tidak ada
4. SSP
a. Reflek fisiologis : Tidak terkaji
b. Reflek patologis : Tidak terkaji
c. Kekuatan otot :3
5. Penginderaan
a. Pupil : Isokor
b. Sclera/konjungtiva : Tidak anemis
c. Gangguan pendengaran : Tidak ada gangguan pendengaran
 d. Penciuman (hidung) : Tidak ada kelainan pada hidung,
tidak ada benjolan di hidung
e. Bentuk hidung : Simetris
6. Perkemihan
a. Kebersihan genital : Bersih
b. Urin : Warna kuning jernih, 500 ml
c. Alat bantu : Terpasang DC dan Pampers
d. Kandung kencing : Tidak ada nyeri tekan
e. Gangguan : Anuria
7. Pencernaan
a. Nafsu makan : Kurang
b. Porsi makan : Sedikit (1/2 porsi makan dari
rumah sakit)
c. Diet : Diet RPR DH
d. Mulut : Simetris, tidak ada lesi
e. Tenggorokan : Susah menelan
f. Abdomen : Tidak ada lesi dan benjolan
g. Peristaltic : 14x/menit
h. Pembesaran hepar : Tidak ada
i. BAB : Tidak lancar
j. Konsistensi : Padat
8. Muskuloskeletal
a. Kemampuan pergerakan sendi : Terbatas
b. Warna kulit : Pucat
c. Oedem : Tidak ada
d. Luka : Tidak ada
e. Tanda infeksi luka : Tidak ada
9. Endokrin
a. Pembesaran tyroid : Tidak ada
b. Hiperglikemia : Tidak ada
c. Luka gangrene : Tidak ada
 10. Psiko-sosio-spiritual
a. Orang paling dekat
Ny.W
b. Hubungan pasien dengan teman/keluarga terdekat
Anak
c. Kegiatan ibadah selama sakit :
Berdoa
11. Penilaian resiko jatuh (skala morse)
Riwayat jatuh : Tidak ada (0)
Diagnosa sekunder : Ya (15)
Satuan ambulasi : Bedrest (0)
Terapi Iv : Ya (20)
Gaya berjalan dan berpindah : Bedrest (0)
Status mental : Lansia mengalami keterbatasan
daya ingat (15)
Medika mentosa : PCT, Ramipril, Digokin,
Spironolactone
Total : 55 (resiko tinggi)
12. Penilaian decubitus (Norton skala)

T Kondisi Kesadara Aktivitas Mobilita Inkontinensi Jumlah

gl fisik n s a
umum
3(lumayan 4 1 2 (sangat 3 (kadang- 13
) (compos (tiduran) terbatas) kadang) (risiko
mentis) sedang)
IV. Monitoring Tanda Vital
No Pemeriksaan Tanggal
.

1. Tekanan Darah 157/99 mmHg

2. Nadi Frekuensi 73 x/menit

irama Tidak teratur

3. Nafas Kuat/lemah Sedang

Frekuensi 37 x/menit
Irama Tidak teratur
Support & O2 binasal 5
ventilator liter/menit

4. Suhu 37 0 c

5. Saturasi oksigen 98 %

6. CVP -

7. Urine output 1,58 cc

8. Gambaran EKG Sinus Aritmia

9. GCS dan tingkat E;4 M;6 V;5

kesadaran

10. Nyeri Hilang timbul

V. Monitoring Cairan (balance cairan)

No Tanggal Monitor cairan Jumlah cairan
.

1 Intake

Makan 300 cc

Minum

Infus 50 cc

NTG 32,75 cc

Jumlah intake 82,75 cc

Output

Urine 500 cc

Feces

Jumlah Output 500 cc

IWL 131,25 cc

Balance cairan -548,5 cc

2. Intake

Makan 350 cc

Minum

Infus 150 cc

NTG 38 cc

Jumlah input 538 cc

Output

Urine 1000 cc

Feces

Jumlah output 1000 cc

IWL 131,25 cc

Balance Cairan - 593,25 cc

VI. Pemeriksaan Penunjang
1. Radiologi
Kesan : 1/ Bronco Pneumoniaduplex
Cardiomegali (pada dalam)
2. Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Darah Rutin
Analizer
Hemoglobin 6.0 g/dl 13-18
Leukosit 17.800 10^3/uL 4.000-11.000
Hematocrit 18 10^6/uL 40-48
Trombosit 463.000 % 150.000-
400.000
Eritrosit 2.24 % 4.5-5.5
HJL-Eosinofil 0 % 1-3
HJL-Basofil 0 % 0-1
HJL-Netrofil 2 % 2-5
Batang
HJL-Netrofil 88 % 50-70
Segmen
HJL-Limfosit 8 % 22-40
HJL-Monosit 2 % 4-8
Faal Hati
S.G.O.T 17 U/L 05-40
S.P.G.T 16 U/L 05-35
Creatinin 8.69 Mg/dl 0.70-1.20
Ureum 156 Mg/dl 15-45

VII. Program Terapi

1. Obat Oral
a. PCT 1
b. Ramipril 5 mg/24 jam (P)
c. Digokin 0,25/24 jam (SI)
d. Spironolactone 25 mg/24 jam (SI)
 e. Laxadyn cl/24 jam (M)
f. Notisil 2 mg/24 jam (M)
2. Obat Parenteral
a. Fargovin 1
b. Furosemide 1 20/12 jam
c. NTG 1
d. Ranitidine 1

B. ANALISA DATA
No Data Problem Etiologi

1. DS : Keluarga pasien Penurunan

mengatakan pasien curah jantung
sesak nafas, dan
batuk, serta lemas
DO :
Bunyi jantung gallop
TD:157/99 mmHg
N:73 x/menit
RR: 37 x/menit
SPO2: 98 %
S: 37 0C
Irama EKG: SA
2. DS : Keluarga pasien Ketidakefektifa Hiperventilasi
 mengatakan pasien n pola nafas
sesak nafas dan lemas
DO :
- Pasien terpasang
O2 binasal 5
liter/menit
- Paisen tampak
sesak nafas
- TD : 157/99
mmHg
- N : 73 x/menit
- RR : 37x/menit
- SPO2 : 98 %
- S : 370C
3. DS : Keluarga pasien Intoleransi Ketidakseimbangan
mengatakan pasien aktivitas antara suplai dan
sesak nafas dan lemas kebutuhan oksigen
DO :
- Pasien tampak
sesak nafas dan
lemas
- TD : 157/99
mmHg
- N : 73x/menit
- RR : 37x/menit
- SPO2 : 98%
- S : 370C
- Irama EKG : SA

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan curah jantung
 2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi
3. Intoleran aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen

D. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa NOC NIC
Keperawatan
1. Penurunan curah Setelah dilakukan tindakan NIC : Pengaturan
jantung keperawatan selama 2x24 jam, Hemodinamik
diharapkan curah jantung pasien 1) Monitor adanya
efektif dengan kriteria hasil perubahan TD
NOC: Keefektifan Pompa Jantung 2) Monitor status
Indikator IR ER pernafasan
1. Tekanan 2 4 3) Monitor nadi
sistol 4) Memonitor balance
2. Tekanan 2 4
cairan
diastole
3. Balance 2 4 5) Memonitor tanda
cairan kelebihan cairan
4. Urine 2 4 6) Memberikan terapi
output obat
5. Pucat 2 4
7) Menganjurkan pasien
untuk istirahat

2. Perubahan pola Setelah dilakukan tindakan NIC : Terapi Oksigen

nafas berhubungan keperawatan selama 2x24 jam, 1) Memonitor aliran
dengan diharapkan pernafasan pasien oksigen
hiperventilasi efektif dengan kriteria hasil 2) Memonitor RR, SPO2
NOC: Status Pernafasan : 3) Memposisikan pasien
ventilasi 4) Memberikan terapi
Indikator IR ER oksigen
1. Frekuensi 2 4 5) Memberikan terapi
 pernafasan obat
2. Irama nafas 2 4
3. Orthopnea 2 4
4. Penggunaa 2 4
n otot bantu
nafas
5. Suara nafas 2 4
tambahan
3 Intoleransi Setelah dilakukan tindakan NIC : Manajemen Energy
aktivitas keperawatan 2x24 jam diharapkan 1) Monitor nasi, RR
berhubungan keletihan pasien berkurang 2) Monitor intake nutrisi
dengan dengan kriteria hasil 3) Menganjurkan pasien
ketidakseimbangan NOC : Toleransi terhadap untuk istirahat
antara suplai dan aktivitas 4) Kolaborasi dengan ahli
kebutuhan oksigen Indikator I E gizi tentang cara
R R meningkatkan intake
1. Saturasi 2 4 makanan yang tinggi
oksigen energy
ketika 5) Memberikan terapi
beraktivita obat
s 6) Memposisikan pasien
2. Frekuensi 2 4
nadi ketika
beraktivitas
3. Frekuensi 2 4
pernapasan
ketika
beraktivitas
4. Kemudahan 2 4
bernapas
ketika
beraktivitas
5. Tekanan 2 4
darah
 sistolik saat
beraktivitas
6. Tekanan 2 4
darah
diastolik
ketika
beraktivitas

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Tanggal & Diagnosa Implementasi Evaluasi Respon Paraf
Jam Keperawatan
1. 21-01-2020 2 Memposisikan S:-
09.00 pasien semi fowler O: Pasien tampak lebih
dan memberikan mudah bernafas
terapi oksigen RR : 30x/menit
dengan binasal 5 SPO2 : 98%
liter/menit

1 Pemberian obat S :-
NTG via O: Pasien terpasang
syringpump syringpump dengan
obat NTG 20 mcg atau
6 cc/jam
3 Mengisi S :-
Kardek O : TD : 157/100
mmHg
 N : 73x/menit
MAP: 113
RR : 37x/menit
SPO2 : 98%

10.00 1 Memasang S :-
kateter urine O: -Pasien tampak
meringis menahan nyeri
-Pasien terpasang
kateter urine
1, 2, 3 Mengisi kardek S:-
O: -TD : 189/ 85 mmHg
-MAP : 102
-N : 59x/menit
RR : 32x/menit
SPO2 : 98%
EKG : SA
10.30 3 Berkolaborasi S :-
dengan ahli O : pasien mendapatkan
gizi untuk diit makanan
meningkatkan
intake
makanan

11.00 1,2,3 Mengisi kardek S :-

O : TD : 173/108mmHg
-MAP : 129
-N : 79x/menit
-RR : 35x/menit
-SPO2 : 98%
11.30 1, 2, 3 Memonitor S :-
intake nutrisi O : Porsi makan yang
 disediakan RS hanya
habis 2 sendok
12.00 1, 2, 3 Mengisi kardek S :-
O :-TD : 175/98 mmHg
-MAP : 129
-N : 79x/menit
RR : 38x/menit
-SPO2 : 98 %
-Gambaran EKG : SA
12.30 1, 2, 3 Menganjurkan S:-
pasien untuk O : pasien terlihat
istirahat istirahat (tidur)

13.00 1, 2, 3 Mengisi kardek S :-

O :-TD :183/89 mmHg
-MAP : 109
-N :79x/menit
-RR : 34x/menit
-SPO2 : 98%
-Gambaran EKG : SA
13.20 1, 2, 3 Menghitung S :-
balance cairan O : -Input : 380 cc
-Output : 500 cc
-IWL : 131,25
-BC : -251, 25 cc
-Urine output : 1,58
cc/kgBB/jam
2. 22/01/2020 1, 2, 3 Mengisi kardek S :-
14.00 O : -TD : 149/86mmHg
-N : 82x/menit
-RR : 30x/menit
-MAP : 122
-SPO2 : 98 %
-Gambaran EKG : SA

14.30 1 Memberikan obat S :-

oral NAC O :-Pasien terlihat
minum obat NAC
dibantu oleh keluarga.
15.00 1, 2, 3 Mengisi kardek S:-
O:-TD : 150/90 mmHg
-N : 83x/menit
-RR : 28x/menit
-MAP : 115
-SPO2 : 98%
-Gambaran EKG : SA
15.30 1, 2, 3 Mengisi air S :-
humidifier dan O :-Pasien terpasang
memberikan terapi binasal 5 liter/menit
oksigen
15.45 1 Mengambil S :-
specimen darah O : -Pasien terlihat
vena meringis sakit saat
diambil specimen
darahnya
-Spesimen darah
diambil 3 cc

16.00 1, 2, 3 Mengisi kardek S :-

O : TD : 149/89 mmHg
-N : 72x/menit
-RR : 28x/menit
-MAP : 106
-SPO2 : 98%
-Gambaran EKG : SA

16.30 1, 2, 3 Memposisikan S :-
pasien 45˚ atau O :pasien terlihat lebih
semi fowler nyaman

17.00 1, 2, 3 Mengisi kardek S :-

O :-TD : 151/90 mmHg
- N : 80x/menit
-RR : 26x/menit
-MAP : 107
-SPO2 : 98%
-Gambaran EKG : SA
17.30 1, 2, 3 Memberikan diit S :-
makanan O :porsi makan yang
disediakan RS tidak
habis

18.00 1, 2, 3 Mengisi kardek S :-

O :-TD : 153/89 mmHg
- N : 82x/menit
-RR : 28x/menit
-MAP : 105
-SPO2 : 98%
-Gambaran EKG : SA

18.30 1, 2, 3 Monitor intake S : keluarga pasien

nutrisi mengatakan pasien
hanya menghabiskan 2
sendok makan
O : makanan pasien
terlihat tidak dihabiskan

19.00 1, 2, 3 Mengisi kardek S :-

O: -TD : 149/98 mmHg
- N : 79x/menit
-RR : 26x/menit
-MAP : 103
-SPO2 : 98%
-Gambaran EKG : SA
 19.20 1, 2, 3 Memberikan S :-
injeksi furosemide O : pasien terlihat
dan memberikan kooperatif dan pasien
obat oral meminum obat dibantu
amlodipine dan oleh keluarganya
artovastati

19.40 1, 2, 3 Menghitung S :-
balance cairan O : IWL :262,5
-intake :821 cc
-output : 200 cc
-BC : 358,5
-OU : 0,63
cc/kgBB/jam

F. EVALUASI KEPERAWATAN
No Tanggal Diagnosa Evaluasi Paraf
. Jam Keperawatan
1. 21-01- Penurunan curah S: -
2020 jantung O: - pasien tampak lemas
14.00 TD: 183/89 mmHg
N: 79 x/menit
RR: 34 x/menit
SpO2: 98%
MAP: 109
Gambaran EKG : SA
BC : -251,25 cc
 UO : 1,58 cc/kgBB/jam
A: Masalah belum teratasi
Indikator IR ER
Tekanan sistol 2 4
Tekanan 2 4
diastole
Keseimbangan 2 4
intake output
Urine output 2 4
kelelahan 2 4
Pucat 2 4
P: Lanjutkan intervensi
-monitor TTV
-monitor balance cairan
-monitor urine output
-monitor EKG

Ketidakefektifan S :-
pola nafas b.d O: -Pasien masih terlihat sesak nafas
hiperventilasi -TD : 183/89 mmHg
-N : 79x/menit
-RR : 34x/menit
-MAP : 109
-SPO2 : 98%
-Gambaran EKG : SA
P : Masalah belum teratasi
Indikator IR ER
Frekuensi 2 3
pernafasan
Irama 2 3
pernafasan
Penggunaan 2 4
otot bantu
nafas
Orthopnea 2 4
 Gangguan 2 4
ekspirasi
P : Lanjutkan intervensi
-monitor TTV
-monitor status pernafasan
-pemberian terapi oksigen
Intoleransi S:-
aktivitas b.d O : -Pasien terlihat sesak nafas
ketidak -TD : 183/89 mmHg
seimbangan -N : 79x/menit
antara suplai dan -RR : 34x/menit
kebutuhan -MAP : 109
oksigen -SPO2 : 98 %
-Gambaran EKG : SA
P : masalah belum teratasi
Indikator IR ER
Saturasi 2 4
oksigen ketika
beraktivitas
Frekuensi nadi 2 4
ketika
beraktivitas
Frekuensi 2 4
pernafasan
Kemudahan 2 4
bernafas
Tekanan darah 2 4
sistolik
Tekanan darah 2 4
diastolik
P : Lanjutkan intervensi
-monitor TTV
-monitor status pernafasan
2. 22-01- Penurunan curah S: -
2020 jantung O: - pasien tampak lemah
21.00 TD: 149/88 mmHg
N: 79 x/menit
RR: 26 x/menit
SpO2: 98%
MAP: 103
Gambaran EKG : SA
A: Masalah teratasi sebagian
Indikator IR ER
Tekanan sistol 3 4
Tekanan 3 4
diastole
Keseimbangan 3 4
intake output
Urine output 3 4
Kelelahan 3 4
Pucat 3 4
P: Lanjutkan intervensi
-monitor TTV
-monitor EKG

Ketidakefektifan S :-
pola nafas b.d O: -Pasien masih terlihat sesak nafas
hiperventilasi -TD : 149/88 mmHg
-N : 79x/menit
-RR : 26x/menit
-MAP : 103
-SPO2 : 98%
P : Masalah teratasi sebagian
Indikator IR ER
Frekuensi 3 4
pernafasan
Irama 3 4
pernafasan
 Penggunaan 3 4
otot bantu
nafas
Orthopnea 3 4
Gangguan 3 4
ekspirasi
P : Lanjutkan intervensi
-monitor TTV
-monitor aliran oksigen
-monitor status pernafasan

Intoleransi S:-
aktivitas b.d O : -Pasien masih terlihat sesak nafas
ketidakseimbang -TD : 149/88 mmHg
an antara suplai -N : 79x/menit
dan kebutuhan -RR : 26x/menit
oksigen -MAP : 103
-SPO2 : 98 %
P : masalah belum teratasi
Indikator IR ER
Saturasi 3 4
oksigen ketika
beraktivitas
Frekuensi nadi 3 4
ketika
beraktivitas
Frekuensi 3 4
pernafasan
Kemudahan 3 4
bernafas
Tekanan darah 3 4
sistolik
Tekanan darah 3 4
diastolik
P : Lanjutkan intervensi
-monitor TTV
-monitor status pernafasan