PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

KECAMATAN KALIGONDANG
KEPALA DESA BRECEK
Jalan .................Nomor....... Telp:.......... Kodepos 53391

Brecek, 01 Januari 2014

Kepada
Yth. Menteri Dalam Negeri
Republik Indonesia
Cq. Dirjen Pemberdayaan
Masyarakat dan Desa

Di.
JAKARTA

SURAT PENGANTAR
Nomor : 03/I/2014

No Jenis Surat yang dikirim Banyaknya Keterangan

1. Proposal Permohonan Bantuan 1 ( Satu ) Bendel Dikirim dengan hormat
Pembangunan Kantor Desa, Desa untuk dapat dipergunakan
Brecek Kecamatan Kaligondang sebagaimana mestinya dan
Kabupaten Purbalingga mohon untuk dikabulkan.

Kepala Desa Brecek

SITI ROKHMAHNINGSIH

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

 KECAMATAN KALIGONDANG
KEPALA DESA BRECEK
Jalan .................Nomor....... Telp:.......... Kodepos 53391

Brecek, Januari 2014

Nomor : 04/Ds/I/2014
Lamp :-
Perihal : PERMOHONAN BANTUAN
PEMBANGUNAN KANTOR DESA
Kepada
Yth. MENTERI DALAM NEGERI
Cq. Dirjen Pemberdayaan
Masyarakat dan Desa
Di.
JAKARTA

Berdasarkan hasil musyawarah tokoh masyarakat, anggota BPD, anggota

LKMD, dan Pemerintah Desa Brecek. Telah merencanakan Pembangunan Gedung Kantor
Desa dalam rangka peningkatan pelayanan untuk kegiatan-kegiatan lembaga desa yang
ada. Hal ini juga untuk mengimplementasikan Rencana Pembangunan Jangka Menengah
(RPJMDes) Desa Brecek yang telah dirumuskan bersama di tingkat desa.
Adapun Anggaran yang dibutuhkan untuk pembangunan Kantor Desa sebesar
Rp. 250.000.000,- (Dua Ratus lima puluh juta rupiah)
Dana tersebut direncanakan berasal dari Pemerintah Pusat,Pemerintah
Desa,Swadaya Masyarakat dan Bantuan pihak ketiga yang sifatnya tidak mengikat.
Sehubungan dengan hal tersebut, kami memohon kepada Bapak untuk berkenan
mengabulkan permohonan kami ini,
Demikian untuk dapat menjadikan periksa dan atas terkabulnya permohonan ini
kami sampaikan terima kasih.

Mengetahui
PTh. Camat Kaligondang Kepala Desa Brecek
Sekretaris Kecamatan

ENDI ASTONO. S.Sos. SITI ROKHMAHNINGSIH

Pembina
Nip. 19670919 199003 1 010

Tembusan kepada Yth:

1. Gupernur Jawa Tengah
2. Bupati Purbalingga
3. Camat Kaligondang
4. Arsip.
BAB II
 USULAN KEGIATAN

1. Jenis Usulan Kegiatan dan Volume

Jenis kegiatan yang kami usulkan dan untuk dibiayai dari dana APBN pada tahun Anggaran 2014
adalah Kantor Desa seluas 105. M2
Panjang : 15 meter
Lebar : 7 meter

2. Sasaran Usulan/Lokasi Kegiatan

Lokasi kegiatan tersebut di Kantor Desa Brecek Rt. 01 Rw. 01 Desa Brecek, kec. Kaligondang,
Kab. Purbalingga.

3. Latar Belakang dan Alasan

Hal-hal yang melatar belakangi adanya usulan atau permohonan ini adalah :
a. Musyawarah rencana pembangunan Desa Brecek tahun 2013
b. Kondisi Kantor yang belum memadai
c. Pelayanan yang kurang maksimal
d. Kantor Desa yang belum berfungsi secara maksimal

4. Manfaat
Manfaat dari pembangunan Kantor Desa antara lain :
a. Melaksanakan dan merealisasikan hasil musrenbang Desa Brecek tahun 2013
b. Meningkatkan Fungsi dan keguanaan Kantor Desa
c. Meningkatkan Pelayanan kepada Masyarakat
d. Memiliki sarana prasarana perkantoran yang memadai dan lengkap

5. Pembiayaan
Untuk melaksanakan kegiatan Pembangunan Kantor Desa bersumber pada dana APBN Tahun
2014 melalui Kementrian Dalam Negeri Cq Dirjend Pemberdayaan Mayarakat dan Desa sebesar
Rp. 250.000.000. (dua ratus lima puluh juta rupiah) dan juga swadaya masyarakat sebesar Rp.
10.000.000 (sepuluh juta rupiah).

6. Pelaksanaan
Pelaksanaan kegiatan pembangunan tersebut akan dilaksanakan dengan dukungan swadaya
masyarakat serta dilaksanakan secara swakelola dan atau kerjasama dengan pihak ke- tiga.

BAB III
 PENUTUP

Demikian Proposal Permohonan Pembangunan Kantor Desa Kami buat dan kami ajukan besar harapan
kami untuk dapat dikabulkan, dan mudah-mudahan tercipta sebuah kerja sama dalam rangka
pemerataan pembangunan dan juga meningkatkan partisipasi masyarakat dalam pembangunan. Atas
dikabulkannya permohonan ini diucapkan terimakasih.

Brecek. Januari 2014

Kepala Desa Brecek

SITI ROKHMAHNINGSIH

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

 KECAMATAN KALIGONDANG
DESA BRECEK

SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA BRECEK

NOMOR : 01 Tahun 2014

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA

PEMBANGUNAN KANTOR DESA DESA BRECEK
KECAMATAN KALIGONDANG KABUPATEN PURBALINGGA

Menimbang :
a. Bahwa guna kelancaran pelaksanaan Pembangunan Kantor Desa Brecek maka, perlu
diatur dan dibentuk Tim Pelaksana Pembangunan.
b. Bahwa pembentukan Tim Pelaksana Pembangunan Desa perlu dituangkan dalam
Keputusan Kepala Desa.
Mengingat :
1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004.
2. Peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga, Nomor 9 Tahun 2000 tentang Badan
Perwakilan Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Purbalingga Tahun 2000 Nomor 5)
3. Peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga Nomor 10 Tahun 2000 Tentang Sumber-
sumber Pendapatan Desa.
4. Peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga Nomor 11 Tahun 2000 Tentang Anggaran
Pendapatan dan Belanja Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Purbalingga Nomor 07)
5. Peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga Nomor 15 Tahun 2000 Tentang Peraturan
Daerah.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Mengangkat dan atau mununjuk Tim Pelaksana Pembangunan Desa Brecek
Kecamatan Kaligondang Kabupaten Purbalingga, dimana Susunanya seperti dan
nama personil terlampir dalam keputusan ini.

Kedua : Tugas Tim Pelaksana Pembangunan Kantor Desa sebagaimana dimaksud Diktum
Pertama Keputusan ini adalah :
1. Merencanakan dan mempersiapkan pelaksanaan pembangunan Kantor Desa
sesuai peruntukannya.
2. Menggalang Swadaya,pertisipasi dan gotong royong masyarakat guna
mendukung pelaksanaan pembangunan Kantor Desa.
3. Mengelola bantuan dan hasil swadaya masyarakat dan melaksanakan
pembang8unan sesuai dengan rencana dan target yang telah ditetapkan.
 4. Membuat laporan pertanggungjawaban atas dana bantuan dan swadaya yang
diperolehnya dan menyampaikan laporan tersebut kepada pihak-pihak yang
berwenang serta menyusun laporan hasil pelaksanan pembangunan.

Ketiga : Dalam pelaksanaan tugasnya Panitia Pelaksana Pembangunan Kantor Desa

bertanggungjawab kepada Kepala Desa Brecek
KEEMPAT : Keputusan Kepala Desa Brecek ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila terjadi kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Brecek
Pada Tanggal : 01 Januari 2014

KEPALA DESA BRECEK

SITI ROKHMANINGSIH
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA DESA BRECEK
NOMOR : 01 Tahun 2014
TANGGAL : 01 Januari 2014

SUSUNAN TIM PELAKSANA PEMBANGUNAN KANTOR DESA

DESA BRECEK KECAMATAN KALIGONDANG
KABUPATEN PURBALINGGA

No Nama Jabatan Kedudukan Dalam Tim

1. Siti Rokhmahningsih Kepala Desa Penanggungjawab
2. Sugeng Riyadi Ketua LKMD Penasehat
3. Edi Mulyono Kepala Dusun Ketua
4. Subiyakto Kaur Pemerintahan Sekretaris
5. Adni Unayatun Kaur Keuangan Bendahara
6. Yuswanto Kaur Pembangunan Seksi Fisik
7. Hadi Suyono Tokoh Masyarakat Seksi Usaha
8. Suryat Tokoh Masyarakat Anggota
9. Misrun Tokoh Masyarakat Anggota

KEPALA DESA BRECEK

SITI ROKHMANINGSIH

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

KECAMATAN KALIGONDANG
DESA BRECEK
 SURAT PERNYATAAN PENGGUNAAN DANA BANTUAN
DAN KESANGGUPAN MENYELESAIKAN ADMINITRASI KEUANGAN
ATAU SURAT PERTANGGUNG JAWABAN ( SPJ )

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SITI ROKHMAHNINGSIH

Jabatan : Kepala Desa Brecek
Alamat : Desa Brecek, Kec. Kaligondang, Kab. Purbalingga.

Dengan ini menyatakan bahwa jika kami mendapat dana bantuan untuk Pembangunan Kantor Desa
dari Pemerintah Pusat yaitu melalui Kementerian Dalam Negeri Cq Dirjen Pemberdayaan Masyarakat
dan Desa secepatnya akan menggunakan dana bantuan setelah adanya pencairan dana serta akan kami
gunakan atau alokasikan sesuai rencana dan peruntukannya yaitu untuk Pembangunan Kantor Desa
Brecek Kecamatan Kaligondang Kabupaten Purbalingga dan akan segera memproses penyelesaian
adminitrasi keuangan/surat pertanggungjawaban (SPJ) setelah dana diterima dan digunakan.

Demi9kian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya,apabila dikemudian hari saya tidak
melaksanakan pernyataan diatas kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundangan yang
berlaku.

Brecek, Januari 2014

Kepala Desa Brecek

SITI ROKHMAHNINGSIH

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

 KECAMATAN KALIGONDANG
DESA BRECEK

PAKTA INTEGRITAS PERMOHONAN DANA BANTUAN KEUANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SITI ROKHMAHNINGSIH

Jabatan : Kepala Desa Brecek
Alamat : Desa Brecek, Kec. Kaligondang, Kab. Purbalingga.

Sehubungan dengan permohonan dana bantuan keuangan yang bersumber dari APBN yaitu melalui
Kementerian Dalam Negeri Cq. Dirjen Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Tahun Anggaran 2014,
dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Bertanggungjawab atas kebenaran dokumen permohonan dana bantuan keuangan.

2. Bertanggungjawab atas penggunaan dana bantuan keuangan yang kami terima.
3. Akan menggunakan dana bentuan keuangan sesuai dengan rencana yang telah disetujui.

Demikian peryataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab serta tidak ada
paksaan dari pihak manapun.

Brecek, Januari 2014

Kepala Desa Brecek

SITI ROKHMAHNINGSIH
 PROPOSAL

PEMBANGUNAN KANTOR DESA

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

KECAMATAN KALIGONDANG
DESA BRECEK