PENGKAJIAN KEPERAWATAN

TANGGAL
UNIT : Rawat inap : 2 Agustus 2019
PENGKAJIAN
WAKTU
RUANG/KAMAR : Yohanes/II : 08.00 WITA
PENGKAJIAN
TANGGAL MASUK
: 1 Agustus 2019
RS

I. IDENTIFIKASI
A. KLIEN
NAMA/INITIAL : Tn. J
TEMPAT/TANGGAL
: 55 tahun
LAHIR(UMUR)
JENIS KELAMIN : laki-laki
STATUS PERKAWINAN : kawin
JUMLAH ANAK : 4 orang
AGAMA/SUKU : Kristen/Minahasa
INDONESIA
WARGA NEGARA
ASING...................................
INDONESIA
BAHASA YANG
DAERAH................................
DIGUNAKAN
ASING.....................................
PENDIDIKAN : SMA
PEKERJAAN : Pedagang
ALAMAT RUMAH : Walian lingkungan V
B. PENANGGUNG JAWAB
NAMA : Ny. A
ALAMAT : Walian lingkungan V
HUBUNGAN DENGAN
: Istri
KLIEN
II. DATA MEDIK
A. DIKIRIM OLEH : UGD DOKTER PRAKTEK
B. DIAGNOSA MEDIK
 SAAT MASUK : PPOK
 SAAT PENGKAJIAN : PPOK
III. KEADAAN UMUM
: klien tampak sakit ringan/ sedang/ berat/
A. KEADAAN SAKIT
tidak tampak sakit
: tak bereaksi/lemah/ duduk/ aktif/
gelisah/ posisi tubuh semi fowler/pucat
B. ALASAN
cyanotis/ sesak napas/ penggunaan alat
medis
C. KELUHAN UTAMA : sesak
: klien mengatakan merasa sesak, fase
inpirasi lebih panjang dari fase ekspirasi,
D. RIWAYAT KELUHAN sesak dirasakan di dada, frekuensi
UTAMA pernapasan 32x/menit, sesak dirasakan
terus menerus dan meningkat pada
malam hari
E. KELUHAN YANG : susah bernapas, batuk dan lendir susah
MENYERTAI keluar
F. TANDA-TANDA VITAL
1. KESADARAN
: compos mentis apatis

 Kualitatif somnolen soporocomateus

koma
 Kuantitatif :
Skala Koma Glasgow
6
 Respon motorik
5
 Respon bicara
4
 Respon membuka mata
Total

15
Kesimpulan : Klien dalam keadaan sadar
 Flapping
: negatif positif
Tremor/asterixis
2. TEKANAN DARAH : 150/90 mmHg
MAP : 110 mmHg
Kesimpulan : MAP diatas batas normal
: 36,5°C Oral Axillar
3. SUHU
Rectal
4. NADI : 80 x/m
5. PERNAPASAN : Frekuensi 32 x/m
Irama: Teratur Kusmaul
Cheyne-stokes

Takipnea
Jenis : Dada Perut
G. PENGUKURAN
1. Lingkar lengan atas : 22 cm
2. Lipat kulit triceps : 11,3 mm
3. Tinggi Badan : 170 cm
4. Berat Badan : 52 kg
5. IMT : 17,99 kg/m2
Kesimpulan : IMT tidak normal
 H. GENOGRAM

Keterangan:

laki-laki

perempuan

Klien

meninggal

h h
penderita penyakit hipertensi
garis perkawinan
garis keturunan
tinggal serumah

Kesimpulan: Klien memiliki 4 orang anak dari perkawinannya, tinggal serumah.

Kedua orangtua klien sudah meninggal dunia. Ibu klien adalah seorang penderita
hipertensi.
 IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN (11 POLA GORDON)
A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN
KESEHATAN
Riwayat penyakit yang pernah dialami:
Sakit berat/ dirawat di RS/ kecelakaan/ operasi/ gangguan
kehamilan/ persalinan/ abortus/ transfusi/ reaksi alergi
Kapan catatan

Klien
memeriksakan diri
ke dokter dan
Hipertensi 2 tahun lalu
mendapatkan obat
1. Data Subjektif anti hipertensi

a. Keadaan sebelum sakit

 Klien mengatakan bekerja sebagai pedagang, setiap hari
berdagang di pasar
 Klien mengatakan tidak pernah dirawat di rumah sakit,
jika merasa tidak enak badan memeriksakan diri ke
dokter umum/ RS
 Klien mengatakan sangat suka merokok dan tinggal di
lingkungan dengan mayoritas perokok
 Klien mengatakan mengalami sesak sejak berusia 55
tahun dan sering kambuh.
 Klien mengatakan menderita hipertensi dan rutin
mengonsumsi obat penurun tekanan darah
b. Keadaan sejak sakit
Klien mengatakan bahwa ia sesak napas dan batuk-batuk
tapi lendir sulit keluar mulai tanggal 29 Juli 2019. Keluhan
bertambah parah dan tidak kunjung sembuh walau keluarga
sudah membawa Klien ke dokter. Sesak yang dirasakan
Klien tidak berkurang bila untuk istirahat dan sesak
meningkat pada malam hari disertai batuk-batuk tapi bila
tidur dengan posisi duduk nyeri agak berkurang. Klien
mengatakan bahwa ia tetap memperhatikan kebersihan diri
dan melakukan aktivitas hariannya dengan dibantu keluarga.
 2. Data Objektif
Observasi
 Kebersihan rambut : bersih
 Kulit kepala : bersih
 Kebersihan kulit : bersih
 Higiene rongga mulut : cukup bersih
 Kebersihan genitalia : bersih
 Kebersihan anus : bersih

 Tanda/scar vaksinasi : BCG cacar

B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit

Makan Minum
Frekuens : 3x sehari Frekuens : 5-6 gelas/ hari
i i
Jenis : nasi, sayur, Jenis : teh, kopi, air
lauk (tanpa putih
daging dan
ayam)
Jumlah : ½ porsi Jumlah : 1000 – 1200 ml

b. Keadaan sejak sakit

Makan Minum
Frekuens : 3x sehari Frekuens : 4-5 gelas/ hari
i i
Jenis : lunak, diit Jenis : teh, sirup, air
rendah garam putih
0,8%
Jumlah : ¼ porsi Jumlah : 800-1000 ml

2. Data Objektif
a. Observasi
Keadaan klien saat dikaji sedang istirahat dan makan
makanan yang didapatkan dari rumah sakit, makanan tidak
dihabiskan, nafsu makan berkurang.
b. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan rambut : warna putih, tipis, tidak ada
ketombe
 Hidrasi kulit : baik, kembali <2 detik
 Palpebrae : kehitaman
 Conjungtiva : anemis
 Sclera : warna putih
 Hidung : simetris, ada lubang hidung
 Rongga mulut : agak kering
 Gusi : merah muda
 Gigi geligi : gigi tetap
 Gigi palsu : ada 2
 Kemampuan : cukup baik
mengunyah keras
 Lidah : agak kotor
 Tonsil : T1, tidak ada pembengkakan
 Pharing : normal, warna merah muda
 Kelenjar getah : tidak ada pembengkakan
bening leher
 Kelenjar parotis : tidak ada pembengkakan
 Kelenjar tiroid : tidak ada pembengkakan
 Abdomen
 Inspeksi
Bentuk : simetris, tidak kembung
Bayangan : tidak ada
vena
Benjolan vena : tidak ada
 Auskultasi : peristaltik 8-9x/m
 Palpasi
Tanda nyeri : tidak ada
umum
Massa : tidak ada
Hidrasi kulit : cukup baik
Nyeri tekan r. Epigastrica titik mc.Burney
r. suprapubica r. illiaca

 Perkusi Ascites

negatif

positif, lingkar perut........

 Kelenjar limfe : tidak terdapat benjolan

inguinal
 Kulit
 Spider naevi : negatif positif
 Uremic Frost : negatif positif
  Edema : negatif positif
 Ikterik : negatif positif
 Lesi :
 Akral : teraba dingin

C. KAJIAN POLA ELIMINASI

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit

BAB BAK
Frekuensi : 1x sehari Frekuensi : 4-5x sehari
Warna : cokelat, Warna : Kuning jernih
lembek
Bau : khas Bau : khas
Jumlah : 200 gr Jumlah : 1000-1200 cc

b. Keadaan sejak sakit

BAB BAK
Frekuensi : 1x sehari Frekuensi : 3-4x sehari
Warna : cokelat, Warna : Kuning jernih
lembek
Bau : khas Bau :khas
Jumlah : 150 gr Jumlah : 1000 cc

2. Data Objektif
a. Observasi
Output klien cukup baik, terdapat penurunan dalam BAB
karena konsumsi makanan yang berkurang.
b. Pemeriksaan fisik
 Peristaltik usus : 8-9x/m

 Palpasi suprapubica: k.kemih penuh kosong

 Nyeri ketuk ginjal :
Kiri negatif positif
Kanan negatif positif

 Mulut
 Anus

 Peradangan : negatif positif

 Fissura : negatif positif

  Hemorhoid : negatif positif

 Prolapsus Recti : negatif positif

 Fistula ani : negatif positif

 Masa tumor : negatif positif

c. Pemeriksaan diagnostic
Tidak dilakukan
d. Terapi
Tidak ada therapy khusus

D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit
 Klien mengatakan melakukan pekerjaan sehari-hari
berdagang
 Klien mengatakan rutin membantu pekerjaan sehari hari
isterinya.
 Klien mengatakan ia jarang melakukan olahraga karena
pekerjaan kesehariannya.
b. Keadaan sejak sakit
 Klien mengatakan saat ini tidak bisa beraktivitas secara
mandiri, lebih banyak menghabiskan waktu
untukberistirahat di kursi atau tempat tidur.
 Klien mengatakan merasa lemah
2. Data Objektif
a. Observasi
 Aktivitas harian

Makan
0: mandiri
Mandi
1: bantuan dengan alat
Berpakaian
2: bantuan orang
Kerapihan
3: bantuan orang dan
Buang air besar alat

Buang air kecil 4: bantuan penuh

Mobilisasi tempat tidur

 Ambulasi mandiri/ tongkat/ kursi roda/
tempat tidur
Kesimpulan : ADL tidak dapat dilakukan
secara mandiri
 Postur tubuh : tegak
 Gaya jalan : lurus
 Anggota gerak yang cacat : tidak ada
 Fiksasi : terpasang O2 3L/menit
 Trakeostomi : tidak dilakukan
b. Pemeriksaan fisik
 JVP : 2 cmH2O. Kesimpulan
tekanan vena jugular normal
 Perfusi pembuluh perifer kuku: tekan kuku kembali >2
detik
 Thorax dan pernapasan
 Inspeksi
Bentuk thorax : simetris

Stridor : negatif positif

Dyspnoe d’effort: negatif positif

Syanosis : negatif positif

 Palpasi : Vokal fremitus melemah

 Perkusi : hipersonor redup pekak

Batas paru hepar: ICS IV, kanan

 Auskultasi
Suara nafas : bronkial
Suara ucapan : sebelah kiri dan kanan
sama (v. fremitus)
Suara tambahan : wheezing
 Jantung
 Inspeksi
Ictus cordis :

Alat pacu jantung: negatif positif

 Palpasi
 Thrill : negatif
positif
 Perkusi
Batas atas kanan : SIC II linea parasternalis
dekstra
Batas atas kiri : SIC II linea parasternalis
sinistra
Batas bawah kanan : SIC IV linea parasternalis
dekstra
Batas bawah kiri : SIC IV linea medio
 Auskultasi
Bunyi jantung II A : tertutup katup aorta
berbunyi “dub”
Bunyi jantung II P : tertutup katup pulmonal
berbunyi “dub”
Bunyi jantung I T : tertutup katup trikuspidalis
berbunyi “lub”
Bunyi jantung I M : tertutup katub mitral
berbunyi “lub”

Bunyi jantung III (irama gallop): negatif positif

Murmur : negatif positif

Arteri renalis : negatif positif

Arteri femoralis : negatif positif

 Lengan dan tungkai

 Atrofi otot : negatif positif

 Rentang gerak
Mati sendi : tidak ada masalah
Kaku sendi : tidak ada masalah
 Uji kekuatan otot :

4 4

5 5

 Refleks fisiologik : normal

  Refleks patologik

Babinski kiri : negatif positif

Babinski kanan : negatif positif

 Clubbing jari-jari : negatif positif

 Varises tungkai : negatif positif

 Columna vertebralis
 Inspeksi : Kelainan bentuk tidak ada

 Palpasi :Nyeri tekan negatif

 N III-IV-VI : (okulomotorius, trochlearis,
abdusen) klien dapat menggerakan matanya kea rah
yang diperintahkan pengkaji (lateral, medial
oblique/inferior dan superior), pupil isokor, bereaksi
terhadap cahaya.

 N VIII Romberg Test : negatif positif

 N XI : (Asesorius) klien dapat
menggerakan leher ke kanan dan kiri tanpa
hambatan
 Kaku kuduk : tidak ada
c. Pemeriksaan diagnostik

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi

GDP 112 76-110 DBN
mg/dl
WBC 11.4 k/ul 4.1-10.9 k/ul Meningkat
LYM 2.6 0.6-4.1 DBN
MID 0.8 0.0-1.8 DBN
GRAN 6.0 2.0-7.8 DBN
RBC 5.51 M/UL 4.20-6.30 DBN
M/UL
HGB 16 12.0-18.0 DBN
g/dl
HCT 45.3% 37.0-51.0% DBN
MCV 82.3 FL 80.0-97.0 FL DBN
MCHC 35.3 g/dl 31-36 g/dl DBN
RDW 14.05 11.5-14.5% DBN
PLT 242 140-440 DBN
K/UL
Creatinin 2.34 DBN
Uric Acid 8.0 3.4-7.0 DBN
 mg/dl

d. Terapi
Allopurinol 100 mg TID ()
Aminophylin 100 mg TID
Halfilyn syp 10 cc TID
ISDN 5 mg BID
Pectocyl 1 tab TID
Salbutamol 1 mg TID
Tensivask 10 mg 1 tab Q H
Asthin F 1x1
PCT 1 prn(prorenata)
Linac SR 100 mg Q H

E. KAJIAN POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit
Waktu beristirahat/tidur

 Pagi : Beraktivitas
 Siang : 1-2 jam
 Malam : 6-7 jam

b. Keadaan sejak sakit

Waktu beristirahat/tidur

 Pagi : 1 jam
 Siang : 2 jam
 Malam : 3-4 jam

2. Data Objektif
a. Observasi

 Ekspresi wajah mengantuk : negatif

positif

 Banyak menguap : negatif

positif

 Palpebrae inferior berwarna gelap : negatif

 positif
b. Terapi
Belum ada therapy

Kesimpulan : klien mengalami gangguan istirahat/tidur

F. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit
 Klien mengatakan daya ingat, daya mengenal, dan
persepsi masih bagus
 Klien mengatakan dapat melihat objek dengan baik
 Klien mengatakan dapat mendengar dengan jelas
 Klien mengatakan dapat mengecap/merasakan makanan
dengan baik
b. Keadaan sejak sakit
Klien mengatakan tidak mengalami masalah pada
penglihatan, pendengaran, dan penciuman
2. Data Objektif
a. Observasi
 Klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan
(kacamata, lensa kontak)
 Klien tidak menggunakan alat bantu dengar
 Klien dapat berkomunikasi dengan baik
 Klien mengenal orang-orang disekitarnya
b. Pemeriksaan fisik
 Penglihatan
 Cornea : tidak ada masalah
 Visus : 20/25, tidak ada masalah
 Pupil : bulat sentral
 Lensa mata : tidak ada masalah
 Tekanan intraokular (TIO): tidak ada masalah
 Pendengaran
 Pina : mampu menangkap dan
mengumpulkan gelombang suara
Canalis : tidak ada masalah
Membran Tympani : tidak ada masalah
Tes Pendengaran : normal,pendengarandalam
keadaan baik
 Pengenalan rasa posisi pada gerakan lengan dan
tungkai

 N I (Olfaktorius) : fungsi penciuman tidak

terganggu, klien dapat
membedakan dan mengenal
antara bau
 N II (Optikus) : klien dapat membaca pada jarak
30 cm, lapang pandang tidak
mengalami penyempitan
 N V Sensorik : klien dapat merasakanpilinan
(Trigeminus) kapas pada wajah, otot maseter
kuat, reflek kornea positif, fungsi
mengunyah baim
 N VIII pendengaran : klien dapat mendengar bisikan
(auditorius) yang diberikan perawat dengan
telinga sebelah tertutup dan klien
dapat mengulanginya dengan
benar, tes tunjuk jari hidung dapat
dilakukan klien
 Tes Romberg : negative
c. Pemeriksaaan diagnostik
Tidak dilakukan
d. Terapi
Tidak ada therapy khusus

G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit
  Klien mengatakan bahwa ia dapat melakukan semua
pekerjaan dengan baik
 Klien mengatakan dapat berinteraksi dengan baik
dengan keluarga dan orang lain karena fisiknya tidak
bermasalah
 Klien mengatakan bahwa ia merasa percaya diri dengan
pekerjaannya
b. Keadaan sejak sakit
 Klien mengatakan ia tidak merasa malu dengan
penampilannya
 Klien mengatakan bahwa ia tetap bisa berkomunikasi
dengan baik bersama keluarga yang bisa menerima
kondisinya saat ini.
2. Data Objektif
a. Observasi

 Kontak mata : baik, tidak menghindar

 Rentang perhatian : baik
 Suara dan cara bicara : volume suara rendah, bicara
normal
 Postur tubuh : tegak

b. Pemeriksaan fisik

 Kelainan bawaan yang : tidak ada

nyata
 Abdomen
 Bentuk : simetris
 bayangan vena : tidak ada masalah
 bayangan massa : tidak ada masalah
 kulit : lesi kulit tidak ada
 Penggunaan protesa :

hidung payudara
lengan tungkai

H. KAJIAN POLA HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit
  Klien mengatakan hubungan dengan keluarganya sangat
baik
 Klien mengatakan hubungan dengan orang-orang
disekitarnya baik
b. Keadaan sejak sakit
Klien mengatakan keluarga memperhatikan klien selama
perawatan
2. Data Objektif
Keluarga sangat memperhatikan kebutuhan klien selama
perawatan
I. KAJIAN POLA REPRODUKSI-SEKSUALITAS
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit
 Klien mengatakan menikah pada usia 25 tahun
 Klien mengatakan memiliki 4 orang anak
 Klien mengatakan hubungan seksual dengan istrinya
tidak ada masalah
b. Keadaan sejak sakit
Klien mengatakan sudah mengurangi karena istrinya
memasuki masa menopause
2. Data Objektif
a. Observasi
Istri klien sangat memperhatikan klien
b. Pemeriksaaan fisik
Tidak ada masalah
c. Pemeriksaan diagnostik
Tidak dilakukan
d. Terapi
Tidak ada therapy khusus

J. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP

STRESS
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit
 Klien mengatakan saat stress atau memiliki masalah akan
selalu menceritakan kepada suaminya dan kadang kepada
anak-anaknya.
b. Keadaan sejak sakit
Klien mengatakan ia memahami tentang kondisi penyakitnya
dan yakin bisa pulih secepatnya setelah pengobatan
2. Data Objektif
a. Observasi
Klien sering berkomunikasi dengan keluarga
b. Pemeriksaan fisik

 Tekanan darah
Berbaring : 150/90 mmHg
Duduk : 150/90 mmHg
Berdiri : 150/90 mmHg
Kesimpulan hipotensi : negatif positif
ortostatik
 HR : 80x/m
 Kulit
Keringat dingin : tidak ada tanda
Basah : tidak ada tanda

c. Terapi
Tidak ada therapy khusus

K. KAJIAN POLA SISTEM NILAI DAN KEPERCAYAAN

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit
 Klien beragama Kristen protestan
 Klien mengatakan ia rajin mengikuti ibadah setiap hari
Minggu, ibadah kolom
b. Keadaan sejak sakit
 Klien tidak mengikuti kegiatan beribadah untuk
sementara waktu karena kesehatan terganggu
 Klien mengatakan menyerahkan kepada Tuhan
sepenuhya untuk proses pemulihan
2. Data Objektif
 Klien rutin berdoa bersama isteri dan anak-anaknya
 Klien selalu didoakan oleh pengunjung yang datang
 PENGUMPULAN DATA

 Klien mengatakan merasa sesak

 Repirasi 32x/m
 Klien batuk, lendir susah keluar
 Pernapasan takipnea
 Klien mengatakan menderita hipertensi kronis
 Tekanan darah 150/90 mmHg
 MAP 110 mmHg
 Klien adalah perokok aktif
 Klien mengatakan nafsu makan berkurang
 Makanan habis ¼ porsi
 Palpebrae kehitaman
 Conjungtiva anemis
 Lidah agak kotor
 Peristaltik usus 8-9x/menit
 Klien mengatakan tidak bisa beraktivitas mandiri
 Klien dibantu oleh keluarga dalam aktivitas
 ADL tidak dapat dilakukan secara mandiri
 Terpasang nasal kanul O2 3l/menit
 Perfusi pembuluh perifer tidak baik, kembali>2 detik
 Perkusi paru : Hipersonor
 Suara napas bronkial
 Wheezing
 Klien mengatakan tidur 3-4 jam di malam hari
 Wajah mengantuk
 Klien sering menguap
 Klien mengatakan merasa lemah
 BB 52 kg
 Akral dingin

 PENGELOMPOKKAN DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

 Klien mengatakan merasa sesak  Repirasi 32x/m
 Klien mengatakan nafsu makan  Klien batuk, lendir susah keluar
berkurang  Pernapasan takipnea
 Klien mengatakan tidak bisa  Tekanan darah 150/90 mmHg
beraktivitas mandiri  MAP 110 mmHg
 Klien mengatakan tidur 3-4 jam di  Klien adalah perokok aktif
malam hari  Makanan habis ¼ porsi
 Klien mengatakan menderita  Palpebrae kehitaman
hipertensi kronis
 Conjungtiva anemis
 Klien mengatakan merasa lemah
 Lidah agak kotor
 Peristaltik usus 8-9x/menit
 Klien dibantu oleh keluarga dalam
aktivitas
 ADL tidak dapat dilakukan secara
mandiri
 Terpasang nasal kanul O2 3l/menit
 Perfusi pembuluh perifer tidak baik,
kembali>2 detik
 Perkusi paru : Hipersonor
 Suara napas bronkial
 Wheezing
 Wajah mengantuk
 Klien sering menguap
 Akral dingin
 BB 52 kg
ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS: Rokok dan polusi udara Ketidakefektifan
 Klien mengatakan bersihan jalan
merasa sesak Inflamasi napas b/d
DO: obstruksi (adanya
 Repirasi 32x/m Peningkatan sputum sumbatan) jalan
 Klien batuk, lendir nafas karena

susah keluar Jalan napas mengalami mucus berlebih

 Pernapasan takipnea obstruksi

 Terpasang nasal kanul

O2 3l/menit batuk

 Perkusi paru :
Hipersonor
 Suara napas bronkial
 Wheezing
 Klien adalah perokok
aktif
2 DS: Perubahan anatomis Pola napas tidak
Klien mengatakan merasa paru efektif b/d
sesak penyempitan
DO: Pembesaran alveoli saluran udara
 Respirasi 32x/m
 Pernapasan takipnea Hipertrofi kelenjar
mukosa

Penyempitan saluran
udara

Suplai oksigen tidak

adekuat

Hipoksia

Sesak
3 DS: Peningkatan tekanan Penurunan perfusi
 Klien mengatakan darah jaringan perifer
menderita hipertensi b/d peningkatan
kronis MAP meningkat TD
 Klien mengatakan
merasa lelah Hemoglobin berkurang
DO:
 Tekanan darah 150/90 Suplai oksigen tidak
mmHg adekuat

 MAP 110 mmHg

 Pernapasan takipnea Perfusi perifer
terganggu
 Perfusi pembuluh
perifer tidak baik,
kembali>2 detik
 Akral dingin

4 DS: Sesak Nutrisi kurang dari

 Klien mengatakan nafsu kebutuhan tubuh
makan berkurang Nafsu makan berkurang b/d penurunan
DO: nafsu makan
 Makanan habis ¼ porsi Intake tidak adekuat
 Lidah agak kotor
 Peristaltik usus 8- Tubuh kekurangan

9x/menit asupan energi

 Klien dibantu oleh

keluarga dalam aktivitas
(makan)
 BB 52 kg
5 DS: Perubahan anatomis Intoleransi
 Klien mengatakan paru aktivitas b/d
merasa lemah gangguan suplai
 Klien mengatakan tidak Pembesaran alveoli O2
bisa beraktivitas mandiri
 Klien mengatakan Hipertrofi kelenjar
merasa sesak mukosa
 DO:
 Klien dibantu oleh Penyempitan saluran
keluarga dalam aktivitas udara
 ADL tidak dapat
dilakukan secara Ekspansi paru menurun
mandiri Kompensasi tubuh
 Respirasi 32x/m memenuhi O2
Peningkatan frekuensi
pernapasan

Kontraksi otot
pernapasan,
penggunaan energi
untuk pernapasan
meningkat
6 DS: Suplai oksigen tidak Gangguan pola
 Klien mengatakan tidur adekuat tidur b/d inefektif
3-4 jam di malam hari pernapasan
DO: Hipoksia
 Palpebrae kehitaman
 Conjungtiva anemis Sesak

 Wajah mengantuk
Merasa tidak nyaman
 Klien sering menguap
 Repirasi 32x/m
Waktu istirahat
 Klien batuk, ender
berkurang
susah keluar
 PATHWAY
Rokok dan Pencetus:
polusi udara Asma, bronkitis kronis, emfisema

inflamasi HIPERTENSI PPOK Perubahan Pembesaran

anatomis paru alveoli

Peningkatan
Peningkatan Hipertrofi kelenjar
sputum
tekanan darah mukosa

Jalan napas MAP meningkat Penyempitan

mengalami saluran udara
obstruksi Suplai oksigen
tidak adekuat
Ekspansi paru
menurun
batuk perfusi perifer hipoksia Nafsu makan
terganggu berkurang
Kompensasi
tubuh memenuhi
nDx 1: O2: peningkatan
Kembali >3 Merasa tidak Sesak Intake tidak frekuensi
Ketidakefektif
detik nyaman (sianosis) adekuat pernapasan
an bersihan
jalan napas

Kontraksi otot
nDx 3: Waktu istirahat nDx 2: Tubuh
pernapasan
perubahan berkurang Pola nafas kekurangan
Penggunaan
perfusi jaringan tidak efektif asupan energi
energi untuk
perifer pernapasan
meningkat
nDx 6:
Gangguan Pola nDx 4:
Tidur Gangguan Kelemahan tubuh nDx 5:
Nutrisi: Tidak bisa Intoleransi
kurang dari beraktivitas aktivitas
kebutuhan
tubuh
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d obstruksi (adanya sumbatan) jalan

nafas karena mucus berlebih yang ditandai dengan:

DS:

 Klien mengatakan merasa sesak

DO:

 Repirasi 32x/m
 Klien batuk, lendir susah keluar
 Pernapasan takipnea
 Terpasang nasal kanul O2 3l/menit
 Perkusi paru : Hipersonor
 Suara napas bronkial
 Wheezing
 Klien adalah perokok aktif
2. Pola napas tidak efektif b/d penyempitan saluran udara yang ditandai

dengan:

DS:

Klien mengatakan merasa sesak

DO:

 Respirasi 32x/m
 Pernapasan takipnea
3. ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b/d peningkatan TD yang ditandai

dengan:

DS:

 Klien mengatakan menderita hipertensi kronis

 Klien mengatakan merasa lelah

DO:
  Tekanan darah 150/90 mmHg
 MAP 110 mmHg
 Pernapasan takipnea
 Perfusi pembuluh perifer tidak baik, kembali>2 detik
 Akral dingin
4. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan nafsu makan yang

ditandai dengan:

DS:

 Klien mengatakan nafsu makan berkurang

DO:

 Makanan habis ¼ porsi

 Peristaltik usus 8-9x/menit
 Klien dibantu oleh keluarga dalam aktivitas (makan)
 BB 52 kg
5. Intoleransi aktivitas b/d gangguan suplai O2 yang ditandai dengan:

DS:

 Klien mengatakan merasa lemah

 Klien mengatakan tidak bisa beraktivitas mandiri
 Klien mengatakan merasa sesak
DO:

 Klien dibantu oleh keluarga dalam aktivitas

 ADL tidak dapat dilakukan secara mandiri
 Respirasi 32x/m
6. Gangguan pola tidur b/d inefektif pernapasan yang ditandai dengan:

DS:

 Klien mengatakan tidur 3-4 jam di malam hari

DO:
 Palpebrae kehitaman
 Conjungtiva anemis
 Wajah mengantuk
 INTERVENSI, IMPLEMENTASI, DAN EVALUASI KEPERAWATAN
TGL TGL TGL
N DIAGNOSA
/JA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL /JA IMPLEMENTASI /JA EVALUASI
O KEPERAWATAN
M M M
2/08 1 Ketidakefektifan Setelah 1. Ajarkan klien 1. Batuk yang 2/08 1. Mengajarkan 3/08 S:
/19 bersihan jalan napas dilakukan tentang metode tidak terkontol /19 klien napas /19 Klien mengatakan
b/d obstruksi tindakan yang tepat adalah dalam dan batuk dada masih terasa
08.3 (adanya sumbatan) keperawatan pengontrolan melelahkan 09.0 efektif 09.0 sesak
0 jalan nafas karena selama 1x 24 batuk dan tidak 0 0
mucus berlebih yang jam, diharapkan  Napas dalam efektif, O:
ditandai dengan: Kepatenan jalan dan perlahan menyebabkan - Klien tampak
DS: nafas dicapai saat duduk frustasi, lemah
 Klien dengan kriteria setegak Duduk tegak - Klien tampak
mengatakan hasil : mungkin memindahkan gelisah
merasa sesak - Klien  Lakukan organ-organ - Klien tampak
DO: menunjukkan pernapasan abdomen batuk-batuk
 Repirasi 32x/m batuk efektif diafragma. menjauh dari - RR 28X/menit
 Klien batuk, dan  Tahan nafas paru-paru, - Tampak
lendir susah meningkatkan selama 3 memungkinka penggunaan
keluar pertukaran sampai 5 n ekspansi otot-otot bantu
 Pernapasan gas pada paru detik lebih luas, pernapasan
takipnea - Klien mampu kemudian ,Pernapasan - Klien
 Terpasang nasal menyebutkan keluarkan diafragma
mengonsumsi air
kanul O2 strategi untuk sebanyak menurunkan
hangat sedikit
3l/menit menurunkan mungkin frekuensi
- Suara wheezing
 Perkusi paru : kekentalan melalui mulut pernapasan
masih terdengar
Hipersonor sekresi (sangkar iga dan
- Sputum sedikit
- Pergerakan bawah dan meningkatkan
 Suara napas keluar berwarna
sputum keluar abdomen ventilasi
bronkial putih kekuningan
dari jalan harus turun). alveolar,
 Wheezing A:
nafas  Lakukan Meningkatkan
 Klien adalah volume udara Masalah
perokok aktif - Bebas dari napas kedua,
suara nafas tahan, dan dalam paru ketidakefektifan
tambahan batukkan dari mempermuda bersihan jalan
seperti dada (bukan hkan napas belum
wheezing dan dari belakang pengeluaran teratasi
ronchi. mulut atau sekresi.
tenggorok) P:
dengan Intervensi
melakukan dilanjutkan
dua batuk - Membantu
pendek dan memposisikan
kuat. Klien dengan
2. Ajarkan klien posisi semi
tindakan untuk 2. Sekresi kental 2. Menganjurkan fowler
menurunkan sulit untuk untuk minum air - Melakukan
vikositas diencerkan hangat sedikit auscultasi paru
sekresi:dengan dan dapat tapi sering sebelum dan
minum air menyebabkan sesudah klien
hangat sedikit sumbatan batuk
tapi sering mukus, yang - Membantu
mengarah melakukan
pada perawatan mulut
3. Auskultasi paru atelektasis - Mengobservasi
sebelum dan 3. Pengkajian ini 3. Melakukan warna dan
sesudah klien membantu auscultasi paru karakeristik
batuk mengevaluasi sebelum dan sputum; spuitm
keefektifan sesudah klien kental warna
upaya batuk batuk putih kekuning-
4. Dorong dan klien kuningan
berikan 4. Higiene mulut 4. Membantu - Memberikan obat
perawatan yang baik melakukan sesuai dengan
mulut yang baik meningkatkan perawatan mulut advis dokter
rasa sejahtera
dan mencegah
5. Observasi bau mulut.
 warna dan 5. Mengetahui 5. Mengobservasi
karakteristik produksi warna dan
sputum sputum yang karakeristik
dihasilkan sputum; sputum
kental warna
putih kekuning-
6. Kolaborasi kuningan
dengan tim 6. Memberikan 6. Memberikan
medis untuk therapy obat :
pemberian farmakologi  Allopurinol 100
therapy yang sesuai mg TID
akan  Aminophilyn
membantu 100 mg TID
pembersihan  Halfilyn syp 10
jalan napas cc TID
 Pectocyl 1 tab
TID
 Salbutamol 1
mg TID
2/08 2 Pola napas tidak Setelah 1. Ajarkan Klien 1. Membantu 2/08 1. Mengajarkan 3/08 S:
/19 dilakukan pernapasan Klien /19 pernapasan /19 Klien mengatakan
efektif b/d
tindakan diafragmatik memperpanja diafragma dan sesak agak
08.3 penyempitan keperawatan dan ng waktu 11.0 pernapasan bibir 09.0 berkurang
0 selama 1x24 pernapasan ekspirasi. 0 dirapatkan 0 O:
saluran udara yang
jam, diharapkan bibir dirapatkan Dengan teknik - Klien mulai
ditandai dengan: pola nafas (pursed lips ini Klien akan menerapkan
menjadi efektif breathing) bernapas lebih pernapasan
DS:
dengan kriteria efisien dan diafragma dan
Klien mengatakan hasil: efektif. pursed lips
- Pola 2. Berikan 2. Memberikan 2. Menganjurkan breathing
merasa sesak
pernapasan dorongan untuk jeda aktivitas klien untuk - Klien makan
DO: efektif menyelingi akan melakukan secara mandiri
- Memperlihatka aktivitas memungkinka beberapa - Terpasang O2
 Respirasi 32x/m
dengan periode n Klien untuk aktivitas secara
  Pernapasan n tanda-tanda istirahat. melakukan mandiri (makan) melalui nasal
penurunan Biarkan Klien aktivitas tanpa kanul 3L/m
takipnea upaya membuat distress - Respirasi: 25x/m
bernapas dan beberapa berlebih. A:
membuat jarak keputusan Masalah pola nafas
dalam (mandi, tidak efektif mulai
aktivitas. bercukur) teratasi
tentang
perawatannya P:
berdasarkan Intervensi
pada tingkat keperawatan
toleran Klien. dilanjutkan
3. Berikan therapy 3. Memaksimalk 3. Memberikan - Berikan dorongan
oksigen bila an jumlah therapy oksigen untuk menyelingi
diperlukan oksigen yang melalui nasal aktivitas dengan
masuk ke kanul 3L/menit periode istirahat.
paru-paru - Berikan therapy
oksigen bila
diperlukan
2/08 3 ketidakefektifan Setelah 1. Monitor 1. Mengetahui 2/08 1. Memonitor 3/08 S:
/19 dilakukan sirkulasi perifer sirkulasi /19 sirkulasi perifer /19 - Klien
perfusi jaringan
tindakan (CRT, edema, perifer (CRT, edema, mengatakan
08.3 perifer b/d keperawatan warna, suhu) 09.1 warna, suhu) 09.0 merasa lebih
0 selama 1x24 2. Anjurkan klien 2. Menghindari 5 2. Menganjurkan 0 baik, kelemahan
peningkatan TD
jam, perfusi untuk merubah sirkulasi klien untuk berkurang
yang ditandai jaringan perifer posisi setiap 2 perifer yang merubah posisi - Klien
klien menjadi jam tidak efektif setiap 2 jam mengatakan
dengan:
efektif dengan 3. Lindungi 3. Mencegah 3. Menganjurkan merubah
DS: kriteria hasil: ekstremitas dari terjadinya klien untuk posisinya setiap
- CRT cedera kehilangan meminta 2 jam
 Klien
ekstremitas cairan secara bantuan - Klien
mengatakan dalam batas berlebihan keluarga jika mengatakan
normal (<2 kesulitan mulai rutin
menderita
detik) melakukan
 hipertensi kronis - Tekanan mobilisasi minum
darah dalam 4. Pertahankan 4. Memenuhi 4. Menganjurkan O:
 Klien
batas normal hidrasi yang kebutuhan klien untuk - CRT 2 detik
mengatakan - Tidak terjadi adekuat cairan tubuh minum 7-8 gelas - Tidak ada edema
edema pada per hari - SB: 36,5°C
merasa lelah
perifer 5. Monitor status 5. Mengetahui 5. Memonitor - TD: 140/90
DO: cairan, keseimbangan status cairan, mmHg
termasuk asupan cairan termasuk - Tidak ada tanda-
 Tekanan darah asupan dan yang masuk asupan dan tanda cedera
150/90 mmHg keluaran maupun yang keluaran ekstremitas
dikeluarkan - Intake cairan
 MAP 110 mmHg
600-700cc,
 Pernapasan Output 500 cc
takipnea A:
Masalah
 Perfusi ketidakefektifan
pembuluh perifer perfusi jaringan
perifer mulai teratasi
tidak baik, P:
kembali>2 detik Intervensi
keperawatan
 Akral dingin dilanjutkan
- Monitor sirkulasi
perifer (CRT,
edema, warna,
suhu)
- Anjurkan klien
untuk merubah
posisi setiap 2
jam
- Lindungi
ekstremitas dari
cedera
 - Pertahankan
hidrasi yang
adekuat
- Monitor status
cairan, termasuk
asupan dan
keluaran
2/08 4 Nutrisi kurang dari Setelah 1. Pantau 1. Klien distress 2/08 1. Mengobservasi 3/08 S: Klien
/19 dilakukan kesulitan pernafasan /19 porsi makanan /19 mengatakan nafsu
kebutuhan tubuh b/d
tindakan makan/masuka sering yang dihabiskan makan masih
08.3 penurunan nafsu keperawatan n. Evaluasi BB anoreksia. 09.3 klien; makan 09.0 kurang baik
0 selama 3x24 Dan juga 0 habis ¼ porsi, 0 O:
makan yang ditandai
jam, klien akan sering tidak ada rasa - Porsi makan
dengan: menunjukkan mempunyai mual habis ¼ porsi
kemajuan/penin pola makan - Kulit kering
DS:
gkatan status yang buruk. - Klien tampak
Klien mengatakan nutrisi dengan Sehingga lemah
kriteria hasil: cenderung BB - Klien tampak
nafsu makan
- Klien tidak menurun mengonsumsi air
berkurang mengalami 2. Berikan 2. kebersihan 2. Membantu hangat
kehilangan perawatan oral oral perawatan mulut A:
DO:
BB lebih sebelum dan menhilangkan sebelum dan Masalah nutrisi
 Makanan habis lanjut sesudah makan bakteri sesudah makan kurang dari
- Masukan penumbuh kebutuhan tubuh
¼ porsi
makanan dan bau mulut dan belum teratasi
 Peristaltik usus cairan meningkatkan
meningkat rangsangan P:
8-9x/menit /nafsu makan
- Output urine Intervensi
 Klien dibantu meningkat 3. Hindari 3. Makanan yang 3. Anjurkan makan keperawatan
- Membran makanan mengandung dalam porsi kecil dilanjutkan
oleh keluarga penghasil gas gas dan
mukosa sedikit tetapi - Pantau kesulitan
dalam aktivitas lembab dan minuman berkarbonat sering makan/masukan.
- Kulit tidak karbohidrat dapat Evaluasi BB
(makan) menimbulkan
 kering distensi - Berikan
abdomen dan perawatan oral
meningkatkan sebelum dan
dispnea sesudah makan
4. Sajikan menu 4. Menu hangat 4. Menganjurkan - Hindari makanan
dalam keadaan mempengaruh klien untuk penghasil gas
hangat i relaksasi mengonsumsi dan minuman
spingkter / makanan/minum karbohidrat
saluran an hangat dan - Sajikan menu
pencernaan menghindari dalam keadaan
sehinga minuman hangat
respon dingin/es - Anjurkan makan
mual/muntah sedikit tapi sering
berkurang - Kolaborasi ahli
5. Anjurkan 5. Menegah 5. Menganjurkan gizi untuk
makan sedikit perut penuh klien untuk menentukan diit
tapi sering dan makan sedikit
menurunkan tapi sering
resiko mual
6. Kolaborasi ahli 6. Mencukupi 6. Berkolaborasi
gizi untuk kebutuhan dengan ahli gizi
menentukan diit kalori dan untuk
nutrisi sesuai menentukan diit:
dengan diit memberikan
yang tepat makan lunak
sesuai rendah garam
perhitungan 0,8
ahli gizi
2/08 5 Intoleransi aktivitas Setelah 1. Kaji adanya 1. Mengetahui 2/08 1. mengkaji 3/08 S:
/19 dilakukan faktor yang penyebab /19 penyebab /19 - Klien
b/d gangguan suplai
tindakan menyebabkan kelelahan kelelahan: sesak mengatakan ia
08.3 O2 yang ditandai keperawatan kelelahan 09.4 napas 09.0 merasa lelah
0 selama 1x24 2. Monitor nutrisi 2. Energi yang 5 2. memberi 0 karena sesak
dengan:
jam diharapkan dan sumber cukup akan makanan napas
DS: klien mampu energi yang membantu berkarbohidrat - Klien
bertoleransi adekuat saat tinggi namun mengatakan
 Klien
terhadap beraktivitas lunak tidak mengalami
mengatakan aktivitas dengan 3. Monitor pasien 3. Stress fisik 3. mengkaji apakah nyeri(fisik)
kriteria hasil: akan adanya dan ada stress fisik ataupun masalah
merasa lemah Berpartisipasi kelelahan fisik emosional maupun dengan keluarga
 Klien dalam aktivitas dan emosi dapat emosional - Klien
fisik tanpa secara berpengaruh mengatakan
mengatakan disertai berlebihan terhadap merasa lebih
tidak bisa peningkatan waktu semangat untuk
tekanan darah, istirahat 4. melakukan beraktivitas
beraktivitas nadi, dan RR 4. Monitor respon 4. Tekanan pemeriksaan O:
mandiri Mampu kardiovaskuler darah yang tekanan darah: TD 140 mmHg
melakukan terhadap stabil 140/90 mmHg Klien menggunakan
 Klien aktivitas sehari- aktivitas membantu kursi roda untuk
mengatakan hari (ADLs) klien untuk bergerak
secara mandiri beristirahat 5. memberikan alat Tidak ada tanda-
merasa sesak Keseimbangan 5. Bantu klien 5. Klien dengan bantu untuk klien tanda nyeri/cedera
DO: aktivitas dan untuk kelemahan dalam mobilitas: fisik
istirahat mendapatkan tubuh kursi roda
 Klien dibantu alat bantu biasanya sulit A:
oleh keluarga aktivitas untuk Masalah intoleransi
melakukan 6. memberikan aktivitas mulai
dalam aktivitas mobilisasi motivasi kepada teratasi
 ADL tidak dapat 6. Sediakan 6. Penguatan klien untuk
penguatan positif akan beraktivitas P:
dilakukan secara positif bagi aktif membantu Intervensi
mandiri beraktivitas klien dalam keperawatan
melakukan dilanjutkan
 Respirasi 32x/m aktivitas - Monitor nutrisi
dan sumber
energi yang
adekuat
- Monitor pasien
 akan adanya
kelelahan fisik
dan emosi
secara
berlebihan
- Monitor respon
kardiovaskuler
terhadap
aktivitas
- Bantu klien untuk
mendapatkan
alat bantu
aktivitas
- Sediakan
penguatan positif
bagi aktif
beraktivitas
2/08 6 Gangguan pola tidur Setelah 1. Pantau 1. mengetahui 2/08 1. memonitor 3/08 S:
/19 dilakukan keadaan kesadaran, /19 tanda tanda /19 Klien mengatakan
b/d inefektif
tindakan umum pasien dan kondisi vital dan tingkat merasa lebih
08.3 pernapasan yang keperawatan dan TTV tubuh dalam 10.0 kesadaran 09.0 nyaman, klien tidur
0 selama 2 x 24 keadaan 0 0 selama 6-7 jam
ditandai dengan:
jam diharapkan normal atau O:
DS: Klien dapat tidak - Klien tampak
istirahat tidur 2. Kaji Pola 2. untuk 2. mengkaji pola tenang
Klien mengatakan
malam optimal Tidur mengetahui tidur - Konjungtiva
tidur 3-4 jam di dengan kriteria kemudahan sudah tidak
hasil: dalam tidur anemis
malam hari
1.Melaporkan 3. Kaji fungsi 3. untuk 3. mengkaji - Wajah tampak
DO: istirahat tidur pernapasan: mengetahui pernapasan cukup segar
malam yang bunyi napas, tingkat klien A:
 Palpebrae
optimal kecepatan, kegelisahan Masalah gangguan
kehitaman 2.Tidak irama. pola tidur mulai
menunjukan 4. Kaji faktor 4. untuk 4. mengkaji
 Conjungtiva perilaku yang mengidentifik penyebab sulit teratasi
gelisa. menyebabka asi penyebab tidur
anemis 3.Wajah tidak n gangguan aktual dari P:
 Wajah pucat dan tidur (nyeri, gangguan Intervensi
konjungtiva takut, stress, tidur keperawatan
mengantuk mata tidak ansietas, dilanjutkan
anemis karena imobilitas,gan 1. Pantau keadaan
kurang tidur gguan umum pasien
4.Mempertahan eliminasi dan TTV
kan (atau seperti sering 2. Kaji Pola Tidur
membentuk) berkemih,gan 3. Kaji fungsi
pola tidur yang gguan pernapasan:
memberikan metabolisme, bunyi napas,
energi yang gangguan kecepatan,
cukup untuk transportasi,li irama.
menjalani ngkungan 4. Kaji faktor yang
aktivitas yang asing, menyebabkan
sehari-hari. temperature, gangguan tidur
aktivitas yang (nyeri, takut,
tidak stress, ansietas,
adekuat) imobilitas,gangg
5. Ciptakan 5. untuk 5. menciptakan uan eliminasi
suasananya membantu suasana yang seperti sering
man, Kurangi relaksasi saat nyaman untuk berkemih,gangg
atau tidur beristirahat, uan
hilangkan mengusahakan metabolisme,
distraksi ruangan rawat gangguan
lingkungan menjadi tenang transportasi,ling
dan kungan yang
gangguan asing,
tidur temperature,akti
6. Batasi 6. tidur akan 6. membatasi vitas yang tidak
pengunjung sulit tanpa pengunjung adekuat)
selama relaksasi yang masuk 5. Ciptakan
 periode suasananyaman
istirahat yang , Kurangi atau
optimal (mis; hilangkan
setelah distraksi
makan). lingkungan dan
7. Minta klien 7. berkemih 7. meminta klien gangguan tidur
untuk malam hari untuk 6. Batasi
membatasi dapat membatasi pengunjung
asupan mengganggu asupan cairan selama periode
cairan pada tidur sebelum tidur istirahat yang
malam hari optimal (mis;
dan berkemih setelah makan).
sebelum 7. Minta klien
tidur. untuk
8. Anjurkan atau 8. kenyamanan 8. anjurkan membatasi
berikan dalam tubuh kepada klien asupan cairan
perawatan pasien terkait dan keluarga pada malam
pada petang kebersihan untuk hari dan
hari (mis; diri melakukan berkemih
hygieneperso perawatan diri sebelum tidur.
nal, linen dan di pagi/sore 8. Anjurkan atau
baju tidur hari berikan
yang bersih). perawatan pada
9. Gunakan alat 9. memudahkan 9. menganjurkan petang hari
bantu dalam kepada (mis;
tidur(misal; mendapat keluarga untuk hygienepersonal
air hangat tidur yang melakukan , linen dan baju
untuk optimal teknik relaksasi tidur yang
kompres seperti masase bersih).
rilaksasi otot, atau melakukan 9. Gunakan alat
bahan kompres bantu
bacaan,pijata tidur(misal; air
n di hangat untuk
punggung, kompres
music yang rilaksasi otot,
lembut, dll). bahan
bacaan,pijatan
di punggung,
music yang
lembut, dll).
 CATATAN PERKEMBANGAN
Tgl/ No Implementasi Tgl/J Evaluasi Nama
Jam nDx am Jelas
03/0 1 1. Membantu memposisikan 04/0 S:
8/19 Klien dengan posisi semi 9/19 Klien mengatakan sesak
fowler mulai berkurang
09.0 2. Melakukan auscultasi 09.0
paru sebelum dan O:
0 0
sesudah klien batuk - Klien tampak cukup
3. Membantu melakukan tenang
perawatan mulut - Klien tampak batuk-
4. Mengobservasi warna batuk
dan karakeristik sputum; - RR 25X/menit
spuitm kental warna putih - Klien rutin
kekuning-kuningan mengonsumsi air
5. Memberikan obat sesuai hangat
dengan advis dokter - Suara wheezing
berkurang
 Allopurinol 100 mg TID - Sputum keluar
 Aminophilyn 100 mg berwarna putih
TID kekuningan
 Halfilyn syp 10 cc TID A:
 Pectocyl 1 tab TID Masalah ketidakefektifan
 Salbutamol 1 mg TID bersihan jalan napas
teratasi sebagian

P:
Intervensi dilanjutkan
- Membantu
memposisikan Klien
dengan posisi semi
fowler
- Melakukan auscultasi
paru sebelum dan
sesudah klien batuk
- Membantu
melakukan perawatan
mulut
- Mengobservasi warna
dan karakeristik
sputum; spuitm kental
warna putih kekuning-
kuningan
- Memberikan obat
sesuai dengan advis
dokter

3/08 2 1. Berikan dorongan untuk 04/0 S:

/19 menyelingi aktivitas 9/19 Klien mengatakan sesak
dengan periode istirahat. berkurang
09.1 2. Berikan therapy oksigen 09.0 O:
bila diperlukan - Klien mulai
5 0
menerapkan
pernapasan diafragma
dan pursed lips

3/08 3 1. Monitor sirkulasi perifer
/19 (CRT, edema, warna,
suhu)
09.2 2. Anjurkan klien untuk
merubah posisi setiap 2
5 0
jam
3. Lindungi ekstremitas dari
cedera
4. Pertahankan hidrasi yang
adekuat
5. Monitor status cairan,
termasuk asupan dan
keluaran
3/08 4 1. Pantau kesulitan
/19 makan/masukan.
Evaluasi BB
09.3 2. Berikan perawatan oral
sebelum dan sesudah
5 0
makan
3. Hindari makanan
penghasil gas dan
minuman karbohidrat
4. Sajikan menu dalam
breathing
- Klien makan secara
mandiri
- Terpasang O2 melalui
nasal kanul 3L/m
- Respirasi: 25x/m
A:
Masalah pola nafas tidak
efektif mulai teratasi
P:
Intervensi keperawatan
dilanjutkan
- Berikan dorongan
untuk menyelingi
aktivitas dengan
periode istirahat.
- Berikan therapy
oksigen bila diperlukan
04/0 S:
9/19 - Klien mengatakan
merasa lebih baik,
09.0 kelemahan sudah
tidak dirasakan
O:
- CRT <2 detik
- Tidak ada edema
- SB: 37,2°C
- TD: 130/80 mmHg
- Tidak ada tanda-
tanda cedera
ekstremitas
- Intake cairan 700-
900cc, Output 800 cc
A:
Masalah ketidakefektifan
perfusi jaringan perifer
teratasi sebagian
P:
Intervensi keperawatan
dilanjutkan
- Monitor sirkulasi
perifer (CRT, edema,
warna, suhu)
- Monitor status cairan,
termasuk asupan dan
keluaran
04/0 S: Klien mengatakan
9/19 nafsu makan sudah
cukup baik
09.0 O:
- Porsi makan habis ¾
porsi
- Kulit teraba lembab
- Klien tampak lemah
- Klien tampak
 keadaan hangat
5. Anjurkan makan sedikit
tapi sering
6. Kolaborasi ahli gizi untuk
menentukan diit
3/08 5 1. Monitor nutrisi dan
/19 sumber energi yang
adekuat
09.4 2. Monitor pasien akan
adanya kelelahan fisik
5 0
dan emosi secara
berlebihan
3. Monitor respon
kardiovaskuler terhadap
aktivitas
4. Bantu klien untuk
mendapatkan alat bantu
aktivitas
5. Sediakan penguatan
positif bagi aktif
beraktivitas
3/08 6 1. Pantau keadaan umum
/19 pasien dan TTV
2. Kaji Pola Tidur
09.5 3. Kaji fungsi pernapasan:
bunyi napas, kecepatan,
5 0
irama.
4. Kaji faktor yang
menyebabkan gangguan
tidur (nyeri, takut, stress,
ansietas,
imobilitas,gangguan
eliminasi seperti sering
mengonsumsi air
hangat
A:
Masalah nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh
teratasi sebagian
P:
Intervensi keperawatan
dilanjutkan
- Berikan perawatan
oral sebelum dan
sesudah makan
- Sajikan menu dalam
keadaan hangat
- Kolaborasi ahli gizi
untuk menentukan diit
04/0 S:
9/19 - Klien mengatakan
mulai bisa
09.0 beraktivitas dengan
baik dengan bantuan
keluarga dan perawat
O:
- TD 130/80 mmHg
- Klien menggunakan
kursi roda untuk
bergerak
- Tidak ada tanda-
tanda nyeri/cedera
fisik
A:
Masalah intoleransi
aktivitas teratasi
P:
Intervensi keperawatan
dilanjutkan
- Monitor respon
kardiovaskuler
terhadap aktivitas
- Sediakan penguatan
positif bagi aktif
beraktivitas
04/0 S:
9/19 Klien mengatakan
merasa lebih nyaman,
09.0 klien tidur selama 7-8
jam
O:
- Klien tampak tenang
- Konjungtiva sudah
tidak anemis
- Wajah tampak segar
A:
Masalah gangguan pola
 berkemih,gangguan tidur teratasi
metabolisme, gangguan
transportasi,lingkungan P:
yang asing, Intervensi keperawatan
temperature,aktivitas dihentikan
yang tidak adekuat)
5. Ciptakan
suasananyaman, Kurangi
atau hilangkan distraksi
lingkungan dan gangguan
tidur
6. Batasi pengunjung
selama periode istirahat
yang optimal (mis;
setelah makan).
7. Minta klien untuk
membatasi asupan cairan
pada malam hari dan
berkemih sebelum tidur.
8. Anjurkan atau berikan
perawatan pada petang
hari (mis;
hygienepersonal, linen
dan baju tidur yang
bersih).
9. Gunakan alat bantu
tidur(misal; air hangat
untuk kompres rilaksasi
otot, bahan
bacaan,pijatan di
punggung, music yang
lembut, dll).