FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

Program Studi S1 Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan

UNIVERSITAS PESANTREN TINGGI DARUL ‘ULUM JOMBANG

RUANG RAWAT: Dandelion TANGGAL DIRAWAT: 14-04-2020

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial :Tn J (L/P) Tanggal pengkajian : 14- 04-2020
Umur :- RM No. : 1235625379
Informan : Istrinya ; Ny “ A”

II. ALASAN MASUK

Tn.J merasa dimata-matai dan ia mengaku bahwa ia dipilih oleh pemerintah untuk menjalankan
suatu tugas rahasia Negara sebagai pemecah kode sandi. Tn.J mengalami paranoid atau
kecemasan berlebihan karena menganggap dirinya sedang dikejar-kejar agen uni soviet untuk
dibunuh.Tn. J menutup diri di rumahnya dengan tidak memperbolehkan siapapun membuka
jendela dan menyalakan lampu.Alasan beliau di kejar-kejar karena menganggap dirinya terlalu
berbahaya bagi uni soviet karena selalu berhasil memecahkan kode mereka. Kemudian Istri Tn.J
mencurigai bahwa Tn. J mengalami gangguan jiwa sehingga saat membawakan makalah seminar
di Havard Dr. Rosen membawanya ke RSJ dari situ terungkap bahwa Tn. J mengidap
Skizofrenia.

III.FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu? Ya √ Tidak

2. Pengobatan sebelumnya : -

3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniayafisik √

Aniayaseksual

Penolakan √

Kekerasan dalamkeluarga

Tindakan Kriminal

Jelaskan No. 1,2,3 :

No. 1. Tn. J mengalami gangguan jiwa di masa lalunya sejak masa kuliahnya
No. 2. Tn.J tidak mendapatkan pengobatan selama masa kuliahnya
No. 3. Tn J melakukan aniaya fisik terhadap dirinya sendiri seperti pada film Tn. J
membentur-benturkan kepalanya ke tembok/jendela dan sempat terjadi penolakan pada hasil
tulisan/ide yang Tn.J punya namun di tolak oleh Profesornya.

Departemen Keperawatan Jiwa – FIK UNIPDU Halam 1

JOMBANG an :
 Masalah Keperawatan :
1. Resiko cedera 2. harga diri rendah kronis 3. Risiko perilaku
kekerasan

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? Ya Tidak √

Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/keperawatan

Tidak ada anggota Tidak ada gejala Tidak ada riwayat pengobatan /perawatan jiwa
Keluarga yang meng- Gangguan jiwa pada keluarga
alami gangguan jiwa

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah

Departemen Keperawatan Jiwa – FIK UNIPDU Halam 2

JOMBANG an :
 5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan:

1. Tn.J merasa bahwa orang-orang tidak begitu menyukainya, maka ia lebih senang
menyendiri daripada berkumpul dengan teman/ orang” disekitarnya karena sering
diejek.
2. Tn.J berada dalam tekanan tinggi karena tidak dapat segera menyelesaikan dan
menerbitkan naskahnya. Selain itu naskahnya sering ditolak oleh profesornya.

Masalah Keperawatan :
1. Harga diri rendah , 2. Penampilan peran tidak efektif, 3.
Gangguan interaksi sosial

IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : - N : - S: - P: -

2. Ukur : TB : - BB : - Turun Naik

3. Keluhan Fisik : Ya Tidak √

Jelaskan : -

Masalah Keperawatan: -

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram ( Lihat Petunjuk )
Jelaskan : Pasien memiliki seorang istri dan 1 orang anak laki-laki yang tinggal serumah,
tidak ada yang memiliki gangguan jiwa.

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah

2. Konsep Diri:
a. Citra Tubuh : Pasien tidak memiliki masalah apapun dengan tubuhnya

b. Identitas : : Tn.J bekerja sebagai profesor di universitas princeton. Tn.J berperan

sebagai kepala keluarga seklaigus pencari nafkah untuk istri dan anaknya

c. Peran : Saat ini Tn.J tidak bisa bekerja karena dalam masa perawatan , setelah dari
 rumah sakit juga belum bisa bekerja dan sesekali membuang sampah keluar rumah.

d. Ideal Diri : merasa bahwa dirinya memiliki suatu kelebihan dan kekuatan serta menjadi
orang penting. John Nash menganggap dirinya adalah pemecah kode rahasia terbaik dan
mata – mata/agen rahasia.
e. Harga Diri : Pasien rutin minum obat , tetapi setelah itu jarang minum obat karena efek
samping dari obat tersebut membuatnya tidak bergairah.

Masalah Keperawatan : waham kebesaran

 3. Hubungan Sosial:
a. Orang terdekat : istri

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat : tidak menyukai kegiatan social

c. Hambatan dalam hubungan dengan orang lain : merasa orang orang disekitarnya tidak
menyukainya, sehingga tidak sering interaksi dengan orang lain, lebih suka menyendiri .

Masalah Keperawatan : harga diri rendah

4. Spiritual:
a. Nilai dan keyakinan : tidak terkaji

b. Kegiatan ibadah : tidak terkaji

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Tidak Rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian

tidak tidak sesuai seperti biasanya

Jelaskan : penampilan rapi sesuai statusnya sebagai mahasiswa doctor

Masalah Keperawatan :
tidak ada masalah

2. Pembicaraan:

Cepat Keras √ Gagap Inkoheren

Apatis Lembut Membisu Tidak mampu

Memulai pembicaraan

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :
3. Aktifitas Motorik

Lesu Tegang √
Gelisah √ Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan :
memiliki gerakan –gerakan aneh pada tangan , jari dan lengan yang aneh, serta gaya berjalan.
Masalah Keperawatan :
.

4. Alam perasaan

Sedih √ Ketakutan Putus asa √ Khawatir Gembira

Jelaskan : keyakinan bahwa orang atau kelompok tertentu sedang mengancam atau berencana
membahayakan dirinya, dalam film tersebut yaitu agen pemerintah dan mata – mata rusia.
Pasien selalu curiga akan segala hal dan berada dalam ketakutan karena merasa diperhatikan,
diikuti, serta diawasi.

Masalah Keperawatan :
Waham kejar ( delusion of persecution)

5. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan : bisa mengerti dan mendengar apa yang orang lain katakan

Masalah Keperawatan :
tidak ada masalah

6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak Mudah tersinggung

Kooperatif

Kontak mata Defensif √ Curiga

Jelaskan : Tn.J merasa dokter yang membawanya ke Rumah sakit jiwa adalah mata-mata
rusia yang ingin membawanya.

Masalah Keperawatan :
Waham Kejar
7. Persepsi

Halusinasi:

Pendengaran √ Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penciuman

Jelaskan : Pasien selalu merasa gelisah akibat persepsi palsu atau menganggap suatu hal ada
dan nyata padahal kenyataannya hal tersebut hanyalah khayalan. Tn.J mengalami halusinasi
bertemu dengan tiga orang yang secara nyata tidak ada yaitu Charles Herman (teman
sekamarnya), William Parcher (agen pemerintah) dan Marcee (keponakan Charles Herman).
Selain itu juga laboratorium rahasia, dan juga nomer kode yang dipasang pada tangannya.

Masalah Keperawatan :
Halusinasi penglihatan

8. Proses Pikir

Siskumstansial Tangensial Kehilangan asosiasi

Flight of idea Blocking Pengulangan pembicaraan/

Persevarasi

Jelaskan : tidak memiliki gangguan proses pikir

Masalah Keperawatan :
tidak ada masalah

9. Isi Pikir

Obsesi Fobia Hipokondria

Depersonalisasi Ide yang terkait √ Pikiran magic

Jelaskan : 1.isi pikiran yang terwujud dengan keyakinan tentang dirinya yang seorang ilmuan
matematika mampu melakukan misi rahasia penyelamatan pemerintahan yang diluar
kemampuannya .
2. Tn.J meyakini bahwa kekuatan dari luar sedang mencoba mengendalikan pikiran dan
tindakannya. Adegan yang menunjukkan waham ini yaitu ketika disuruh membunuh
isterinya, ketika disuruh menunjukkan bahwa dia jenius, dan ketika diyakinkan bahwa dia
tidak berarti oleh para teman halusinasinya.

Masalah Keperawatan : 1. waham kebesaran.

2.Waham pengaruh

10. Tingkat kesadaran

Bingung Sedasi Stupor

Diorientasi :
 Waktu Tempat Orang
Jelaskan : kesadaran dapat mengetahui waktu dan tempat dimana klien sekarang

Masalah Keperawatan :
tidak ada masalah
 11. Memori

Gangguan daya ingat Gangguan daya ingat

jangka panjang jangka pendek

Gangguan daya ingat saat ini Kofabulasi

Jelaskan : tidak ada gangguan daya ingat

Masalah Keperawatan :
tidak ada masalah

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih Tidak mampu Tidak mampu

Berkonsentrasi berhitung sederhana
Jelaskan : kosentrasi baik dan mampu berhitung

Masalah Keperawatan :
tidak ada masalah

13. Kemampuan penilaian

Gangguan Ringan Gangguan bermakna

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

14. Daya tilik Diri

√ Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal diluar dirinya

Jelaskan : pasien menyangkal bahwa dirinya menderita gangguan jiwa, dengan

memberontak dan meyakinkan istrinya kalau dia adalah mata-mata pemerintah ketika di

RSJ.

Masalah Keperawatan :

Departemen Keperawatan Jiwa – FIK UNIPDU Halam 7

JOMBANG an :
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
√
Bantuan minimal Bantuan total

2. BAB / BAK

√ Bantuan minimal Bantuan total

3. Mandi

√ Bantuan minimal Bantuan total

4. Berpakaian/ berhias

√ Bantuan minimal Bantuan total

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : s/d

Tidur malam lama : s/d

Aktifitas sebelum dan sesudah tidur: s/d

6. Penggunaan obat

√ Bantuan minimal Bantuan Maksimal

Departemen Keperawatan Jiwa – FIK UNIPDU Halam 8

JOMBANG an :
 7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan lanjutan

Sistem pendukung
8. Aktifitas di dalam rumah
Ya Tidak
Mempersiapkan makanan

Menjaga kerapihan rumah

Mencuci pakaian

Pengaturan keuangan

9. Aktifitas diluar

rumah Belanja

Transportasi

Lain – lain
Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

VIII. MEKANISME KOPING

Adatif Maladaptif
Bicara dengan orang lain √ Minum alcohol

Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat dan berlebih

Teknik relokasi √ Bekerja berlebihan

Departemen Keperawatan Jiwa – FIK UNIPDU Halam 9

JOMBANG an :
 Aktifasi Konstruktif Menghindar

Olah Raga Mencederai diri

Lainnya Lainnya

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan: tidak mampu bersosialisasi dengan

baik

Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan: tidak mampu bersosialisasi

dengan baik dengan lingkungan sekitar

Masalah dengan pendidikan, uraikan: selalu ingin menjadi yang terbaik dari semua
yang menjadi saingannya.

Masalah dengan pekerjaan, uraikan: pasien bekerja di puasat penelitian bergengsi di

Lab Wheeler MIT

Masalah dengan perumahan, uraikan: tidak tergambarkan aktivias dengan

lingkungan perumahan.

Masalah dengan ekonomi, uraikan: tidak ada masalah ekonomi.

Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan: tidak ada masalah dengan pelayanan
kesehatan.

Masalah lainnya, uraikan:

Masalah Keperawatan :
isolasi social

X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG:

Penyakit Jiwa Sistem Pendukung

Faktor Presipitasi Sistem Fisik

Koping Obat – obatan

Lainnya:
 Masalah Keperawatan :

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik : Skizofrenia

Terapi Medik : mendapatkan perawatan ECT (Electroshock Therapy) atau terapi

elektrokonvulsif 5 kali seminggu selama 10 minggu & obat psikoterapik.

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1.Halusinasi penglihatan 5. Waham pengaruh

2.Waham kejar 6. Isolasi social
3. Waham kebesaran 7. Risiko cidera
4. Harga diri rendah 8. Risiko perilaku social

XIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

• Waham b/d skizofrenia
• Harga diri rendah kronis b/d kurangnya pengakuan dari orang lain
• Risiko cidera b/d perubahan fungsi kognitif
• Risiko perilaku kekerasan b/d pemikiran waham/delusi
• Isolasi social b/d ketidakadekuatan sumber daya personal

(Arriyanti Nurcahyani)
Mahasiswa,

Departemen Keperawatan Jiwa – FIK UNIPDU Halam 12

JOMBANG an :
Departemen Keperawatan Jiwa – FIK UNIPDU Halam 13
JOMBANG an :
 ANALISA DATA

Nama Klien : TN.J Dx. Medis : Skizofrenia

No. Register : 1235625379 Ruangan : Dandelion

NO KELOMPOK DATA KEMUNGKINAN MASALAH

PENYEBAB
1. Ds : Pasien mengatakan bahwa ia adalah Faktor psikodinamik (isolasi Waham
mata-mata untuk membantu pemerintahan, social)
mempunyai tiga orang yang secara nyata
tidak ada yaitu Charles Herman (teman
sekamarnya), William Parcher (agen
pemerintah) dan Marcee (keponakan Charles
Herman). Selain itu juga laboratorium
rahasia, dan juga nomer kode yang dipasang
pada tangannya.

Do :
 curiga berlebihan
 produktifitas kerja menurun
 menarik diri
 isi pikir tidak sesuai realita

2. Ds : pasien merasa bahwa teman-teman Kurangnya pengakuan dari

tidak begitu menyukainya, sehingga ia lebih orang lain Harga diri rendah kronis
suka menyendiri.

Do :
 Berjalan menunduk
 Postur tubuh menunduk
 Kontak mata kurang
 Mencari pengakuan secara
berlebihan
3.
Ds : pasien merasa diawasi dan selalu
Ketidakadekuatan sumber Isolasi sosial
menutup rumah dan tidak memperbolehkan
daya sosial
istrinya keluar rumah

Do :
 Menarik diri
 Tidak menyukai interaksi

Departemen Keperawatan Jiwa – FIK UNIPDU Halam 14

JOMBANG an :
Departemen Keperawatan Jiwa – FIK UNIPDU Halam 15