Askep Gerontik
Askep Gerontik
Askep Gerontik
KUPANG
Tanggal
LOGO
AAA ........................
TAHUN
BAB 1. PENDAHULUAN
A. Latar belakang
B. Tujuan
C. Manfaat
B. Diagnosis Keperawatan
Pilih diagnosis khusus lansia seperti:
ketidakstabilan kadar glukosa darah
insomnia
nyeri akut
nyeri kronik
hambatan mobilitas fisik
Inkontinensia urine,
Risiko jatuh,
gangguan integritas kulit
DLL
C. Intervensi
Tujuan
Seperti: Kontrol risiko, kontrol nyeri, tingkat demensia dll sesuai
kasus
Intervensi
BAB 4. PEMBAHASAN
Bahas kesenjangan antara teori dan hasil temuan, inovasi atau
intervensi terbaru yang diterapkan/digunakan, kelebihan dan
keurangannya).
BAGIAN INI DITAMBAHKAN HASIL RISET TERKINI
Menggunakan hasil penelitian untuk diterapkan dalam pemberian
asuhan keperawatan.
BAB 5 PENUTUP
A. Kesimpulan
B. Saran
GENOGRAM
Riwayat Alergi
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
Nyeri : skala nyeri ……..
Status gizi : BB saat ini : …kg TB: …..cm BMI: ….....
Gizi cukup Gizi lebih Gizi kurang
Personal Hygine: ………………………………………………………………..
3. Sistem pernafasan
Frekwensi :
Suara nafas :
4. Sistem kardiovaskular
Tekanan darah : ….mmHg Nadi: ….x/menitCapillary Refill: ….
6. Sistem gastrointestinal
Nafsu makan :
Pola makan :
7. Sistem musculoskeletal
Rentang gerak :
Kemampuan ADL :
8. Sistem integument
9. Sistem reproduksi:
Data Penunjang
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
Psikologis
Perasaan saat ini dalam menghadapi masalah ……………………………………………..
Cara mengatasi perasaan tersebut…………………………………………………………..
Rencana klien setelah masalahnya terselesaikan…………………………………………..
Jika rencana ini tidak dapat dilaksanakan maka……………………………………………
Pengetahuan klien tentang masalah / penyakit yang ada …………………………………..
Sosial
Aktivitas atau peran di masyarakat ………………………………………………………...
Kebiasaan di lingkungan yang tidak disukai ………………………………………………
Cara mengatasinya …………………………………………………………………………
Budaya
Budaya yang diikuti klien adalah budaya ………………………………………………….
Keberatan /tidak terhadap budaya yang diikuti…………………………………………….
Cara mengatasi (jika keberatan) ……………………………………………………………
Spiritual
Aktivitas ibadah yang sehari-hari dilakukan ………………………………………………
Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan ……………………………………………….
Kegiatan ibadah yang saat ini tidak bisa dilakukan ………………………………………
Perasaan klien akibat tidak dapat melaksanakan ibadah tersebut …………………………
Upaya klien mengatasi perasaan tersebut ………………………………………………….
Apa keyakinan klien tentang peristiwa / masalah kesehatan yang sekarang sedang
dialami………………………………………………………
SISTEM KARDIOVASKULER
Catat warna kulit pasien secara umum, Tidak ada distress, gejala atau Pucat, bingung, fatigue(lemah), dyspnea
tingkatan energi, pola nafas, status perubahan warna (gangguan jantung)
mental. Inpeksi vena; catat adanya Ekstremitas hangat, adanya rambut Bingung, blackouts, fatigue, pusing
varikositas. Liat perubahan pada kuku, (penurunan aliran darah carotis,
adanya rambut pada ekstremitas, warna stenosis aorta, penurunan cardiac
dan suhu pada ekstremitas output, keracunan digitalis)
Batuk, wheezes ( gagal jantung kiri)
Hemoptysis (emboli pulmonal, gagal
jantung)
Periksa TD, palpasi nadi radial TD beragam sesuai dengan kondisi fisik TD tinggi berulang >160/95 (hipertensi)
Periksa TD pada posisi berbaring, duduk dan mental
dan berdiri. Rentang nadi 60-100 kali/menit.
SISTEM GASTROINTESTINAL
Kaji tentang selera makan, diet, Perdarahan, iritasi esophagus
masalah menelan, indigestion, (esophageal varicosities)
regurgitasi, nyeri, nausea, muntah, Salivasi yg berlebih, hiccups (cegukan),
flatus dan konstipasi. disfagia, anemia, haus, nyeri ulu hati
muntah ,regurgitasi, nyeri.
Turun BB >5% dalam 30 hari terakhir;
>10% dalam 6 bulan terakhir
Inpeksi abdomen, catat adanya Sisi yg simetris, mengelilingi, jaringan Striae berwarna biru atau merah muda (
perubahan warna, asimetris, dilatasi adipose stretchingperegangan karena adanya
pembuluh darah,bulges, distensi, Striae berwaran putih keperakan karena tumor, asites, obesitas)
kemerahan, bekas luka dan kotraksi yg kehamilan, perubahan BB Jaundice( sirosis, batu empedu,
kuat. Minta klien untuk mengangkat pancreatitis)
kepala, dan liat adanya herniasi yg bisa Rashes( iritasi, reaksi obat)
menjadi bukti Nodul kecil dan nyeri ( kanker kulit)
Auskultasi abdomen sebelum Bising usus setiap 5-15 detik Berkurang atau tidak terdengarnya
melakukan perkusi atau palpasi untuk Bising usus dapat terdengar jika telah bising usus (obstruksi usus, peritonitis,
menghindari perangsangan aktivitas dimasukkan makanan beberapa jam ketidakseimbangan elektrolit, setelah
usus. Dengarkan bising usus terakhir pembedahan)
menggunakan diafragma dari stetoskop. Bising usus meningkat ( obtruksi bowel,
Bila suara tidak terdengar, simak gastroentritis, diare)
selama 5 menit kemudian cubit perut
untuk merangsang motilitas usus
Auskultasi vascular sound dengan Suara jantung dapat terdengar Murmur diatas aorta abdominalis
menempatkan stetoskop diatas arteri (aneurysm)
besar
Kaji tentang pola eliminasi usus BAB yg berbentuk, moist without Inferquent passage of stool, abdominal
straining fullness dan tidak nyaman, letargi dan
tidak nafsu makan (konstipasi)
Skor
Orientasi Tertinggi Dicapai
1. Sekarang ini (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari), apa? 5
2. Kita berada di mana ? (negara), (propinsi), (kota), (panti wredha), (Wisma) 5
Registrasi Memori
3. Sebut 3 obyek. 3
Tiap obyek 1 detik, kemudian lansia diminta mengulangi 3 nama obyek tadi. Nilai 1
untuk setiap nama obyek yang benar. Ulangi sampai lansia dapat menyebutkan
dengan benar. Catat jumlah pengulangannya.
Atensi dan Kalkulasi
4. Kurangkan 100 dengan 5, kemudian hasilnya berturut-turut kurangkan dengan 5 5
sampai pengurangan kelima (100 ; 95 ; 90 ; 85 ; 80 ; 75). Nilai 1 untuk tiap jawaban
yang benar. Hentikan setelah 5 jawaban. Atau
Eja secara terbalik kata ”WAHYU”. Nilai diberikan pada huruf yang benar sebelum
kesalahan, missal ”UYAHW”
Pengenalan Kembali (recalling)
5. Lansia diminta menyebut lagi 3 obyek di atas 3
(pertanyaan ke-3)
Bahasa
6. Lansia diminta menyebut 2 benda yang ditunjukkan perawat, 2
misal : pensil, buku
7. Lansia diminta mengulangi ucapan perawat : 1
namun, tanpa, apabila
8. Lansia mengikuti 3 perintah : ambil kertas itu dengan tangan kanan Anda, lipatlah 3
menjadi dua, dan letakkan di lantai
9. Lansia diminta membaca dan melakukan perintah : 1
Pejamkan mata Anda
10. Lansia diminta menulis kalimat singkat tentang pikiran / perasaan secara spontan 1
di bawah ini. Kalimat terdiri dari 2 kata (subyek dan predikat) :
…………………………………………………….
11. Lansia diminta menggambar bentuk di bawah ini: 1
30
Skor Total
Interpretasi :
Jumlah respon dijumlahkan dan dikategorikan menjadi :
(1) Skor ≤ 16 : Terdapat gangguan kognitif.
(2) Skor 17-23 : Kemungkinan terdapat gangguan kognitif.
(3) Skor 24-30 : Tak ada gangguan kognitif.
Keterangan : ……………………………………………………………………………
1
Buku Panduan Praktik Profesi Keperawatan Gerontik
Mandi (Nilai 1) Mandi sendiri atau dibantu (Nilai 0) Membutuhkan bantuan
Nilai____ hanya pada satu bagian tubuh seperti sepenuhnya saat mandi atau
bagian punggung, area genital, atau dibantu lebih dari satu bagian
ekstremitas yang tidak bisa digerakkan tubuh
Berpakaian (Nilai 1) Mengambil pakaian dari (Nilai 0) Membutuhkan bantuan
Nilai____ lemari dan laci dan memakainya sendiri untuk memakai pakaian sendiri
tanpa dibantu. Tali sepatu mungkin
dibantu
Ke toilet (Nilai 1) Pergi ke toilet, membuka dan (Nilai 0) membutuhkan bantuan
Nilai____ menutup pintunya, membuka pakaian ke toilet
dan membersihkan area genital tanpa
bantuan
Berpindah (Nilai 1) Bangun dari tempat tidur (Nilai 0) Membutuhkan bantuan
Nilai____ tanpa bantuan atau tanpa berpegangan untuk berpindah dari tempat tidur
pada kursi. ke kursi
Kontinen (Nilai 1) mampu mengontrol BAB dan (Nilai 0) (0 POINTS) Inkontinensia
BAK secara mandiri urine dan alvi, parsial atau total
(continence)
Nilai____
Makan (Nilai 1) Mengambil makanan dari (Nilai 0) Membutuhkan bantuan
Nilai____ piring dan memasukkannya ke mulut untuk makan baik sebagiak
tanpa bantuan. Penyiapan makan maupun total atau membutuhkan
mungkin dilakukan oleh orang lain parenteral
2
Buku Panduan Praktik Profesi Keperawatan Gerontik
pasien dan keluarganya. Observasi yang saudara lakukan terutama untuk
mengkaji data objektif sebagai berikut:
1. Penampilan tidak rapi, kusut dan kulit kotor (kebersihan diri kurang)
2. Kontak mata kurang selama interaksi
3. Afek datar, labil dan tidak sesuai
4. Tampak sedih dan murung
5. Tampak lesu dan lemah
6. Komunikasi lambat/tidak mau berkomunikasi.
Aspek psikososial yang perlu dikaji adalah: bagaimana perasaan saat ini,
apakah mengalami kebingungan, kecemasan, atau mempunyai ide untuk
bunuh diri. Data ini dapat dikaji melalui wawancara dengan menggunakan
skala depresi pada lansia (Depresion Geriatric Scale).
Data yang perlu didapatkan dari keluarga adalah :
1. Apakah pasien sukar tidur atau sering terbangun pada malam hari?
2. Apakah pasien sering mengurung diri dan tidak mau berinteraksi dengan
orang lain?
3. Apakah pasien sering mengatakan tidak ada artinya hidup?
4. Apakah pasien sering mengatakan merasa kesepian?
5. Apakah pasien tidak mampu melakukan aktifitas yang biasa dia lakukan?
3
Buku Panduan Praktik Profesi Keperawatan Gerontik
KEADAAN YANG DIRASAKAN SELAMA SEMINGGU Nilai Respon
No.
TERAKHIR YA TIDAK
1. Apakah Anda sebenarnya puas dengan kehidupan 0 1
Anda?
2. Apakah Anda telah meninggalkan banyak kegiatan 1 0
dan minat atau kesenangan Anda?
3. Apakah Anda merasa kehidupan Anda kosong atau 1 0
merasa kesepian?
4. Apakah Anda sering merasa bosan? 1 0
5. Apakah Anda memiliki semangat yang bagus dalam 0 1
sebagian besar hidup anda?
6. Apakah Anda takut khawatir bahwa sesuatu yang 1 0
buruk akan terjadi pada Anda?
7. Apakah Anda merasa bahagia dalam sebagian 0 1
besar hidup Anda?
8. Apakah Anda sering merasa tidak berdaya? 1 0
9. Apakah Anda lebih suka tinggal di wisma atau di 1 0
rumah daripada pergi keluar untuk mengerjakan
sesuatu yang baru?
10. Apakah Anda merasa mempunyai banyak masalah 1 0
dengan daya ingat Anda dibanding kebanyakan
orang?
11. Apakah Anda pikir bahwa hidup Anda sekarang ini 0 1
menyenangkan?
12. Apakah Anda merasa tidak berharga? 1 0
13. Apakah Anda merasa penuh dengan 0 1
energi/kekuatan?
14. Apakah Anda merasa apa yang anda alami 1 0
sekarang ini/keadaan anda saat ini tidak ada
harapan?
15. Apakah Anda pikir bahwa orang lain lebih baik 1 0
keadaannya daripada Anda?
Interpretasi :
Jumlah respon dijumlahkan dan dikategorikan menjadi :
(1) Skor 10 – 15= depresi berat
(2) Skor 5 – 9 = depresi sedang
(3) Skor 0-4 = normal
4
Buku Panduan Praktik Profesi Keperawatan Gerontik
Lembar observasi risiko jatuh
“The timed up and go (tug) test”
Nama :
Usia :
Peralatan:
1. Sebuah stopwatch
2. Sebuah kursi
3. Meteran
Arahan:
Lansia memakai alas kaki yang biasa mereka gunakan sehari-hari. Lansia duduk dengan
tenang pada sebuah kursi yang memiliki sandaran. Buat sebuah garis yang berjarak 3
meter dari tempat duduk lansia.
5
Buku Panduan Praktik Profesi Keperawatan Gerontik
Risiko rendah : bila < 12 detik
1= Risiko Tinggi : bila ≥ 12 detik
Sumber: Center for disease control and prevention (2014, telah dimodifikasi sesuai
penelitian Kiik, 2015).
Pertanyaan Ya Tida
k
Apakah lampu yang digunakan adalah lampu 1
pijar?
Apakah ketinggian kasur dari lantai lebih dari 20 1
cm?
Apakah kamar mandi/WC memiliki pegangan? 1
Apakah jenis jamban yang digunakan adalah tipe 1
jongkok?
Apakah terdapat kursi mandi? 1
Apakah lantai licin? 1
Adakah undakan di rumah? 1
Apakah ada tangga di rumah? 1
Apakah anda menggunakan karpet atau tikar di 1
rumah?
Apakah barang-barang berserakan di lantai? 1
Total
Hasil observasi:
6
Buku Panduan Praktik Profesi Keperawatan Gerontik
Prosedur LKS (Latihan KeSeimbangan) lansia
Persiapan
Siapkan sebuah kursi, pilih yang stabil, kuat dan tidak memiliki
roda. Latihan ini akan membantu meningkatkan kekuatan otot,
keseimbangan dan koordinasi.
Prosedur
1. Pemanasan (warming up)
Prosedur pemanasan pada LKS lansia adalah duduk di kursi lalu
ambil napas dalam melalui hidung sambil kedua lengan diangkat ke
atas lalu regangkan. Turunkan lengan dan hembuskan napas.
Ulangi 10 kali. Idealnya pemanasan dilakukan 5 sampai 10 menit.
2. Memutar bahu
Perlahan putar bahu ke atas, belakang dan bawah. Lalu ke atas,
depan dan bawah. Lakukan prosedur ini 10 kali.
3. Berjalan menyamping
a. Berdiri dengan kaki dirapatkan dengan lutut yang sedikit
bengkok (gambar A)
b. Lebarkan kaki ke samping dengan perlahan dan terkontrol,
geser satu kaki terlebih dahulu ke salah satu sisi (gambar B)
c. Gerakkan kaki lainnya mendekati kaki yang telah digeser
(gambar C)
7
Buku Panduan Praktik Profesi Keperawatan Gerontik
d. Hindari menjatuhkan pinggul Anda saat Anda melangkah.
Lakukan 5 langkah setiap bergeser ke satu sisi, bergeser
kembali 5 langkah ke sisi yang berlawanan. Prosedur ini
diulangi 15 kali.
(lanjutan)
4. Berjalan menyilang
a. Silangkan kaki kanan ke depan kaki kiri (gambar A)
b. Gerakkan kaki kiri ke samping menyilang di belakang kaki
kanan (gambar B)
c. Lakukan langkah 1 dan 2 secara berulang hingga 5 langkah
d. Dilakukan 10 tahapan.
8
Buku Panduan Praktik Profesi Keperawatan Gerontik
a. Berdiri tegak lurus, tempatkan tumit kaki kanan di depan jari
kaki kiri (Gambar A)
b. Kemudian lakukan yang sama dengan tumit kaki sebelah kiri.
Pastikan Anda mempertahankan ini hingga lima tahapan
(gambar B)
c. Lakukan prosedur ini 10 kali
(lanjutan)
6. Berdiri satu kaki
a. Arahkan lansia untuk berdiri menghadap ke kursi dengan
kedua tangan memegang kursi.
b. Angkat kaki kiri setinggi lutut dan biarkan kaki kanan seperti
posisi semula
c. Pertahankan posisi ini 10 detik, lakukan masing-masing kaki 10
kali
d. Lakukan hal yang sama pada kaki kanan
7. Bangun dari duduk (sit to stand)
Prosedurnya dimulai dengan meminta lansia duduk pada sebuah
kursi. Lansia diminta berdiri tanpa bantuan tangan. Prosedur ini
dapat diulangi 10 kali. Jika prosedur ini terlalu berat dilakukan
9
Buku Panduan Praktik Profesi Keperawatan Gerontik
maka lansia dapat menggunakan bantal pada kursi agar lebih kuat
untuk berdiri.
8. Pendinginan (cooling down)
Duduk di kursi lalu ambil napas dalam melalui hidung sambil
kedua lengan diangkat ke atas lalu regangkan. Turunkan lengan
dan hembuskan napas. Ulangi 10 kali.
10
Buku Panduan Praktik Profesi Keperawatan Gerontik
4 Latihan menguatkan Berdiri sambil berpegangan pada sebuah kursi
pinggul dan pinggang Bentangkan kaki ke arah samping lalu kembali ke posisi
semula
11 Berjalan menyamping Berdiri dengan kaki dirapatkan dengan lutut yang sedikit
bengkok
Lebarkan kaki ke samping dengan perlahan dan terkontrol,
geser satu kaki terlebih dahulu ke salah satu sisi
Gerakkan kaki lainnya mendekati kaki yang telah digeser
Lakukan 10 langkah setiap bergeser ke satu sisi, bergeser
kembali 10 langkah ke sisi yang berlawanan. Prosedur ini
diulangi 10 kali. (Jika rumah lansia tidak terlalu luas dapat
bergeser 5 langkah namun dilakukan pengulangan sebanyak
20 kali).
12 Pendinginan (colling down) Duduk di kursi lalu ambil napas dalam melalui hidung sambil
kedua lengan diangkat ke atas lalu regangkan.
Turunkan lengan dan hembuskan napas.
Ulangi 10 kali.
Sumber: Later Life Training (2015); Liston et al, (2014), CDC (2015)
11
Buku Panduan Praktik Profesi Keperawatan Gerontik
Lampiran 2
Analisis data
Data Masalah
DS:
DO:
DS:
DO:
12
Buku Panduan Praktik Profesi Keperawatan Gerontik
Diagnosis keperawatan (Wajib menggunakan buku Nanda)
1.
2.
3.
4.
13
Buku Panduan Praktik Profesi Keperawatan Gerontik
Lampiran 3
FORMAT RENCANA KEPERAWATAN
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
Kode Dx. Keperawatan Kode NOC (wajib menggunakan buku Kode NIC (wajib menggunakan buku NIC)
Dx NOC)