FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..........................................................................................................

Tempat/Tanggal Lahir : ..........................................................................................................

Jenis Kelamin : ..........................................................................................................

NIK : ..........................................................................................................

Nomor Telepon : ..........................................................................................................

Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan, dengan ini
menyatakan :

“kesediaan atas data medis (rekam medis) diri saya untuk dipergunakan oleh Dokter/Rumah
Sakit/BPJS Kesehatan sesuai kepentingannya”

............................, ............................2014

Yang Membuat Pernyataan

Diisi oleh Pasien RITP dan dilampirkan pada MR

__________________________
 TANDA BUKTI PELAYANAN IVA

Keterangan Mengenai Penderita

1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin :
4. Nomor Telepon / HP :
5. Diagnosa :
6. Tanggal Kunjungan :

PELAYANAN MEDIS YANG DIBERIKAN

BIAYA
TANDA TANDA BIAYA YANG
NAMA YANG
JENIS PELAYANAN TANGAN TANGAN TARIF (RP) DIAJUKAN
PETUGAS DISETUJUI
PESERTA PETUGAS (RP)
(RP)

I
JENIS
PEMERIKSAAN

- IVA Rp. 25.000,-

JUMLAH

Bahwa Saya Benar Mendapatkan Kepala FKTP

Pelayanan Medis dengan tidak membayar Puskesmas Bungi
Peserta / Penderita

Tanda Tangan : dr. Nyoman Sidiati

Nama : NIP : 19690224 200212 2 005
 HASIL PEMERIKSAN IVA

Yang Bertanda Tangan di bawah ini adalah Petugas Laboratorium Puskesmas Bungi
Menerangkan Bahwa:

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Pekerjaan :

Nomor Telepon :

Alamat :

Benar Telah dilakukan Pemeriksaan IVA Pada :

Tempat : PUSKESMAS BUNGI

Tanggal :

Bidan Pemeriksa :

dan yang bersangkutan dinyatakan …………………………………………………………………………………………………………

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Bungi, ………………………………2015

Peserta/Penderita Bidan Pemeriksa Petugas Laboratorium

Puskesmas Bungi Puskesmas Bungi

_____________________ ___________________ ____________________

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Bungi

dr. Ni Nyoman Sidiati, M.Kes

Nip : 19690224 200212 2 005
 BUKTI PELAYANAN AMBULAN
BAGI PESERTA BJPS KESEHATAN

Faskes Perujuk :

Faskes Tujuan Rujukan :

Nama Peserta :

Nomor Kartu :

Nomor Telpo/HP Peserta :

Hari/Tgl Pelayanan :

Jam Berangkat :

Jam tiba :

Tanda Tangan Faskes Perujuk Faskes Tujuan Rujukan

Peserta/Penerima Pelayanan

(...............................................) (................................................) (...............................................)

Format Formulir Permohonan
DETEKSI CA SERVIX
FORMULIR
PERMOHONAN PELAYANAN DETEKSI CA SERVIX (PAP SMEAR / IVA )

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………….…………………………………………………...
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………….…………………………………………………...
Jenis Kelamin : ……………………………….…………………………………………………...
Status Pernikahan : ……………………………….…………………………………………………...
Nomor Kartu BPJS Kesehatan : ……………………………….…………………………………………………...
NIK / NIP : ……………………………….…………………………………………………...
Pendidikan Terakhir : ……………………………….…………………………………………………...
Instansi : ……………………………….…………………………………………………...
Alamat Rumah : ……………………………….…………………………………………………...
……………………………….…………………………………………………...
Nomor Telepon : ……………………………….…………………………………………………...
E – Mail : ……………………………….…………………………………………………...

Keluarga Yang bias di Hubungi

Nama : ……………………………….…………………………………………………...
Alamat Rumah : ……………………………….…………………………………………………...
……………………………….…………………………………………………...
No. Telp. Rumah/HP : ……………………………….…………………………………………………...
E – Mail : ……………………………….…………………………………………………...

Dengan sadar dan atas keinginan sendiri memohon kepada BPJS Kesehatan untuk menerima
pelayanan deteksi Ca Servix atas diri saya. Sehubungan dengan Permohonan saya tersebut,
dengan ini saya menyatakan bahwa :
1. Terakhir Melakukan Pemeriksaan Deteksi Ca Servix atas jaminan BPJS Kesehatan pada
2. Menyatakan kesediaan atas data kesehatan diri saya untuk dipergunakan oleh dokter,
dan BPJS Kesehatan dalam rangka analisa kesehatan BPJS Kesehatan.

............................, ............................2015

Yang Membuat Pernyataan

_____________________
Peserta BPJS Kesehatan