RAHASIA

FORMULIR PENDAFTARAN
Buddy Coordinator Freshmen Enrichment Program (FEP)
Tahun ______
Biodata
Nama Lengkap : _________________________________________________
NIM : _________________________________________________
Program/ Jurusan : ______________________/ __________________________
Tempat dan Tanggal Lahir : ______________________/ __________________________
Alamat Lengkap : _________________________________________________
_________________________________________________
 Rumah sendiri
 Kos / Kontrak
 Lainnya: ……………………….
No. Telp : HP :______________________ Rumah : ________________
Alamat Email : _________________________________________________
IP terakhir : IPS : ___________ (Semester ..... ) IPK : ______________
Alasan ingin menjadi BC : _________________________________________________
_________________________________________________
Aktivitas di luar kuliah yang sedang dan akan saya ikuti saat ini:
1 Internal Binus
 Asisten Lab…………………….(sebutkan)  Mentor
 Aktivis UKM ………………….. .(sebutkan)  Team Promosi Marketing
 Aktivis HMJ …………………… (sebutkan)  Volunteer ………………………(sebutkan)
 Lainnya : ………………………………

2 Eksternal Binus
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Dengan ini saya menyatakan berkomitmen untuk :

1) Berpartisipasi aktif dan komunikatif dalam setiap kegiatan yang diselenggarakan oleh Freshmen
Enrichment Program (Pelatihan, General Orientation, Academic Orientation, Campus Life
Orientation, dll).
2) Menaati setiap peraturan yang telah ditetapkan dan disepakati bersama.
3) Hadir dalam pertemuan-pertemuan CLO selama semester ganjil _____/_____ sesuai tanggung
jawab saya sebagai Buddy Coordinator.
4) Mengisi absensi Buddy dan LogBook.

Komitmen ini saya buat dalam keadaan sehat dan tanpa pengaruh atau paksaan dari pihak manapun
dan dapat diberlakukan selama satu semester. Apabila di kemudian hari saya melakukan pelanggaran,
saya bersedia menerima sanksi.

Jakarta, ____________ 20___

Yang membuat pernyataan

( ______________________ )
Nama jelas dan tanda tangan

1 BINUS UNIVERSITY
 RAHASIA

DAFTAR RIWAYAT HIDUP Foto

(3X4)

I. IDENTITAS PRIBADI
Nama Lengkap : _______________________________ ( L / P )
Jurusan : _____________________________ NIM : ___________________
Tempat / Tanggal Lahir : ______________________________________________________
No. Handphone : ______________________________________________________
Alamat Tempat Tinggal : ______________________________________________________
Alamat Orangtua/Wali : ______________________________________________________

II. RIWAYAT PENDIDIKAN & ORGANISASI

PENDIDIKAN LUAR SEKOLAH (KURSUS)
Nama Lembaga Jenis Kursus* Lama Kursus Tahun Kursus

*kursus yang sudah pernah dan sedang diikuti

PENGALAMAN BERORGANISASI (Organisasi di dalam dan luar Kampus dalam 5 tahun terakhir)
Jabatan dan Lama
Nama Organisasi Tahun Menjabat Keterangan
Bergabung

Kegiatan lain yang kamu ikuti (di luar kegiatan kampus) :

Ceritakan cara kamu mengatur waktu sehari-hari :

2 BINUS UNIVERSITY
 RAHASIA
Prestasi yang pernah kamu capai di sekolah/universitas dan di luar sekolah/universitas dalam 5
tahun terakhir:

Nama Kegiatan Prestasi Individual/Kelompok Tahun

 Ceritakan apa yang kamu lakukan untuk mencapai prestasi tersebut :

 Masalah apa saja yang sering kamu hadapi di kampus? ________________________________

_____________________________________________________________________________

 Cara kamu mengatasi masalah tersebut : ___________________________________________

_____________________________________________________________________________

 Masalah apa saja yang sering kamu hadapi dalam pergaulan? ___________________________

_____________________________________________________________________________

 Cara kamu mengatasi tersebut : ___________________________________________________

_____________________________________________________________________________

 Tuliskan kelebihan/sifat-sifat positif dalam diri kamu : [min. 5] ____________________________

_____________________________________________________________________________

 Tuliskan kelemahan/sifat-sifat negatif dalam diri kamu : [min. 5] ________________________

_____________________________________________________________________________

 Peran yang kamu pilih adalah (boleh lebih dari 1) :

Buddy Coordinator Mentor

 Alasan kamu memilih peran/program tersebut adalah _________________________________

3 BINUS UNIVERSITY
 RAHASIA
SUPLEMEN Buddy Coordinator

 Poin FEP dalam SAT: ________ Poin

 Apa yang kamu ketahui mengenai program FEP? Jelaskan!_____________________________

_____________________________________________________________________________

 Menurut kamu apa tugas dan tanggung jawab dari seorang Buddy Coordinator? Jelaskan!

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

 Apa pendapatmu mengenai program FEP? Jelaskan!

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

 Keahlian atau keterampilan apa saja yang perlu dimiliki oleh seorang Buddy Coordinator?

_____________________________________________________________________________

Alasan_______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

 Pelatihan apa saja yang kamu butuhkan sebagai bekal kamu menjadi seorang Buddy

Coordinator? ______________________________________________________________

Alasan :______________________________________________________________________

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya berikan benar adanya, dan saya bersedia
mengikuti kegiatan-kegiatan yang terkait dengan Buddy Coordinator.

__________, _________________ 20___

( )

4 BINUS UNIVERSITY