PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN GERONTIK DI ...........

KUPANG

Tanggal

LOGO

(NAMA MAHASISWA dan NIM)

AAA ........................

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MARANATHA

PROGRAM STUDI NERS

TAHUN

Buku Panduan Praktik Profesi Ners Keperawatan Gerontik

 FORMAT LAPORAN INDIVIDU

BAB 1. PENDAHULUAN
A. Latar belakang
B. Tujuan
C. Manfaat

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Lansia
B. Konsep lansia sebagai populasi berisiko
C. Konsep masalah (Masalah diganti dengan kasus yang
diangkat misalnya Konsep Diabetes melitus, dll)
D. Konsep asuhan keperawatan gerontik

BAB 3. ASUHAN KEPERAWATAN (SESUAI KASUS)===Bisa dipake kasus

maya atau kalau di rumah anda ada lansia dikaji saja (tetapi tidak
boleh mengkaji orang di luar rumah anda)
A. Pengkajian
 Format Pengkajian
 Format Pemeriksaan MMSE (Mini-Mental State Examination)
 SPMSQ
 Barthel Indeks
 GDS
 TUGT dan format lain terlampir

B. Diagnosis Keperawatan
Pilih diagnosis khusus lansia seperti:
 ketidakstabilan kadar glukosa darah
 insomnia
 nyeri akut
 nyeri kronik
 hambatan mobilitas fisik
 Inkontinensia urine,
 Risiko jatuh,
 gangguan integritas kulit
 DLL

C. Intervensi
 Tujuan
Seperti: Kontrol risiko, kontrol nyeri, tingkat demensia dll sesuai
kasus
 Intervensi

Buku Panduan Praktik Profesi Ners Keperawatan Gerontik

  Manajemen nyeri
 Peningkatan tidur
 Terapi latihan
 Manajemen hiperglikemi
 terapi relaksasi,
 sentuhan terapeutik,
 teknik menenangkan
 Terapi musik
 manajemen demensia,
 terapi reminisence,
 Latihan Otago (keseimbangan),
 pencegahan jatuh,
 identifikasi risiko,
 DLL sesuai masalah dan outcome
 Menemukan salah satu jurnal yang berhubungan dengan masalah
klien usia (masukkan di intervensi).
 Menggunakan hasil penelitian untuk diterapkan dalam pemberian
asuhan keperawatan

BAB 4. PEMBAHASAN
Bahas kesenjangan antara teori dan hasil temuan, inovasi atau
intervensi terbaru yang diterapkan/digunakan, kelebihan dan
keurangannya).
BAGIAN INI DITAMBAHKAN HASIL RISET TERKINI
 Menggunakan hasil penelitian untuk diterapkan dalam pemberian
asuhan keperawatan.

BAB 5 PENUTUP
A. Kesimpulan
B. Saran

Buku Panduan Praktik Profesi Ners Keperawatan Gerontik

 LAMPIRAN 1

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

Nama Mahasiswa : ………………………………………..

Tempat Praktek : ………………………………………..
Tanggal Praktek : ………………………………………..
Tanggal Pengkajian : ………………………………………..

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA DENGAN ……………..

Data Umum Pasien Penanggung Jawab

Nama : ………………………………… ……………………………..

No RM : ………………………………… ……………………………..
Umur : ………………………………… ……………………………..
Agama : ………………………………… ……………………………..
Alamat : ………………………………… ……………………………..
Pendidikan terakhir : ………………………………… ……………………………..
Pekerjaan terakhir : ………………………………… ……………………………..
Tanggal masuk : ……………………………........ Hub dengan pasien: ………..

GENOGRAM

Alasan utama datang ke Panti Sosial:

Buku Panduan Praktik Profesi Ners Keperawatan Gerontik

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………

Keluhan utama saat ini:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
Riwayat kesehatan keluarga:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………

Riwayat Alergi
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………

Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
Nyeri : skala nyeri ……..
Status gizi : BB saat ini : …kg TB: …..cm BMI: ….....
Gizi cukup Gizi lebih Gizi kurang
Personal Hygine: ………………………………………………………………..

2. Sistem persepsi sensori

Pendengaran :
Penglihatan :
Pengecap/Penghidu :
Peraba :

3. Sistem pernafasan
Frekwensi :
Suara nafas :

4. Sistem kardiovaskular
Tekanan darah : ….mmHg Nadi: ….x/menitCapillary Refill: ….

5. Sistem saraf pusat

Kesadaran :
Orientasi waktu :
Orientasi orang :

6. Sistem gastrointestinal
Nafsu makan :
Pola makan :

Buku Panduan Praktik Profesi Ners Keperawatan Gerontik

 Abdomen :
BAB :

7. Sistem musculoskeletal
Rentang gerak :
Kemampuan ADL :

8. Sistem integument

9. Sistem reproduksi:

10. Sistem perkemihan

Pola :
Inkontinensia :

Data Penunjang
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………

Terapi yang diberikan

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………

PSIKOSOSIOBUDAYA DAN SPIRITUAL

Psikologis
Perasaan saat ini dalam menghadapi masalah ……………………………………………..
Cara mengatasi perasaan tersebut…………………………………………………………..
Rencana klien setelah masalahnya terselesaikan…………………………………………..
Jika rencana ini tidak dapat dilaksanakan maka……………………………………………
Pengetahuan klien tentang masalah / penyakit yang ada …………………………………..

Sosial
Aktivitas atau peran di masyarakat ………………………………………………………...
Kebiasaan di lingkungan yang tidak disukai ………………………………………………
Cara mengatasinya …………………………………………………………………………

Buku Panduan Praktik Profesi Ners Keperawatan Gerontik

Pandangan klien tentang aktifitas social dilingkungannya ………………………………...

Budaya
Budaya yang diikuti klien adalah budaya ………………………………………………….
Keberatan /tidak terhadap budaya yang diikuti…………………………………………….
Cara mengatasi (jika keberatan) ……………………………………………………………

Spiritual
Aktivitas ibadah yang sehari-hari dilakukan ………………………………………………
Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan ……………………………………………….
Kegiatan ibadah yang saat ini tidak bisa dilakukan ………………………………………
Perasaan klien akibat tidak dapat melaksanakan ibadah tersebut …………………………
Upaya klien mengatasi perasaan tersebut ………………………………………………….
Apa keyakinan klien tentang peristiwa / masalah kesehatan yang sekarang sedang
dialami………………………………………………………

Buku Panduan Praktik Profesi Ners Keperawatan Gerontik

 TEMUAN PEMERIKSAAN FISIK PADA LANSIA
PEMERIKSAAAN FISIK
KEPALA DAN LEHER
Inspeksi rambut dan kulit kepala.
Perhatikan adanya lesi, kemerahan,
kulit kepala yg sensitif; gambarkan
lokasi dan hasil pengukuran secara
seksama
Inspeksi dan palpasi pulsa carotid
Inspeksi vena jugularis
Inspeksi wajah. Catat kesimetrisan,
bekas luka, rashes dan lesi.
Inspeksi mata. Catat adanya drooping
eyelids, kelembapan mata, keluaran,
gerakan yg tidak biasa, perubahan
warna sklera.
Kaji kemampuan melihat dan adanya
perubahan. Tanda.
Inspeksi telinga. Tanyakan tentang
nyeri, gatal, keluaran, perawatan
Buku Panduan Praktik Profesi Ners Keperawatan Gerontik
TEMUAN NORMAL
Rambut tipis, kering dan
beruban
Laki-laki : kebotakan
Nadi yg kuat dan teratur
Tidak ada distensi vena
jugularis saat klien berbaring
dengan elevasi 45 derajat
Bentuk simetris, kulit wajah
berbintik, keriput dan bergaris,
elastisitas menurun.
Elastisitas kulit sekitar mata
menurun, kantung mata, sklera
putih; orang berkulit hitam
mungkin kulitnya sedikit
berwarna kuning.
Peningkatan akumulasi
serumen, lobus melebar,
TEMUAN ABNORMAL
Rambut terlalu berminyak (kurang perawatan
diri, parkinsonism)
Botak tidak merata (infeksi jamur)
Nodul yang bulat dan lembut (kista sebasea)
Massa noduler, ulseratif, mengkilap, tanpa
nyeri(melanoma, basal cell carcinoma)
Pulsa carotid lemah dan stroke volum yang
menurun (gagal jantung kiri)
Distensi vena juglaris ( gagal jantung
kongestif, pericarditis)
Asimetris, paralisis, baal (CVA, Bell’s Palsy)
Pigmentasi dengan papula dalam lesi
(malignant melanoma)
Ptosis (kelemahan saraf okulomotor, edema)
Edema kelopak mata(alergi, infeksi, nephrosis,
gagal jantung)
Sklera berwarna kuning (penyakit liver)
Protruding eyes(hypertiroidsm)
Mata sangat kering (sjogren syndrome)
Mata nyeri, pupil dilatasi, seperti melihat
halo(cincin) sekitar cahaya (gloukoma akut)
Mata berair, sakit kepala, komplain pandangan
yang rabun ( gloukoma kronis)
Bintik hitam di lapang pandang ; scotoma
(degenerasi makula)
Kebutaan di sisi yang sama di kedua mata;
homonymous hemianopsia (CVA)
Gatal (serumen, otitis eksternal kronis)
Lesi di daun telinga ( karsinoma sel basal atau
telinga. Catat kemampuan pasien
mendengar detik jarum jam.
Inspeksi hidung. Catat adanya massa.
Tanyakan tentang perdarahan, rasa
tersumbat, nyeri dan gejala yang lain.
Inspeksi wajah dan daerah sekitar mulut
Catat suara (tone dan kualitas),
artikulasi, dan pola bicara
Catat adanya bau mulut
SISTEM PERNAFASAN
Kaji pada klien tentang kesulitan
bernafas, gejala, batuk, produksi
sputum.
Buku Panduan Praktik Profesi Ners Keperawatan Gerontik
rambut banyak tumbuh di
telinga
Atrofi membran timpani
(terlihat putih atau keabuan)
Kesulitan mendengar
Saluran nasal kering
Keriput vertical sekitar mulut
Mucosa mulut lebih kering, tipis
dan less vaskular
Sekresi salivary ptialin
menurun
Menggunakan dan mengartikan
bahasa dengan tepat
Efisiensi respon batuk yang
berkurang
skuamosa)
Tinnitus( hipertensi, efek samping obat)
Defisit pendengaran( tuli sensori atau
konduktif, impaksi serumen, infeksi pada
telinga atau pernapasan atas, racun obat,
diabetes)
Obtruksi pada saluran nafas(massa, polip)
Perdarahan hidung, hipetensi, kurang vitamin
C, iritasi
Kekeringan di daerah bibir dan mulut
(dehidrasi)
Sudut bibir pecah(kurang vit B, infeksi,
berhubungan dengan hilangnya gigi atau
penggunaan gigi palsu yg kurang pas)
Ada kemerahan atau garis hitam di
gusi( keracunan merkuri, atau arsenik)
Lidah yang merah dan lembut (defisiensi besi,
vit B12 atau niasin)
Putih di lidah (monoliasis, leukoplakia)
Aphasia( penyakit saraf, penurunan kognitif)
Pembicaraan yang tidak jelas dan monototous
( parkinsonism)
Pembicaraan meracau (hipoglikemi,
keracunan, gangguan saraf)
Bau nafas Manis spt buah (ketoasidosis)
Bau nafas spt urin ( uremia asidosis)
Bau nafas spt cengkeh (gagal liver)
Bau nafas tidak sedap (halitosis, gigi
berlubang, abses paru)
Orthopnea, dyspnea, shortness of breath
(penyakit atau infeksi saluran nafas)
Inspeksi dada. Perhatian adanya
perubahan warna, pengembangan paru
yg tidak simetris, bekas luka, kelainan
struktur. Evaluasi pernafasan, irama,
kedalaman, dan panjang pernafasan.
Perhatikan diameter dada lateral dan
anteroposterior.
Auskultasi untuk mengkaji pitch,
intensitas, kualitas dan durasi suara
nafas.
SISTEM KARDIOVASKULER
Catat warna kulit pasien secara umum,
tingkatan energi, pola nafas, status
mental. Inpeksi vena; catat adanya
varikositas. Liat perubahan pada kuku,
adanya rambut pada ekstremitas, warna
dan suhu pada ekstremitas
Periksa TD, palpasi nadi radial
Periksa TD pada posisi berbaring, duduk
dan berdiri.
Buku Panduan Praktik Profesi Ners Keperawatan Gerontik
Sedikit perubahan pada
diameter dada anteroposterior
Suara nafas bronchial diatas
trachea (inspirasi pendek,
ekspirasi panjang); suara nafas
vesicular di seluruh permukaan
paru (inspirasi panjang,
ekspirasi pendek); suara nafas
bronchovesicular diatas
sternum dan scapula (inspirasi
dan ekspirasi sama panjang)
Tidak ada distress, gejala atau
perubahan warna
Ekstremitas hangat, adanya rambut
TD beragam sesuai dengan kondisi fisik
dan mental
Rentang nadi 60-100 kali/menit.
Ruddy, wajah merah muda, trunk, limbs
(COPD)
Keabuan pada wajah dan leher (bronchitis
kronis)
Pengembangan paru asimetris ( acute pleurisy,
fibrosis pleural, efusi pleural, nyeri)
Peningkatan yang siginfikan dari diameter
anteroposterior yang melebihidiameter lateral
(COPD)
 Krepitus
 Crackles, rales (cairan ekstraintestinal
berhubungan dengan CHF, edema pulmonal,
bronchitis, pneumonia)
 Ronchi, rattling (peningkatan produksi mukus
berhubungan dgn bronchitis, bronchiectasis)
 Wheezes (produksi mucus yg meningkat atau
penyempitan saluran nafas sehubungan
dengan asma, stenosis pulmonal)
Pucat, bingung, fatigue(lemah), dyspnea
(gangguan jantung)
Bingung, blackouts, fatigue, pusing
(penurunan aliran darah carotis,
stenosis aorta, penurunan cardiac
output, keracunan digitalis)
Batuk, wheezes ( gagal jantung kiri)
Hemoptysis (emboli pulmonal, gagal
jantung)
TD tinggi berulang >160/95 (hipertensi)
Periksa denyut, irama dan kekuatan
nadi
SISTEM GASTROINTESTINAL
Kaji tentang selera makan, diet,
masalah menelan, indigestion,
regurgitasi, nyeri, nausea, muntah,
flatus dan konstipasi.
Inpeksi abdomen, catat adanya
perubahan warna, asimetris, dilatasi
pembuluh darah,bulges, distensi,
kemerahan, bekas luka dan kotraksi yg
kuat. Minta klien untuk mengangkat
kepala, dan liat adanya herniasi yg bisa
menjadi bukti
Auskultasi abdomen sebelum
melakukan perkusi atau palpasi untuk
menghindari perangsangan aktivitas
usus. Dengarkan bising usus
menggunakan diafragma dari stetoskop.
Bila suara tidak terdengar, simak
selama 5 menit kemudian cubit perut
untuk merangsang motilitas usus
Auskultasi vascular sound dengan
menempatkan stetoskop diatas arteri
besar
Kaji tentang pola eliminasi usus
Buku Panduan Praktik Profesi Ners Keperawatan Gerontik
Kemungkinan takikardi sehubungan dgn
prosedur pemeriksaan, evaluasi ulang
dalam beberapa jam
Sisi yg simetris, mengelilingi, jaringan
adipose
Striae berwaran putih keperakan karena
kehamilan, perubahan BB
Bising usus setiap 5-15 detik
Bising usus dapat terdengar jika telah
dimasukkan makanan beberapa jam
terakhir
Suara jantung dapat terdengar
BAB yg berbentuk, moist without
straining
Perdarahan, iritasi esophagus
(esophageal varicosities)
Salivasi yg berlebih, hiccups (cegukan),
disfagia, anemia, haus, nyeri ulu hati
muntah ,regurgitasi, nyeri.
Turun BB >5% dalam 30 hari terakhir;
>10% dalam 6 bulan terakhir
Striae berwarna biru atau merah muda (
stretchingperegangan karena adanya
tumor, asites, obesitas)
Jaundice( sirosis, batu empedu,
pancreatitis)
Rashes( iritasi, reaksi obat)
Nodul kecil dan nyeri ( kanker kulit)
Berkurang atau tidak terdengarnya
bising usus (obstruksi usus, peritonitis,
ketidakseimbangan elektrolit, setelah
pembedahan)
Bising usus meningkat ( obtruksi bowel,
gastroentritis, diare)
Murmur diatas aorta abdominalis
(aneurysm)
Inferquent passage of stool, abdominal
fullness dan tidak nyaman, letargi dan
tidak nafsu makan (konstipasi)

SISTEM GENITORINARIA
Kaji genitalia, catat adanya peradangan,
iritasi, keluaran, lesi, prolapse.
Palpasi daerah genital untuk
mengetahui adanya masa dan
tenderness.
Inpeksi dan palpasi adanya discharge
(keluaran), massa, abnormalitas.
Untuk laki-laki tanyakan tentang fungsi
seksual, gejala, tanggal terakhir
pemeriksaan prostate. Inpeksi genitalia
untuk adanya lesi,edema, discharge,
masa, atau deformitas.
Palpasi scrotum untuk melihat adanya
testikel tidak simetris, tenderness dan
Buku Panduan Praktik Profesi Ners Keperawatan Gerontik
Tidak adanya rambut pubis, flattening
labia, dry vaginal canal; ukuran uterus
mengecil (mungkin tak dapat teraba)
Penurunan frekuensi dan aktivitas
seksual
Potency
Mengecilnya dan firmness dari testis
Sedikit pelebaran prostat pada sebagian
Diare atau seepage stool, terasa massa
di rectum ( impaski fekal)
BAB seperti tar atau berwarna gelap
(hemoroid, kanker saluran GI bawah,
diverticulitis)
BAB berwarna abu, tan atau tidak
berwarna(obstruksi empedu)
BAB pucat dan berlemak (malabsorpsi)
BAB berlendir (inflamasi)
Cacing kecil di BAB atau daerah rektum
(cacing kremi)
Vaginal discharge, bau, iritasi, soreness,
gatal(vaginitis, miniliasis,
trichomoniasis)
Protrusion dari dinding vagina siluar
vulva, pelvic pressure atau heaviness,
urinary tract symptoms (uterus
prolapsis, cystocele, rectocele)
Massa yg teraba (kanker)
Retraksi atau puting tenggelam;
nontender, massa yg solid dan tak
dapat digerakkan di payudara (Kanker)
Impotency (stress, depresi, efek
samping obat, fatigue, overeating
,neuropathy, tidak aktif seksual dalam
waktu lama)
Penile discharge (urethritis, prostatitis,
venereal disease)
Crooked, nyeri saat ereksi (Peyronies
disease)
Massa (kanker)
Nyeri skrotum, swelling (epididymitis,
massa.
Tanyakan tentang pola, frekuensi, dan
karakteristik dari eliminasi bladder;
riwayat inkontinence
Periksa sediaan urin untuk evaluasi
SISTEM MUSKULOSKELETAL
Kaji tentang nyeri sendi, gerakan yg
terbatas, tremor, spasme(kaku),
tanyakan bagaimana pasien
menghadapi masalah tsb. Lakukan
gerakan ROM aktif dan pasif pada
semua sendi
Buku Panduan Praktik Profesi Ners Keperawatan Gerontik
besar lansia laki-laki
Frekuensi urinasi, noturia
Continence
Penurunan pada masa dan kekuatan
otot
ROM adekuat untuk pemenuhan
aktivitas sehari-hari
orchitis, carcinoma)
Pembesaran prostate (hipertropi
prostate jinak, kanker)
Inkontinensia
Peninggkatan frekuensi urinasi
Urin yang berbau khas, alkalis dan
keruh; suhu tubuh meningkat; frekuensi
(infeksi saluran kemih)
Hematuria, nyeri, tanda-tanda infeksi
saluran kemih (batu ginjal)
Hematuria tanpa nyeri, tanda-tanda
infeksi saluran kemih( blader cancer)
Urin yg berwarna kuning kecoklatan
atau hijau kecoklatan ( jaundice,
obstruksi saluran empedu)
Urin yg berwarna merah ,meramuda,
atau seperti karat ( adanya empedu,
ingestion of phenazopyridine)
Nyeri punggung ( artritis generatif,
kekakuan otot, osteoporosis)
Nyeri sendi, kaku sendi, krepitasi, nodul
tulang (osteoarthritis)
Nyeri sendi, kaku, kemerahan, hangat,
nodul subkutan diatas bony
prominences, atropi atot sekitar,
kontraktur fleksi( rheumatoid arthirtis)
Format Pemeriksaan MMSE (Mini-Mental State Examination)
Nama Pasien : Nama pemeriksa :
Usia pasien : Tanggal :
Pendidikan : Waktu :

Skor
Orientasi Tertinggi Dicapai
1. Sekarang ini (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari), apa? 5
2. Kita berada di mana ? (negara), (propinsi), (kota), (panti wredha), (Wisma) 5

Registrasi Memori
3. Sebut 3 obyek. 3
Tiap obyek 1 detik, kemudian lansia diminta mengulangi 3 nama obyek tadi. Nilai 1
untuk setiap nama obyek yang benar. Ulangi sampai lansia dapat menyebutkan
dengan benar. Catat jumlah pengulangannya.
Atensi dan Kalkulasi
4. Kurangkan 100 dengan 5, kemudian hasilnya berturut-turut kurangkan dengan 5 5
sampai pengurangan kelima (100 ; 95 ; 90 ; 85 ; 80 ; 75). Nilai 1 untuk tiap jawaban
yang benar. Hentikan setelah 5 jawaban. Atau
Eja secara terbalik kata ”WAHYU”. Nilai diberikan pada huruf yang benar sebelum
kesalahan, missal ”UYAHW”
Pengenalan Kembali (recalling)
5. Lansia diminta menyebut lagi 3 obyek di atas 3
(pertanyaan ke-3)
Bahasa
6. Lansia diminta menyebut 2 benda yang ditunjukkan perawat, 2
misal : pensil, buku
7. Lansia diminta mengulangi ucapan perawat : 1
namun, tanpa, apabila
8. Lansia mengikuti 3 perintah : ambil kertas itu dengan tangan kanan Anda, lipatlah 3
menjadi dua, dan letakkan di lantai
9. Lansia diminta membaca dan melakukan perintah : 1
Pejamkan mata Anda
10. Lansia diminta menulis kalimat singkat tentang pikiran / perasaan secara spontan 1
di bawah ini. Kalimat terdiri dari 2 kata (subyek dan predikat) :
…………………………………………………….
11. Lansia diminta menggambar bentuk di bawah ini: 1

30
Skor Total
Interpretasi :
Jumlah respon dijumlahkan dan dikategorikan menjadi :
(1) Skor ≤ 16 : Terdapat gangguan kognitif.
(2) Skor 17-23 : Kemungkinan terdapat gangguan kognitif.
(3) Skor 24-30 : Tak ada gangguan kognitif.

SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONAIRE (SPMSQ)

(Penilaian ini untuk mengetahui fungsi intelektual lansia)

Skore
No Pertanyaan Jawaban

1. Tanggal berapa hari ini?

2. Hari apa sekarang ini?
3. Apa nama tempat ini?
4. Berapa nomor telepon Anda?
Di mana alamat Anda? (Tanyakan bila
tidak memiliki telepon)
5. Berapa umur Anda?
6. Kapan Anda lahir?
7. Siapa Presiden Indonesia sekarang?
8. Siapa Presiden sebelumnya
9. Siapa nama kecil ibu Anda?
10. Kurangi 3 dari 20 dan tetap
pengurangan 3 dari setiap angka baru
semua secara menurun
Jumlah Kesalahan Total
Penilaian SPMSQ :
Pengisisan Benar 1, salah 0
1.Kesalahan 0-2 : Fungsi intelektual utuh
2.Kesalahan 3-4 : Gangguan fungsi intelektual ringan
3.Kesalahan 5-7 : Gangguan fungsi intelektual sedang
4.Kesalahan 8-10 : Gangguan fungsi intelektual berat

Keterangan : ……………………………………………………………………………

Indeks Katz Kemandirian dalam Aktivitas Hidup Sehari-Hari

(Katz Index of Independence in Activities of Daily Living)

Aktivitas Mandiri (nilai 1) Tergantung (nilai 0)

(Nilai 1 atau
0)

1
Buku Panduan Praktik Profesi Keperawatan Gerontik
 Mandi (Nilai 1) Mandi sendiri atau dibantu
Nilai____ hanya pada satu bagian tubuh seperti
bagian punggung, area genital, atau
ekstremitas yang tidak bisa digerakkan
Berpakaian (Nilai 1) Mengambil pakaian dari
Nilai____ lemari dan laci dan memakainya sendiri
tanpa dibantu. Tali sepatu mungkin
dibantu
Ke toilet (Nilai 1) Pergi ke toilet, membuka dan
Nilai____ menutup pintunya, membuka pakaian
dan membersihkan area genital tanpa
bantuan
Berpindah (Nilai 1) Bangun dari tempat tidur
Nilai____ tanpa bantuan atau tanpa berpegangan
pada kursi.
Kontinen (Nilai 1) mampu mengontrol BAB dan
BAK secara mandiri
(continence)
Nilai____
Makan (Nilai 1) Mengambil makanan dari
Nilai____ piring dan memasukkannya ke mulut
tanpa bantuan. Penyiapan makan
mungkin dilakukan oleh orang lain
(Nilai 0) Membutuhkan bantuan
sepenuhnya saat mandi atau
dibantu lebih dari satu bagian
tubuh
(Nilai 0) Membutuhkan bantuan
untuk memakai pakaian sendiri
(Nilai 0) membutuhkan bantuan
ke toilet
(Nilai 0) Membutuhkan bantuan
untuk berpindah dari tempat tidur
ke kursi
(Nilai 0) (0 POINTS) Inkontinensia
urine dan alvi, parsial atau total
(Nilai 0) Membutuhkan bantuan
untuk makan baik sebagiak
maupun total atau membutuhkan
parenteral

TOTAL NILAI = ______ 6 = Tinggi (Pasien mandiri) 0 = Rendah (Pasien sangat

tergantung
Sumber:Katz, Down, Cash, & Grotz (1970); Wallace, (2007)

GERIATRIC DEPRESSION SCALE

(PENGKAJIAN DEPRESI PADA LANSIA)

Mengkaji pasien lansia dengan depresi

Saat mengkaji pasien lansia dengan depresi, saudara dapat menggunakan
tehnik mengobservasi perilaku pasien dan wawancara langsung kepada

2
Buku Panduan Praktik Profesi Keperawatan Gerontik
pasien dan keluarganya. Observasi yang saudara lakukan terutama untuk
mengkaji data objektif sebagai berikut:
1. Penampilan tidak rapi, kusut dan kulit kotor (kebersihan diri kurang)
2. Kontak mata kurang selama interaksi
3. Afek datar, labil dan tidak sesuai
4. Tampak sedih dan murung
5. Tampak lesu dan lemah
6. Komunikasi lambat/tidak mau berkomunikasi.
Aspek psikososial yang perlu dikaji adalah: bagaimana perasaan saat ini,
apakah mengalami kebingungan, kecemasan, atau mempunyai ide untuk
bunuh diri. Data ini dapat dikaji melalui wawancara dengan menggunakan
skala depresi pada lansia (Depresion Geriatric Scale).
Data yang perlu didapatkan dari keluarga adalah :
1. Apakah pasien sukar tidur atau sering terbangun pada malam hari?
2. Apakah pasien sering mengurung diri dan tidak mau berinteraksi dengan
orang lain?
3. Apakah pasien sering mengatakan tidak ada artinya hidup?
4. Apakah pasien sering mengatakan merasa kesepian?
5. Apakah pasien tidak mampu melakukan aktifitas yang biasa dia lakukan?

SKALA DEPRESI GERIATRI

(Geriatric Depression Scale 15-Item / GDS-15)

3
Buku Panduan Praktik Profesi Keperawatan Gerontik
 KEADAAN YANG DIRASAKAN SELAMA SEMINGGU Nilai Respon
No.
TERAKHIR YA TIDAK
1. Apakah Anda sebenarnya puas dengan kehidupan 0 1
Anda?
2. Apakah Anda telah meninggalkan banyak kegiatan 1 0
dan minat atau kesenangan Anda?
3. Apakah Anda merasa kehidupan Anda kosong atau 1 0
merasa kesepian?
4. Apakah Anda sering merasa bosan? 1 0
5. Apakah Anda memiliki semangat yang bagus dalam 0 1
sebagian besar hidup anda?
6. Apakah Anda takut khawatir bahwa sesuatu yang 1 0
buruk akan terjadi pada Anda?
7. Apakah Anda merasa bahagia dalam sebagian 0 1
besar hidup Anda?
8. Apakah Anda sering merasa tidak berdaya? 1 0
9. Apakah Anda lebih suka tinggal di wisma atau di 1 0
rumah daripada pergi keluar untuk mengerjakan
sesuatu yang baru?
10. Apakah Anda merasa mempunyai banyak masalah 1 0
dengan daya ingat Anda dibanding kebanyakan
orang?
11. Apakah Anda pikir bahwa hidup Anda sekarang ini 0 1
menyenangkan?
12. Apakah Anda merasa tidak berharga? 1 0
13. Apakah Anda merasa penuh dengan 0 1
energi/kekuatan?
14. Apakah Anda merasa apa yang anda alami 1 0
sekarang ini/keadaan anda saat ini tidak ada
harapan?
15. Apakah Anda pikir bahwa orang lain lebih baik 1 0
keadaannya daripada Anda?
Interpretasi :
Jumlah respon dijumlahkan dan dikategorikan menjadi :
(1) Skor 10 – 15= depresi berat
(2) Skor 5 – 9 = depresi sedang
(3) Skor 0-4 = normal

4
Buku Panduan Praktik Profesi Keperawatan Gerontik
 Lembar observasi risiko jatuh
“The timed up and go (tug) test”

Nama :
Usia :

Peralatan:
1. Sebuah stopwatch
2. Sebuah kursi
3. Meteran

Arahan:
Lansia memakai alas kaki yang biasa mereka gunakan sehari-hari. Lansia duduk dengan
tenang pada sebuah kursi yang memiliki sandaran. Buat sebuah garis yang berjarak 3
meter dari tempat duduk lansia.

Instruksi kepada lansia:

Ketika saya mengatakan “mulai” Bapak/Ibu Harus :
1. Berdiri dari tempat duduk
2. Berjalan menuju garis yang sudah ditandai
3. Setelah tiba di garis tersebut maka
4. Bapak/Ibu harus berbalik
5. Berjalan kembali ke tempat duduk semula
6. Lalu duduk kembali
Waktu mulai dihitung saat pemeriksa mengucapkan “Mulai” dan berhenti ketika lansia
duduk kembali.

Hasil observasi: _________Detik

5
Buku Panduan Praktik Profesi Keperawatan Gerontik
Risiko rendah : bila < 12 detik
1= Risiko Tinggi : bila ≥ 12 detik
Sumber: Center for disease control and prevention (2014, telah dimodifikasi sesuai
penelitian Kiik, 2015).

Lembar observasi lingkungan tempat tinggal Lansia (Panti/

rumah)

Pertanyaan Ya Tida
k
Apakah lampu yang digunakan adalah lampu 1
pijar?
Apakah ketinggian kasur dari lantai lebih dari 20 1
cm?
Apakah kamar mandi/WC memiliki pegangan? 1
Apakah jenis jamban yang digunakan adalah tipe 1
jongkok?
Apakah terdapat kursi mandi? 1
Apakah lantai licin? 1
Adakah undakan di rumah?  1  
Apakah ada tangga di rumah?  1  
Apakah anda menggunakan karpet atau tikar di  1  
rumah?
Apakah barang-barang berserakan di lantai?  1  
Total    

Hasil observasi:

Risiko rendah : bila < nilai mean (6,33)

1= Risiko Tinggi : bila ≥ nilai mean (6,33)

(Sumber: Minesotta Home assesment, Dimodifikasi oleh Stefanus

Mendes Kiik, Junaiti Sahar dan Heni Permatasari, 2015)

6
Buku Panduan Praktik Profesi Keperawatan Gerontik
 Prosedur LKS (Latihan KeSeimbangan) lansia

Persiapan
Siapkan sebuah kursi, pilih yang stabil, kuat dan tidak memiliki
roda. Latihan ini akan membantu meningkatkan kekuatan otot,
keseimbangan dan koordinasi.
Prosedur
1. Pemanasan (warming up)
Prosedur pemanasan pada LKS lansia adalah duduk di kursi lalu
ambil napas dalam melalui hidung sambil kedua lengan diangkat ke
atas lalu regangkan. Turunkan lengan dan hembuskan napas.
Ulangi 10 kali. Idealnya pemanasan dilakukan 5 sampai 10 menit.
2. Memutar bahu
Perlahan putar bahu ke atas, belakang dan bawah. Lalu ke atas,
depan dan bawah. Lakukan prosedur ini 10 kali.
3. Berjalan menyamping
a. Berdiri dengan kaki dirapatkan dengan lutut yang sedikit
bengkok (gambar A)
b. Lebarkan kaki ke samping dengan perlahan dan terkontrol,
geser satu kaki terlebih dahulu ke salah satu sisi (gambar B)
c. Gerakkan kaki lainnya mendekati kaki yang telah digeser
(gambar C)

7
Buku Panduan Praktik Profesi Keperawatan Gerontik
 d. Hindari menjatuhkan pinggul Anda saat Anda melangkah.
Lakukan 5 langkah setiap bergeser ke satu sisi, bergeser
kembali 5 langkah ke sisi yang berlawanan. Prosedur ini
diulangi 15 kali.

Gambar Berjalan menyamping

(lanjutan)
4. Berjalan menyilang
a. Silangkan kaki kanan ke depan kaki kiri (gambar A)
b. Gerakkan kaki kiri ke samping menyilang di belakang kaki
kanan (gambar B)
c. Lakukan langkah 1 dan 2 secara berulang hingga 5 langkah
d. Dilakukan 10 tahapan.

Gambar Berjalan menyilang

5. Berjalan dengan tumit dan jari

8
Buku Panduan Praktik Profesi Keperawatan Gerontik
 a. Berdiri tegak lurus, tempatkan tumit kaki kanan di depan jari
kaki kiri (Gambar A)
b. Kemudian lakukan yang sama dengan tumit kaki sebelah kiri.
Pastikan Anda mempertahankan ini hingga lima tahapan
(gambar B)
c. Lakukan prosedur ini 10 kali

Gambar Berjalan dengan tumit dan jari

(lanjutan)
6. Berdiri satu kaki
a. Arahkan lansia untuk berdiri menghadap ke kursi dengan
kedua tangan memegang kursi.
b. Angkat kaki kiri setinggi lutut dan biarkan kaki kanan seperti
posisi semula
c. Pertahankan posisi ini 10 detik, lakukan masing-masing kaki 10
kali
d. Lakukan hal yang sama pada kaki kanan
7. Bangun dari duduk (sit to stand)
Prosedurnya dimulai dengan meminta lansia duduk pada sebuah
kursi. Lansia diminta berdiri tanpa bantuan tangan. Prosedur ini
dapat diulangi 10 kali. Jika prosedur ini terlalu berat dilakukan

9
Buku Panduan Praktik Profesi Keperawatan Gerontik
 maka lansia dapat menggunakan bantal pada kursi agar lebih kuat
untuk berdiri.
8. Pendinginan (cooling down)
Duduk di kursi lalu ambil napas dalam melalui hidung sambil
kedua lengan diangkat ke atas lalu regangkan. Turunkan lengan
dan hembuskan napas. Ulangi 10 kali.

Sumber: NHS-UK (2013) dan CDC (2010); dimodifikasi oleh Kiik,

Sahar dan Permatasari (2015)

PROSEDUR LATIHAN OTAGO

No Latihan Deskripsi
1 Pemanasan  Duduk di kursi lalu ambil napas dalam melalui hidung sambil
kedua lengan diangkat ke atas lalu regangkan.
 Turunkan lengan dan hembuskan napas.
 Ulangi 10 kali.
2 Latihan kekuatan lutut  Duduk pada sebuah kursi yang memiliki sandaran
bagian depan  Angkat kaki secara perlahan kemudian turunkan. Ulangi 10
kali
 Lakukan cara yang sama pada kaki lainnya
3 Latihan kekuatan bagian  Berdiri menghadap sebuah kursi
belakang lutut  Sambil berpegangan pada kursi tersebut, angkat kaki ke
belakang sambil lutut ditekuk
 Ulangi masing-masing kaki 10 kali

10
Buku Panduan Praktik Profesi Keperawatan Gerontik
4 Latihan menguatkan
pinggul dan pinggang
5 Latihan kekuatan betis
6 Latihan kekuatan jari kaki
7 Latihan duduk-berdiri
8 Latihan jalan menggunakan
tumit
9 Latihan jalan menggunakan
jari kaki
10 Berdiri satu kaki
11 Berjalan menyamping
12 Pendinginan (colling down)
Sumber: Later Life Training (2015); Liston et al, (2014), CDC (2015)
Buku Panduan Praktik Profesi Keperawatan Gerontik
 Berdiri sambil berpegangan pada sebuah kursi
 Bentangkan kaki ke arah samping lalu kembali ke posisi
semula
 Ulangi masing-masing kaki 10 kali
 Berdiri sambil berpegangan pada sebuah kursi
 Kekuatan bertumpu pada betis
 Jinjit, tahan lalu turunkan tumit
 Ulangi 10 kali
 Berdiri sambil berpegangan pada sebuah kursi
 Perlahan naikkan jari-jari kaki lalu turunkan
 Ulangi 10 kali
 Prosedurnya dimulai dengan meminta lansia duduk pada
sebuah kursi.
 Lansia diminta berdiri tanpa bantuan tangan.
 Prosedur ini dapat diulangi 10 kali.
 Berjalan ke depan menggunakan tumit
 Lakukan 10 langkah
 Ulangi 4 kali
 Berjalan ke depan menggunakan jari kaki
 Lakukan 10 langkah
 Ulangi 4 kali
 Berdiri satu kaki dengan kaki yang lain ditempatkan di
pertengahan betis.
 Tahan selama 10 detik, jika memungkinkan.
 Ulangi dua kali pada setiap kaki
 Berdiri dengan kaki dirapatkan dengan lutut yang sedikit
bengkok
 Lebarkan kaki ke samping dengan perlahan dan terkontrol,
geser satu kaki terlebih dahulu ke salah satu sisi
 Gerakkan kaki lainnya mendekati kaki yang telah digeser
 Lakukan 10 langkah setiap bergeser ke satu sisi, bergeser
kembali 10 langkah ke sisi yang berlawanan. Prosedur ini
diulangi 10 kali. (Jika rumah lansia tidak terlalu luas dapat
bergeser 5 langkah namun dilakukan pengulangan sebanyak
20 kali).
 Duduk di kursi lalu ambil napas dalam melalui hidung sambil
kedua lengan diangkat ke atas lalu regangkan.
 Turunkan lengan dan hembuskan napas.
 Ulangi 10 kali.
11
 Lampiran 2

Analisis data

Data Masalah

DS:

DO:
DS:

DO:

12
Buku Panduan Praktik Profesi Keperawatan Gerontik
 Diagnosis keperawatan (Wajib menggunakan buku Nanda)

1.

2.

3.

4.

13
Buku Panduan Praktik Profesi Keperawatan Gerontik
 Lampiran 3
FORMAT RENCANA KEPERAWATAN
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

Kode Dx. Keperawatan Kode NOC (wajib menggunakan buku Kode NIC (wajib menggunakan buku NIC)
Dx NOC)

Buku Panduan Praktik Profesi Ners Keperawatan Gerontik

Buku Panduan Praktik Profesi Ners Keperawatan Gerontik
Buku Panduan Praktek Profesi Ners Keperawatan Gerontik